如何写病史.docx
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如何写病史
中山大讲堂—怎样写好病史
各位大家好!
怎么写病史是大学本科三年级的课程,今天在座的各位教授,我们借这个机会复习复习。
说实在话,我也已经正规的大病史已经多年不写了,再加上现在我知道卫生局也有不断的通知要怎么做,怎么做,甚至告诉我们怎么写怎么写,太老掉牙的东西也仅供大家思考。
要写病史,病史有什么用了,出院以后往那一放,没用了,病史有什么作用?
有这么几个作用,第一是诊断治疗的工具,我们诊断治疗都要看病史的,这个病人第二次住院我们节要想办法把第一次住院的病史寄来,你不知道第一次怎么诊断的,做了些什么治疗,你下面的事怎么做啊?
原来在瑞晶医院住过院,在华堂医院住过院,我们要看看出院小结,做了什么手术,怎么出院,当时情况怎么样?
所以这个病史是诊断治疗的工具,有人说中医好象老法的中医好象不写病史的,看完病人开个处方了,我说不是,我看过老方的中医先生开的那个处方处方前面有一段话,这一段话就是描述这个病人是个什么情况,李老太太偶感风寒,咳嗽、流涕,外较脾胃不好,胃大难治,他就是写他这个病理了,中医讲叫做理法方用,先要讲他的病理,然后看用什么办法来治疗他,要调护脾胃,要平他的肝阳,然后是方,是用青龙汤还是用薄荷汤,还是十君子汤,那么多药。
他在处方前面都要写上那么几段话,出诊的时候要病人把那个看病的处方带来再看一下,这个就是病史了,其实这个就是病史,不过他的病史是写在处方上的,现在我们中医科的病史是明白写的,我们现在的处方上面就不写这个了,写在病史里面,所以病史是诊断治疗的工具,病史也是病人的健康的档案,这个大家都容易理解。
还是医疗的法律文件,现在一搞纠纷,第一件事统传病史,为什么呢?
就是法律的文件吗,他怕你篡改,有许多医疗官司打起来医院败诉,结果就是查下来,我们在治疗上没什么说的,那么就是因为病史写的不好,所以病史是法律的文件,病史也是医学科研的资料,当然我们现在做了很多分子生物学的研究,好象跟病史关系不大了,但是也就是做分子生物学研究,那么你这个研究要是做得课题恐怕总以结合临床为好,到最后专家评议起来,他还做了临床,这个临床治疗就要有病史了,更不用说了,你如果是做临床风信的话,其实,大规模的好的临床病例风信,也是很好的医学科研的东西,那就要看病史了,这一点我觉得病史对于医生来说是医生工作能力的训练,尤其对于年轻医生来说是非常重要的一块,他怎么写就是他怎么想,手上这只笔是靠脑袋指挥的,脑袋里有多少学问,脑子清楚不清楚拎的清吧,这些都可以在他的病史里面表现出来,所以病史有什么用啊?
