居民健康档案.docx

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居民健康档案

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

附表1

个人基本信息表

姓名：

编号□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人

电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

附表2

健康体检表

姓名：

编号□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数

臀围

cm

腰臀围比值

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□

职业暴露

情况

1无2有（具体职业从业时间年）

毒物种类化学品防护措施1无2有

毒物防护措施1无2有

射线防护措施1无2有

□

□

□

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

□

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

□

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

□

□

□

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常　2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□

妇科

外阴*

1未见异常2异常□

阴道*

1未见异常2异常□

宫颈*

1未见异常2异常□

宫体*

1未见异常2异常□

附件*

1未见异常2异常□

其他*

辅

助

检

查

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

眼底*

1正常2异常

□

心电图*

1正常2异常

□

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

1正常2异常

□

宫颈涂片*

1正常2异常

□

其他*

中医体质辨识

*

平和质

1是2基本是□

气虚质

1是2倾向是□

阳虚质

1是2倾向是□

阴虚质

1是2倾向是□

痰湿质

1是2倾向是□

湿热质

1是2倾向是□

血瘀质

1是2倾向是□

气郁质

1是2倾向是□

特秉质

1是2倾向是□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

□

其他系统疾病

1未发现2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

2

3

4

5

6

非免

疫规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1定期随访

2纳入慢性病患者健康管理

3建议复查

4建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5控制油盐摄入

（盐6克/天油25-30克/天）

6减体重（目标）

7建议疫苗接种

7其他

附表3-1：

老年人健康体检年检表

姓名：

编号□□-□□□□□

年检日期

责任医生

内容

检查项目

症

状

1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉搏

次/分

呼吸

次/分

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

Kg

腰围

cm

BMI

Kg/m2

老年人

认知功能*

1粗筛阴性2粗筛阳性□/□

3简易智力状态检查量表，总分

老年人

情感状态*

1粗筛阴性2粗筛阳性□/□

3老年人抑郁评分检查，总分

生活质量*

SF36评分

脏

器

功

能

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见　　□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作　□

