心电图.docx

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心电图

自20世纪40年代，心电图病理性Q波就一直广泛应用于临床心肌梗死部位的判断，然而其是以尸检和动物实验结果为依据的。

目前，心脏核磁延迟强化显像技术（更直观科学合理）可以清晰而准确地显示患者在体情况下心肌梗死的部位[1]，以此为依据的左室心肌梗死定位及分类应更为精确。

2006年，西班牙学者Antoni Bayes等[2]代表国际动态心电图及无创心电学会（International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography, ISHNE）发表共识，建议在统一的影像学左室分区基础上，按心脏核磁显示的梗死部位将左室心肌梗死命名为7种类型，并总结每种类型梗死出现病理性Q波的对应导联及梗死相关冠脉。

近期，作者又发表数篇文章[3~5],对此专题进行详细论述，其中的一些新观点与临床习用多年的传统分类法有所不同，本文对此加以简介。

1 左室分区

   心肌梗死的定位建立在左室分区的基础之上。

传统的左室分区是通过临床病理（尸检）、动物实验或超声影像制定的。

而目前临床应用的影像学（心脏核磁、CT、心肌核素扫描及超声等）统一左室分区[6]是以在体情况下心脏的真实影像为基础的。

1.1 左室分区的依据

   左室呈圆锥形，其纵轴方向（从二尖瓣至心尖部）指向左前下，这种倾斜的方位与人体的额面、横面均形成一定的角度，因而从这两个切面进行左室分区并不准确。

以往的左室分区是从前面（人体额面）观察左室，而目前核磁影像学取人体的横轴切面显示心脏在胸腔中的位置及毗邻关系，取左室的纵轴和横轴切面显示左室影像（图1），并借助解剖学标志对左室进行分区。

图1 人体心脏核磁影像及切面示意图

A.水平面影像显示心脏在胸腔中的位置及毗邻关系；B.左室的长轴切面影像，A、M、B线沿心脏长轴方向将左室壁分为基底部，中部及心尖部

1.2 影像学的统一左室分区

   以往，不同的影像检查采用不同的左室分区，如心脏超声和核素心肌灌注扫描曾采取20和16分区法[7]等，曾经给临床应用与研究带来不便。

为统一临床影像学检查的左室分区法，2002年AHA建议采用统一的标准左室切面，将左室分为17区，17区法最符合心脏的解剖结构，与临床超声和核素心肌灌注扫描等应用的方法也最为接近[6]。

1.2.1 左室标准切面

   取二尖瓣中心点和心尖部的连线作为左室长轴，水平面长轴显示4腔心，矢状面长轴显示2腔心，二尖瓣至腱索附着起点称为基底部，腱索附着起点和终点之间为中部，腱索附着终点至心尖称心尖部，没有心腔的心尖部称心尖。

上述3部分占左室总体积的比例大致相等，分别为35%，35%和30%。

短轴切面取垂直于矢状面长轴的切面（图2）。

图2 左室标准切面及左室分区示意图

A. 左室短轴切面、矢状面和水平面长轴切面示意图；B.沿左室长轴切面将左室分为基底部、中部、心尖部及心尖4部分，短轴切面分前壁、间隔壁及下壁、侧壁两大部分，4个壁，再加上心尖，共17区

1.2.2 左室分区的“牛眼图”与冠脉分布

   左室的短轴面分两大部分（4个壁），前壁、间隔壁（anteroseptal zone）和下壁、侧壁（inferolateral zone）；长轴面分基底部（basal）、中部（mid-cavity）、心尖部（apical）及心尖（apex）4部分，共17区，如果从心尖部到基底部将短轴切面由中心向外周排列起来则构成一个靶心图，其状似牛眼（Bull’s eye），又称“牛眼图”（图3）；左室前壁对应于1、7、13区；间隔壁2、3、8、9、14区；下壁4、10、15区；侧壁5、6、11、12、16区，心尖部对应于17区，建议不再应用“后壁”，而称其为“下壁基底部”。

此分区法与冠状动脉分布紧密结合，前降支主要为前壁及间隔壁供血；回旋支主要为侧壁、下壁供血，右冠脉主要为下壁、间隔壁供血（图4）。

图3 影像学左室分区“牛眼图”

1.基底部前壁（basal anterior）    7.中部前壁（mid anterior）    13.心尖部前壁（apical anterior）

2.基底部近前壁间隔壁（basal anteroseptal）    8.中部近前壁间隔壁（mid anteroseptal）    14.心尖部间隔壁（apical septal）

3.基底部近下壁间隔壁（basal inferoseptal）    9.中部近下壁间隔壁（mid inferoseptal）    15.心尖部下壁（apical inferior）