他是诊断治疗的工具,是病人健康的档案,是医疗的法律文件,医学科研的资料,也是医生工作能力的训练。
那么我们按照病史的常例这么说下来,住院的病史一般项目应该齐全,现在我们医学中对这块都很重视,大概是一个什么年龄,籍贯什么的都搞不大清楚,山西还是陕西也说不清楚,山西、陕西都分不清楚,河南、河北也没弄清楚,有的就写个地名,也不知道是哪个省的,这个可能是跟我们出发点有关系,当然这个不是很重要,但是既然写了,你写了闹个笑话,这个山西省延安市写在病例上,那么后人看到之后,我们的老前辈写了一个山西省延安市,这个就是一个笑话了,所以一般项目应该齐全,同时应该认真地写,主诉应该写个总揽全局之作用,大家知主诉大概就两句话,不能写的太多,但是你一看主诉大致知道这是个什么病人,我一般去查房,看他的病史,病史怎么查,我怎么看,我把他一翻,一看主诉就知道了,大概是个什么病。
这个是有法可依的,大概是个什么病要主诉写的好。
这个主诉就是病人的诉说了,病人在看病的时候会给你讲很多很多的东西,那么你一来你写的是你要总结的,他的关键是什么。
那么属于主诉是总揽全句的作用,所以要写好,主诉也可以说是画龙点睛的,这个是病史的一个关键。
现病史,有人说是现代史,我就说应该是现病史,不是现代史,现代史是中国现代史还是外国现代史,应该是现病史,现病史是顺序法而不是倒叙法,应该是从远说到近,这个里面大家知道,应该是几年之前怎么样怎么样,一个月之前怎么样怎么样,几天之前怎么样怎么样,而不是说1980年起上腹痛,到1995年疼痛加重,到2005年经常胃口不好,不是这样写法,应该是倒叙过来,写是从远到近,顺序法,但是写这个时间不是写什么年月日,而是距离现在有多少年,几个月,几天之前怎么样怎么样,应该是这样子。
发病的经过主要的表现应该描述,曾经在外面医院作过的诊断或作过的治疗,以及治疗的效果需要描述,有人觉得在外面不知道正确不正确,这个不管,这个不好,应该把他过去在什么医院做过什么样的治疗,效果怎么样要写出来,重要的阴性表现也要写出来,因为你接下来你要讨论的,成为里的诊断,尤其阴性的东西可以帮助我们诊断,因为他没有这个表现,所以他不可能是这个病,所以阴性的东西也是需要写的。
既往史,这个既往史要说这个人的既往史那是很长,也是应该是既往的病史,既往的病史,这个人如果七八十岁了,他应该生过很多的病,当然很主要的是跟这次他住院的,比如说他是因为冠心病住院,那么他以前的心绞痛的病史,以前高血压的病史可能都要加以描写了,所以要写跟本次疾病可能相关的,一些大致无关的,虽然是无关的看起来也是很重要的,当然也很重要的,虽然这次是来看心脏病的,但是他有胃穿孔的病史,做过手术,恐怕这些都是要写的。
系统回顾,这个系统回顾,我看这个问题是最多,我看这个练习医生写的系统回顾,主要是报流水帐,有的时候眼睛闭起来都不写,说这个没有气喘,没有咳嗽,没有乙肝历史,我说这个人40多岁了,怎么没有咳嗽的历史呢,他肯定咳嗽过,上次感冒不就咳嗽了吗,他是没有慢性咳嗽史。
这个系统回顾是帮我们理理,怕我们有丢掉的东西。
丢掉什么重要的东西,所以我觉得这个事情可以酌情简略,不是报流水帐,你们看每份病史上都是写没有什么,没有什么,没有什么,很少写有什么,因为有什么,他已经放到过去时里面写了,他有咳血的历史,已经写在过去时里面了,就不会在系统回顾的时候写了,系统回顾基本上都是写阴性的东西,我觉得作为程序还是需要的,所以不防略微简略,所以我想事情有简略。
写这个东西不动脑筋,说这个老人没有咳嗽史,这个绝对是不对的。
没有鼻塞史,怎么会没有鼻子塞呢,上次感冒不就鼻子塞吗,没有耳聋还可以啊,没有鼻子塞我就不相信了。
个人史,个人史也是主要跟本人涉及病友关系的生活行为的描述,个人史,过去说他到过什么地方,是不是到过病的区域,或者是什么,因为过去传染病比较多,最近禽流感了,你刚刚从安徽回来,最近又发烧了,又咳嗽了,那么这个要当心一点,这个是个人史里面要描述的,现在一般的我们看的资料,冠心病的资料、糖尿病的资料、癌症了,这个东西跟他的履历可能不是很大,但是跟他的生活行为,跟他的生活方式倒是有关系的,所以应该描写跟本病有关的生活方式,生活行为的描述,我觉得这个也是与时俱进的,现在我们传染病相对的少了,倒是大量的慢性病传染,疾病啦这些与生活行为确是相关的。
一听到一个肺癌,这个吸烟的历史恐怕是一定要写的,有没有吸烟的历史啊,你这段肝癌,那么他是不是有过肝炎的历史,这恐怕是一定要写的。
这是个人史。
还有家族史,有人说家族史,家族,什么是家属呢?