查

体

皮肤、巩膜

1正常2黄染3苍白　　　　　□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他　　□

肺

桶状胸：

1否2是　　□

呼吸音：

1正常2异常　　□

罗音：

1正常　　2干罗音3湿罗音　4其他　　□

心脏

心率次/分心律：

1齐2不齐3绝对不齐　　□

杂音：

1无2有　□

腹部

压痛：

1无2有　□

包块：

1无2有　□

肝大：

1无2有　□

脾大：

1无2有　□

移动性浊音：

1无2有　□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□

肛门指诊*

1正常　2触痛　3包块　4其他　　　　　　□

前列腺：

1正常　2异常　　　　　□

其他

健康辅助检查

血常规*

Hbg/LWBC/LPLT/L其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

大便潜血*

1阴性2阳性（见大肠癌筛查）　　　　□

肝功能*

ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，

TBILumol/L，DBILumol/L

肾功能*

Scrumol/L,BUNmmol/L

血脂*

mmol/l

CHO,TG,LDL-C，HDL-C

随机血糖

__________________________mmol/Lmg/dl

空腹血糖*

mmol/L

HBsAg*

1阴性2阳性□

眼底*

1正常2异常□

心电图*

1正常2异常□

胸片*

1正常2异常□

其他*

特殊人群检查*

糖尿病

足背动脉搏动

1有2无□

糖化血红蛋白

_____________％

高血压

血生化

K+__________________________Na+__________________________

C

O

P

D

症

状

咳嗽

0分：

无咳嗽　　　　　　　　　　　□

1分：

轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）

2分：

中度（介于轻度与重度之间）

3分：

重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）

咯痰

0分：

无痰　　　　　　　　　　　　　　□　

1分：

少（昼夜咯痰量＜10ml）　　　　　　　　　　

2分：

中（昼夜咯痰量10～50ml）　　　　　　　

3分：

多（昼夜咯痰量＞50ml）　　　　　　　　　

呼吸困难

0分：

剧烈运动（如跑步）时感气短□

1分：

快步走或上楼时感气短

2分：

平地正常速度行走100米感气短

3分：

日常活动（如穿衣、起床）感气短

4分：

静息状态下感气短

查

体

口唇紫绀

1无2有□

颈静脉

1正常2怒张□

哮鸣音

0分：

无哮鸣音□

1分：

少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

2分：

中（双肺可闻散在哮鸣音）

3分：

多（双肺满布哮鸣音）

其

他

6分钟步行距离

米（稳定期患者）

血氧饱和度

SaO2％

肺功能

FEV1/FVC％，FEV1％

COPD患者生活质量

SGRQ评分

生活

行为

习惯

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼

时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖　□/□/□

吸烟史

是否吸烟

1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟□

吸烟量

平均每天吸烟支

开始吸烟

时间*

岁

戒烟

时间*

岁

饮酒史

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天□

饮酒量

平均每次饮酒两

是否戒酒*

1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁□

开始饮酒

时间*

岁

开始饮酒

时间*

岁

主要饮酒品种

1白酒2啤酒3红酒4黄酒　□/□

现存健康问题

脑血管疾病

1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血　　　　□/□/□/□/□

4短暂性脑缺血发作5其他

肾脏疾病

1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎　　　　□/□/□/□/□

4慢性肾炎5其他

心脏疾病

1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建　　　　□/□/□/□/□

4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他

血管疾病

1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他　　□/□/□

眼部疾病

1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他　　□/□/□

神经系统

1无2有　　　　□

其他疾病

123

住院治疗情况

住院史

入/出院时间

原因**

医疗机构名称

病案号

/

/

家庭

病床史

建/撤床时间

原因**

医疗机构名称

病案号

/

/

用药

情况

服药依从性：

1规律服药　2间断服药　3不服药□　

药物1

用法每次mg（片）　每天次

药物2

用法每次mg（片）　每天次

药物3

用法每次mg（片）　每天次

药物4

用法每次mg（片）　每天次

药物5：

胰岛素

用法

吸氧*

平均每日小时

非免

疫规划预防接种史

流感疫苗

1未接种2一次3二次　□

肺炎球菌疫苗

1从未接种2近五年内接种3五年前接种　□

其它疫苗名称1

其它疫苗名称2

健康评价

1年检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健康教育处方

定期随访：

□

1无需2每两年3每年4每3个月

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种

8其他

注：

*有条件的地区，可选择开展的项目

**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明

附表3-2：

老年人健康管理随访表

姓名：

编号□□-□□□□□

时间

项目

年月日

年月日

年月日

年月日

症状

无不适

新出现症状

原症状持续

需转诊

心理状态与指导

好

可疑抑郁

心理指导

需转诊

危险因素与指导

生

活

方

式

指

导

体重

Kg

Kg

Kg

Kg

吸烟

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

/支/天

戒烟

年月

年月

年月

年月

饮酒

/两/天

/两/天

/两/天

/两/天

戒酒

年月

年月

年月

年月

运动

次/周分次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

饮食

1合理2基本合理

3不合理□

1合理2基本合理

3不合理□

1合理2基本合理

3不合理□

1合理2基本合理

3不合理□

心理调整

／

／

／

／

遵医行为

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

疾病预防知识教育

疫苗接种

冠心病预防

骨质疏松预防

下次随访事项

下次随访目标

下次随访日期

随访医生签名

附表4-1：

高血压患者健康体检年检表

姓名：

编号□□-□□□□□

年检日期

责任医生

内容

检查项目

症

状

1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉搏

次/分

呼吸

次/分

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

Kg

腰围

cm

BMI

Kg/m2

老年人

认知功能*

1粗筛阴性2粗筛阳性□/□

3简易智力状态检查量表，总分

老年人

情感状态*

1粗筛阴性2粗筛阳性□/□

3老年人抑郁评分检查，总分

生活质量*

SF36评分

脏

器

功

能

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见　　□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作　□

查

体

皮肤、巩膜

1正常2黄染3苍白　　　　　□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他　　□

肺

桶状胸：

1否2是　　□

呼吸音：

1正常2异常　　□

罗音：

1正常　　2干罗音3湿罗音　4其他　　□

心脏

心率次/分心律：

1齐2不齐3绝对不齐　　□

杂音：

1无2有　□

腹部

压痛：

1无2有　□

包块：

1无2有　□

肝大：

1无2有　□

脾大：

1无2有　□

移动性浊音：

1无2有　□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□

肛门指诊*

1正常　2触痛　3包块　4其他　　　　　　□

前列腺：

1正常　2异常　　　　　□

其他

健康辅助检查

血常规*

Hbg/LWBC/LPLT/L其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

大便潜血*

1阴性2阳性（见大肠癌筛