4.基底部侧壁（basal lateral）    10.中部下壁（mid lateral）    16.心尖部侧壁（apical lateral）

5.基底部近下壁侧壁（basal inferolateral）    11.中部近下壁侧壁（mid inferolateral）    17.心尖（apex）

6.基底部近前壁侧壁（basal anterolateral）    12.中部近间隔壁侧壁（mid anterolateral）    

图4 左室分区与冠脉分布示意图

A.灰色区域可以由前降支、右冠脉或回旋支混合供血；B.前降支供血区；C.右冠脉供血区；D.回旋支供血区；E.沿室间隔将左室分为室间隔和其余左室壁两部分，并显示冠脉在左室分布的示意图。

[19]

2 左室心肌梗死的分类

2.1 左室心肌梗死的传统分类

   1948年，Meyer等最初在《American Heart Journal》连续发表数篇文章[8～10]，以临床病理研究为基础，按心肌梗死的部位对其进行分类。

主要传统分类包括：

间隔壁、心尖部（前壁）、前间壁、广泛前壁、前侧壁、高侧壁、下壁及后壁梗死。

心肌梗死区与心电图导联的对应关系分别为：

间隔壁对应于V1～V2导联，前壁对应于V3～V4导联，前间壁对应于V1～V4导联，侧壁对应于V5～V6导联，高侧壁对应于I、aVL导联，下壁对应于II、III、aVF导联。

1950s，Grant等[11]提出将游离于膈肌之上的下壁单独称为“正后壁”，上述分类法一直沿用至今。

2.2 左室心肌梗死的新分类

   Bayes等将心脏核磁影像显示的心肌梗死部位与冠脉闭塞部位、梗死对应导联（出现Q波）紧密联系起来，将左室心肌梗死分为7种类型（图5）。

2.2.1 间隔壁梗死（Septal MI）

   Q波出现在V1~V2导联；梗死部位为间隔壁以及前壁的小部分；梗死相关冠脉为前降支间隔支或发出对角支后的前降支。

2.2.2 心尖前壁梗死（Apical anterior MI）

   Q波出现在V1~V4导联，甚至累及V5~V6导联；梗死部位主要为间隔壁及前壁心尖部，如果前降支较长，也可累及下壁心尖部，但一般不累及侧壁（I、aVL导联无Q波）；梗死相关冠脉为前降支中段。

2.2.3 前壁中部梗死（Midanterior MI）

   Q波（qs或r）出现在aVL（I）导联，有时还出现在V2~V3导联；梗死部位累及前壁中部及基底部（7、13区），也称局限性前壁梗死（Limited anterior MI）；梗死相关冠脉为前降支第一对角支。

2.2.4 广泛前壁梗死（Extensive anterior MI）

   Q波出现在V1~V6导联及aVL导联，有时出现在I导联；梗死部位累及心尖部、间隔壁和侧壁；梗死相关冠脉为前降支近段。

2.2.5 侧壁梗死（Lateral MI）

   Q波（qr或r）出现在I及aVL导联和/或V5，V6导联出现；V1～V2导联QRS波群呈RS形，梗死部位为侧壁；梗死相关冠脉为非优势的回旋支或钝缘支。

2.2.6 下壁梗死（Inferior MI）

   Q波出现在II、III、aVF导联，梗死部位为下壁，常累及下壁基底部，以及间隔壁接近下壁的部位；梗死相关冠脉为后降支，90%患者由右冠脉供血，或10%患者由回旋支供血。

2.2.7 侧壁下壁梗死（Inferolateral MI）

   Q波出现在II、III、aVF，I、aVL导联及V5~V6导联，伴或不伴V1导联QRS波群呈RS形；梗死部位为侧壁和下壁；梗死相关冠脉为右冠脉或回旋支近段。

图5 左室梗死类型、梗死相关冠脉及心电图对应导联 

3  左室心肌梗死分类的新认识

   ISHNE发表的共识[2]依旧沿用大部分梗死部位与心电图导联的对应关系：

V1～V2导联对应于间隔壁；V3～V4导联对应于前壁；V5～V6导联对应于侧壁；II、III、aVF导联对应于下壁。

共识主要建议对前壁梗死进行重新分类，提出传统的“高侧壁梗死”应为前壁中部梗死（梗死相关冠脉为第一对角支），应将“后壁”梗死改称为下壁基底部梗死等，现对上述几点新认识加以简介。