他老婆是家属,写老婆的历史做什么呢?
就是写家属史,家属的什么历史呢,他报告上是胃溃疡,这个胃溃疡跟他有什么关系,关系不是很大的,应该是写遗传性疾病跟传染病,这个才跟他的家属有关系,这个家属史应该有区别的,应该是这么考虑的。
体格检查,体格检查一般情况应该确切描写,因为大多数病人慢性非传染病疾病,大多数病人,除非心力衰竭的病人或者是哮喘发作的病人,进院有一些特殊的征象,有的很多病人,今天看上去蛮好的,我们可能要准确一点描写,有的写一般情况正好,万一下回有什么事情,进来的时候蛮好的,怎么医生下来还说一般情况甚好。
仔细看看是不是一般情况甚好呢?
对吧,走路的步履就不是很焦健啊,他是有人扶进来的,还有人写的发育良好,老头都60岁了,还说什么发育好不好的事情呢?
发育好不好是小孩子的事情,儿科病的事情要写的,肾脏发育究竟好不好,我们医生在病史里面说肾脏发育良好,这我觉得也不大准确,说明你用词不准确,也说明你没有认的清,老人的病和小孩的病是不同的,一般情况应该确切的描写,稍微多留神一点,他的脾胃怎么样,步态怎么样,气色怎么样,是不是有自由的行动,思维是不是清晰,这个应该注意的,因为今后遇到法律纠纷的时候会涉及到这些事情。
然后是皮肤黏膜、头面五官、颈部胸腹、四肢关节、神经系统顺序描述,一一说下来,这个我就不多说了,你都知道,腹部和胸部是我们检查的重点,当然我主要是讲胃口病的时候,那么妇产科这个胸部就不是很重点的事情了。
那么总体上来说,胃口的病史,新病人入院反正是从头到脚都业绩检查的,就算是骨善佝(音译)病史也应该关注胸腹部的情况。
胸腹部的视触叩听要按照这个程序写。
写看怎么样,看到胸腹部的呼吸运动,有没有隆起,是(12:
51)都要描述。
然后是触叩听,因为现在我们腹部检查很多了,一做超声波,一看片子好了,去腹部去叩诊,看看哪里有色变,然后听哪里有呼吸降低。
我觉得恐怕还是需要,因为作为一个基础训练,这个恐怕还是需要的,否则我们要写病史干什么呢?
写病史就有一个医生的训练功能在里面,所以是否叩听还是应该认真进行的。
所以有的我在北京开会,就会遇到主任说这个事情,是学会的人说,现在医生身上都不戴镜筒了,都不用听诊器了,反正做超声波,把所有的都解决了,我觉得这个不对大家也都说不对,不是年岁大的医生老一套,这个还是基础的训练,对于病人来说这个也是很重要的,你查房的时候,拿着听诊器给病人听一听,让病人觉得这个医生很认真,来检查我的。
这个也是必要的。
这里有必要强调的心脏听诊的要素,有四个要素,就是心率、心略(音译)、心音,杂音,心率太慢要数一数的,有人打电(音译)看不仔细也不是很快,就是心率没分清七上八下的,打电(音译)不会出什么大差错,这个是不准确,你拿手表看一下,你数个半分钟,一分钟这个还是需要的,然后看看心率是不是整齐,然后再听听各个瓣膜区心音是不是遥远,然后再听听有没有杂音,这个四个要素就是心率、心略(音译)、心音或者杂音,那么腹部要摸到肿块有六个要点需要描述,这个肿块在哪里,这个肿块有多大,这个肿块形状如何,这个肿块表面是否光滑,这个肿块有没有压痛,这个肿块是否可以推移,六个要素,少一个不行。
所以原来病史上写,腹部有肿块拳头大小,没了。
这个拳头大小,那么这个表面是不是光滑,质地是不是坚硬啊,他是不是可以推移啊,缺这些项目的话那就不准确了。
所以胸腹部的视触叩听都是非常重要的,特别提到描写心脏听诊,也是四个要素,描写腹部的肿块应该有六个要点,缺一不可。
肛门外生殖器尽尽量检查,当然可能男医生查妇女,又是这个不太重要的,比如说她是一个冠心病,那么你一定要查她外生殖器,也不能强调是必需要的,如果是一般的男病人,他诊断不是很清楚,那么我觉得肛门外生殖器还是需要查的。
我这里举两个例子,这是我自己经手的病例,有一个病人因为发烧,低热待查,住院,住院以后,什么都查过了,查不出原因出来,那个时候我们收了很多低热待查的病人,来检查,查不出毛病,查到最后查不出什么道理来,做了好多检查,最后他有一天告诉我说,肛门口流出很多水出来,他说,看体温退下来了,原来是肛膀脓肿,肛膀脓肿自行破裂,那么这个体温也自行退下来了。
我们70年代初期,那个时候没有多少像现在的CT检查这些办法,这个病人(16:
36)阳性,来检查,当时只有受超声波或同位素扫描,查到最后,想起来要做(16:
46)造影了,做(16:
47)造影要准备备皮了,发现睾丸肿了一大块出来,一看就是睾丸的肿瘤,大家知道睾丸肿瘤可以使得(16:
57)升高的,然后把他开掉,(17:
00)也降到正常了。
再查查病史,肛门外生殖器是未查,肛门外生殖器根本就没查到。
所以我这里说到肛门外生殖器应该尽可能查,当然这个又是明确的心脏病,那么你去查这个人可能关系不是很大,另有一说。
总体上来说,还是应该查的,应该尽可能查的,为什么病史上有规定,要查肛门外生殖器呢,确实是有时候会有这些问题存在。
那么专科检查应该详细,你这个骨科的医生,骨骼的情况怎么样,畸形怎么样,痛在哪里,表面皮肤是不是开放性(音译)的等等,这个当然都应该有常识的描述,这个我觉得我们的病史写的大概都不会疏忽。
那么辅助诊断,辅助诊断因为很多的病人入院以后要接受检查的,但是入院以前往往都已经做过许多检查,往往在外地的检查,或者在本月门诊已经做得检查。
那么这个有关的检查结果要选择,相关的检查结果要把他抄录下来,选择跟你这次疾病相关的,有的片子来了很多,病史也很多,化验结果也很多,那你怎么得了,你要选择,这个疾病今天准备诊断,他可能是个什么病,关键在哪里,这个有关的检查要把他选择出来,要找重要的,重要的可能要找,之后你恐怕要加以消化。
我看到有人把那个放射科医生的建议也写到这个里面了,这个超声波医生写的,肝剧有一个(18:
42)发生病变,请临床考虑。
这位医生写病史的时候,也把他完全抄了下来,说超声波检查请结合临床考虑,我说叫谁啊,叫你结合临床考虑的,你现在把他写在病史里干嘛?
你这个病史里只能写超声波检查发现有一个(18:
57)病变,这个请结合临床考虑是叫你考虑的,你脑子不动,你不考虑,把它写在病史上干什么,你接下来叫谁考虑啊?
这个要注意动脑子的。
小结讨论,小结讨论也是很重要的事情,小结:
病史包括体格检查和辅助诊断的摘要。
这个小结不光是小结病史,我们很多同志写小结就是陈述化的,一、老年男性65岁。
二怎么怎么。
老年男性65岁这跟他的胃溃疡好象没有什么特别的关系,对不对。
如果他的毛病跟他的性别跟他的年龄有非常密切关系的,这个可以作为你小结里面的要点来写,如果他的毛病跟他的性别跟他的年龄没有什么特别的关系,那你就不需要写这个了。
所以有的时候我们的病史写了半天写的都是废话,没有抓住重点。
没抓住重点的原因是没有动脑子,所以这里说小结应该是写病史,包括体格检查和辅助诊断的摘要,什么叫摘要啊?