3.1 间隔壁及前壁梗死的分类

   表1总结了间隔壁、前壁梗死的分类。

间隔壁梗死的Q波出现在V1～V2导联。

前壁梗死又分为3类：

①心尖前壁梗死：

梗死部位主要累及心尖部，可扩展至前壁、间隔壁，如果前降支较长，还可累及下壁，一般不累及侧壁；②前壁中部梗死：

梗死部位累及前壁中部基底部（7、13区）；③广泛前壁梗死：

梗死部位累及间隔壁、前壁中部、心尖部及侧壁。

表1  间隔壁、前壁梗死的分类

Q波出现导联    梗死部位    梗死相关冠脉

V1～V2    间隔壁    间隔支；对角支发出后的前降支

V1～V4    心尖前壁    前降支中段（对角支发出后）

aVL（I）或伴V2，V3    前壁中部    前降支第一对角支

I，aVL，V1～V6，    广泛前壁    前降支近段

   目前的观点与以往相同，认为V1～V2导联呈QS波为间隔壁梗死的表现，而当QS波扩展至V3～V4导联时，以往认为是“间隔壁+前壁”梗死的表现，但目前通过核磁影像显示，V1～V4导联呈QS波时的心肌梗死部位为 “间隔壁心尖部+前壁心尖部”，如果前降支较长，还可能扩展至下壁心尖部，梗死还可向间隔壁和前壁中部扩展，因其主要累及心尖部，梗死相关冠脉为前降支中部（图4B），因而简称其为（Apical anterior MI）心尖前壁梗死更为合适（图5）。

3.2 不存在“高侧壁”

   以往观点认为，aVL（I）导联呈QS波是高侧壁梗死的表现，而目前的左室分区中并没有“高侧壁”，核磁影像显示前壁中部梗死（7、13区）时，aVL（I）导联呈QS型或等位性Q波（qs或r），有时V2、V3导联也可出现Q波，但V5、V6导联无Q波；从图5中可以看出，前壁中部接近侧壁，但其主要对应于aVL及V2～V3导联，由前降支第一对角支供血，而侧壁梗死对应于V5～V6导联，由回旋支供血。

以往的分类法不甚精确，未能将前壁中部与侧壁梗死相鉴别。

由于二者供血冠脉不同，对心电图判断梗死相关冠脉有重要意义。

3.3 关于左室“后壁”

3.3.1 后壁”名称的由来及目前认识

   1940s至1950s间，由于与部分前壁呈对应关系，位于膈肌上方的左室壁最初被称为“后壁”。

1950s～1960s，Grant[11]，Massie[12]将紧邻膈肌上方的左室壁改称为下壁，而将游离的、凹面向上的部分单独称为后壁，并将该部梗死称为“真正后壁梗死”（true posterior wall）。

而目前认为，左室“后壁”是位于膈肌上方左室下壁的延续，很难从解剖学上单独分出后壁，而且该部位也并非面对人体脊柱的“后壁”，其对应于下壁基底部（4区）。

因而建议不再沿用“后壁梗死”或“正后壁梗死”的名称。

1999年，欧洲心脏病学会和北美起搏与电生理学会（ESC/ NASPE）就曾建议取消“后壁”这一名称[13]，而最新的心肌梗死统一定义（ESC/ ACCF/AHA/WHF 2007）[14]也将左室“后壁梗死”改称为“左室下壁基底部梗死”，归属于下壁梗死的一部分。

3.3.2 对V1和/或V2导联RS波的新认识

   1964年，Perloff等[15]提出“正后壁梗死”向量应指向V1～V2导联（图6），心电图特征性表现为：

①V1导联出现R波时限＞40ms；②V1，V2导联R/S≥1，此标准一直沿用至今。

而目前心脏核磁影像证实，指向V1导联的实际为侧壁梗死向量，而并非下壁基底部梗死向量，后者应指向V3导联（图7）。

上述结果已经被一些研究所证实 [1, 16]。

而且有研究[17]表明，下壁基底部开始除极的时间在QRS起始40ms之后，在任何导联均不能形成初始Q波（或R波）。

因而，以往认为正后壁梗死时出现的“V1和/或V2导联RS波”应为侧壁梗死的心电图表现（图8）。

图6 下壁基底部（“后壁”）梗死向量

   从足向头观。

A.以往观点认为该向量（黑箭头）从后向前，指向V1（和/或V2）导联；B.心脏核磁影像显示下壁基底部梗死向量应指向V3导联，而侧壁梗死向量（灰箭头）应指向V1导联 

图7 后壁梗死向量示意图

   1964年，Perloff[15]提出的后壁梗死向量示意图及对应的V1导联心电图，前壁梗死在V1导联形成负向波，后壁梗死在V1导联形成正向R波

图8 左室侧壁梗死的核磁影像及对应导联心电图

   A.白色箭头指示为侧壁梗死；B.侧壁对应于V1导联，QRS波群呈RS型，V2、V3导联出现大R波

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