选择重要的把他摘下来,找重要的。
这叫做摘要。
讨论,摘要讨论什么东西呢?
主要是讨论鉴别诊断,我们一般的病史里面写讨论,讨论怎么治疗,这个是可以的,不过大家都习惯写鉴别诊断的讨论,其实也可以讨论治疗,手术治疗还是应该(20:
34)的,不过(20:
35)在外科的总是准备做手术治疗的,在内科总是做非手术治疗的,上届医生一定了,属于把他收进来的,所以下便医生做住院医生的时候就不大写这个讨论了,其实治疗和讨论也是可以的。
但是鉴别诊断讨论是很重要的,小结讨论,讨论就是主要讨论鉴别诊断的问题,需要清晰的思路,你这个讨论是很重要的,我们看一个年轻的住院医生他的病史写的好不好,看这个小结讨论大致知道这个人他的思路是不是清楚,脑子一塌糊涂乱七八糟的思路,搞不清楚的,他这个鉴别诊断写不好,另外要有深厚的功底,他看书也看不懂。
他知道这个病要考虑跟什么病鉴别,什么病的重点又在哪里,所以还是有一个智巧的论述。
所以这个很重要,他因为是(21:
28)阳性的,再加上他有(21:
30),所以这个肝癌的可能性就绝对很大了,这个说明他知道(21:
36),如果他写了这句话,就知道他对(21:
39)症状肝癌的价值他会很了解的。
所以需要抓住重点,要有智巧,你抓住重点就说明问题了。
所以要言之有据,不要泛泛而谈,我看有很多写的小结讨论,讨论里面都是一些常规翻番的话,不痛不痒的,没有说到什么要点,也没放到点子上,当然也不是文献的堆积,我也看到个别的医生写过,什么怎么说的,什么什么怎么说的,好象写个文献综述一样,这个也用不着,这个要经过你不能食而不化,要食而消化过以后,你自己掌握的东西,那么你根据这个病人把他结合起来来看,哪些是值得需要讨论的,思路要清晰,一看他写的东西,大致看出来,这个人看书多不多,这个人临床思维是否清晰,这个人是不是能抓住要点,我们常说临床医生很重要的这个脑子,思路要清晰,如果思路不清,那么他诊断就不准确了,大致要看他病史的描述,这个是关键,这是诊断这一部分,大概可以看到这些情况。
诊疗的计划,诊疗计划有诊和疗两方面,当然有些病已经很明确了,这个就不存在诊,但是也应该说诊断已经明确直接性阑尾炎,应该立即手术治疗,那也应该这才是一个完整的病例,应该执行,但很多人不大写诊断这方面,就做做手术,其实前面应该明确说明,诊断上面是不是准确,是不是肯定。
大多数病人,特别是外科的病人,大多数诊断已经肯定了,内科病人就不是了,他可能还要进一步的诊断,诊断方面还要做一些,治疗方面再做一些什么,这两方面初步的计划都应该在病史里面体现出来。
然后就是拟诊,拟诊就是拟下诊断了,我们现在的诊断一般来说写的很简要,就是写一个病,或者顶多写两个病,就是这回他看什么病,就是什么病。
这个对一个完整的病史来说不是很准确,不够,应该要写把这个,这个人特别是年岁大的人,他有很多的病,那么这个原则大家知道的,疾病在前,急重病在前,另外还有慢性气管炎了,另外还有蛀牙啦,那是另外一回事情了,当然更重视急病,急病写在前面。
重病在前,如果他没有急病了,看看分分轻重,哪个病更重要,生病了,他这次来诊断治疗的主要的目的是什么,急病在前,重病在前,本次诊疗的主症在前,这次来诊断,这次来治疗就是因为命,怀疑我的命来的,所以这个要写在前面,次要的诊断也应该列出来的,当我们过去,连蛀牙了、嚼血(音译)了都写,我觉得也好象太多了一点,这么些,有人特别是年岁大的人,可能写出来十来个、二十来个诊断,都有这个可能性的,都有蛀牙,各个都有嚼血,还有痔疮。
有时候这个可能也太多,但是一些重要的疾病恐怕也尽可能地写,我们现在很多病史上对于其他的病就不写了,只写一个本科的急病,看来是不可以的。
那么,这个完整的病名,这个写病史啦、最后写诊断啦,这个病名要写完整,那么还有很多人习惯了就写个简称,有的简称大家有点也知道,肝癌不就是原发性肝癌啊,其实写病史,前面写了大概有2000字左右了,后面也不在乎省这几个字了,你就写写原发性肝癌多好。
你这个(25:
55)心脏病,也多不了几个字,几个(25:
59)也就罢了,大概还理解,有人写高心,高心也理解了,高血压心脏病,有人写甲兴,甲兴怎么回事啊,甲状腺肌能亢进性心脏病,还有写贫心,贫血性心脏病,这个好象也就过头一点了。
所以这个应该写完整的病名,你这个一份大病史,你最后诊断他是什么病了,恐怕得写完整的病例。
我不大赞成写风心、冠心、你应该写(26:
28)先写解剖诊断,再写功能诊断。
心脏可的医生大概写的比较好的,(26:
37),功能诊断出来了,当然阑尾炎写不出功能诊断的,这个要根据具体情况来说的。
肿瘤的病人呢,最好能把分析写出来,当然除非需要病理的分析,那是手术以后的事情,要是说临床分析呢,恐怕应该就写了,应该也了并发症应该写的,并发症应该写的。
(27:
07)肺炎,他是(27:
10)肺炎,他是带进来的,不是住院以后的,当然要写在里面。
签名要签全名。
签全名大概问题不大,现在很多医生门诊病史就写个王,这个是有的,住院病史大概问题不大,都知道写个全名。
问题是很多人没有弄清楚,一问签名就像签资料一样,画画画个玩意,叫别人不得模仿,这个签支票,你别那么认真,要写的花哨一点,别人模仿不了就行了。
写病史不是这样的,病史上的签名是清楚的写下姓名,要清楚,别人看得出,别人看得懂,这个是很重要,你要负责,你对这份病史负责。
有人请你签名画一画,在病史上不能够像签字一样签名,你是应该规规矩矩把你的名字整个写下来,因为你要对这份病史负责,没有人模仿你的东西,取得什么好处的,跟你资料上签名是不一样的,这一点应该感受到。
以上所说的是大病史里面我们常常遇到的一些问题,我想有一些问题给大家提醒一下,当然大病史多数是住院医生写的,或者是住院医处,他是今年住院医生,我(28:
35)大概规定,住院医生写个十份二十份也不要怕,所以大多数是第一年的,刚刚住院的那些医生,再一个是(28:
43),我们唯一有点经验的医生就不写那个了,我们写入院录,住院医生写入院录,入院录是住院病史的浓缩,把整个住院病史里面重要的东西把他浓缩进来,写到入院录里面。
写阳性的,阴性的,这个阴性对你诊断有密切关系的要写,没有密切关系的,你可以不要写了。
当然也不要你写(29:
26)这种东西,所以是写阳性的,或对诊断有意义的阴性的这种。
入院录一般写不超过一页。
所以需要简要。
一些主要的诊断,就是肠肝组怀疑这个是急肠癌,(29:
25)你把这个诊断一写就行了。
次要的不是重要的,就不用写了。
关键是,不要抄住院病史。
住院病史是住院医生写的,或者是实习医生写的,作为他的上届医生你还是自己去问一问,自己去查一查,你不要抄下届医生的病史。
因为下界医生万一他没有认真的问,没有认真的查,你照他抄,那么好大出洋相。
我没这么多时间,因为你是一个上届医生,你就应该有这个能力,你知道问哪几句话是关键的,你知道他在病史里面哪几个化验是关键性的问题,那就不像第一年的医生,所以这里还是要自己去问一下病人。
所以新病人入院了,上一届的医生写入院录的医生还是要到住院部去接触一下病人,看一看他的门诊,问到底是如何进来的。
就问他几句关键的重点的话,然后就他的体征重点的地方查一查,你就应该心中有数了,很重要的,你不要去抄住院医生写的东西,万一他出洋相你也跟着出洋相,这个很重要的事情。
首次病程录是非常重要的事情,首次病程录我们有很多的医生,包括上街医生在内不是十分重视,这个病史写好了,进来的时候就是这个样子,不一样的,病史是对整个疾病发生发展的描述,首次病程是进院当天的情况,进院当天的情况,首次病程当然会写,这个大家不会错,但是接生(音译)的入院的病人要写时间,到5:
30进院那就是5:
30,你就要写清楚。
首次病程录写什么呢?
写病人入院的原因,病人为什么入院,因为肠梗阻入院,或者是因为肺炎入院,这个写手术入院的原因,入院当时的情况,他入院中间的情况怎么样,中间的情况高烧,入院当时的处理,处理的结果,入院之后给他输液,注过点滴青霉素或者准备做手术治疗,入院当时你处理的结果,你做进一步处理,因为刚刚进来你已经做了一个处理了,你接下来还要查肝功能,接着可能还要做CT检查,你做得进一步处理都是首次病程录里面所应该包括的,如果有上届医生看过了,王副教授来看过了,王副教授看过这个病人之后还有知道指示的,我们还是给他做个CT吧,或者今天晚上午夜不要停,万一有什么信号。
这些话都应该给以记录,虽然他今天不是来正式查房的,他也没有分析这个病人鉴别诊断是什么,应该注意几点是什么,但是他既然是对这个病人做出指示了,下届医生应该给予记录。
尽管他说的不是很完整,他只是大概看了一下,准备强调,告诉一般注意事项,你把这个话都要写上,明天给他做个CT,凡是危重病人应该记录跟家属交谈的结果,让他住院吧,住院他是一个危重病人,他是重症病人,那么你应该跟他家属谈一下,告诉家属病情非常严重,我们在积极抢救当中,家属表示理解,这个都要写的,不能够疏忽,有人话说的很多,但是没有记录,这等于白说,等于不说,没有法律的依据。
所以既然我们做了这个事,所以这个笔稍微要勤快一点,多记两句。
这个也是主要的。
病程录记什么,很多人就觉得很麻烦,流水帐没什么记头,好没什么东西可以说的。
病程录记什么呢?
其实病程录要写的东西很多的,关键是你是不是去观察这个病人,如果你去观察这个病人了,你去分析了他今天检查的结果了,那么你自然有很多的东西去做,觉得没有东西可以记的,大多数没有认真的观察病人,没有很认真地研究他的情况,病程录写什么呢?
写病人的情况病人的症状和体征有什么变化,体温退了,那么这个你应该记一边,他今天体温已经减退。
他腹痛缓解,更应该记录病人的情况,检查的结果与分析,我们现在有很多的医生热衷于做很多检查,这个检查开出一大堆,这个检查出来的结果没有记录,他没有记录,甚至于化验报告单也不贴在上面,当然有的病人已经出院了,就放在办公室抽屉里面,累积了很多化验报告单,其实病史里面一句话都没有,病史里面只有查询以后才知道他做过什么什么检查,检查出来结果又怎么样呢?
对诊断处理有什么关系呢?
都没有描述,你要说这个病程录没有什么东西可写,我就觉得你应该写的没有写,那么化验检查的结果一分析,你怀疑这个人肝区有肿块,你怀疑他肝癌,(34:
52)做出来
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