检验科制度.docx

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检验科制度

检验科制度

制度与职责

西安长安友谊医院检验科

版本第1版

版次第0次修改

标页码共1页第1页目录题受控状态在控

编号JY/ZDZZ/01、JY/ZDZZ/01质量控制管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）02、JY/ZDZZ/02检验仪器管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4）03、JY/ZDZZ/03试剂管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5）04、JY/ZDZZ/04检验科档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（6）05、JY/ZDZZ/05急诊检验管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（7）06、JY/ZDZZ/06检验样本收留登记制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8）07、JY/ZDZZ/07检验科登记制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（9）08、JY/ZDZZ/08检验科查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）09、JY/ZDZZ/09差错事故医疗纠纷处理登记制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（11）10、JY/ZDZZ/10防范差错事故制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（12）11、JY/ZDZZ/11信息反馈制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（13）12、JY/ZDZZ/12科研教学管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（14）13、JY/ZDZZ/13岗位职责制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（15）14、JY/ZDZZ/14隔离消毒制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（16）15、JY/ZDZZ/15安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（17）16、JY/ZDZZ/16值班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（18）17、JY/ZDZZ/17卫生制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（19）18、JY/ZDZZ/18值班人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（20）19、JY/ZDZZ/19考勤制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（21）20、JY/ZDZZ/20窗口服务要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（22）21、JY/ZDZZ/21实习生管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（23）22、JY/ZDZZ/22科主任职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2423、JY/ZDZZ/23主管技师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（25）24、JY/ZDZZ/24检验师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（26）25、JY/ZDZZ/25检验报告审核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（27）26、JY/ZDZZ/26专业技术人员管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（28）27、JY/ZDZZ/27危急结果报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（29）28、JY/ZDZZ/28与临床联系制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（30）29、JY/ZDZZ/29医疗废弃物管理及交接制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（31）30、JY/ZDZZ/30实验室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（32-33）31、JY/ZDZZ/31仪器使用保养制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（34-35）32、JY/ZDZZ/32医院剧毒化学品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（36）33、JY/ZDZZ/33信息管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（37）34、JY/ZDZZ/34检验科感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（38）

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版次第0次修改标页码共1页第1页质量控制管理制度题受控状态在控

编号JY/ZDZZ/0011.科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量监督员必须做好有关质量管理日常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。

2.质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。

3.由科主任或质量监督员组织质控领导小组每月召开一次“质量控制监督会”，并做好记录。

4.质量监督员负责执行检验过程的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制进行分析和处理。

5.各专业实验室质量管理员监督本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文件和作业指导书关于质量控制程序的要求进行工作。

6.检验人员严格按《样品的核收、登记和保存程序》中有关规定对样本进行核收和处理;核收和处理不合格样本时，应做好记录。

7.检测人员必须严格按照相应的作业指导书进行操作，按报告程序报告结果。

8.室内质量控制

（1）各专业实验室根据各自不同特点制定室内质控程序。

质控程序应包括以下内容:

质控物选

择原则，包括质控物个数及质量;设定靶值和质控方法;质控规则;每天质控过程;失控

报告及处理方法、每月末数据整理、分析等。

（2）当班人员严格按照室内质控程序进行每天质控过程。

（3）在签发检验报告之前，室内质控结果必须满足质控程序规则;否则要填写失控报告，找出

原因并依照纠正措施进行针对性处理，在此之前，本分析批检验结果不能发出。

（4）在签发检验报告之前，要对同类及相关临床意义的检验项目之间进行医学逻辑分析，如有

疑议，与临床联系确认后方可发出报告;否则要复查样本。

（5）相同检验项目在不同仪器或系统上进行检测时，严格按照实验室室内质量控制、校准和内

部比对要求进行。

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版次第0次修改标页码共1页第1页检验仪器管理制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0021、检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。

2、检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的

操作规程，正确地进行操作。

3、每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。

操作中若发现异常或故障，应及时报告

设备科检修，不能擅自乱动、乱修。

使用后须检查仪器并关复原位。

清理好试剂瓶、操作

台，写好使用、维修记录。

4、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。

5、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。

指导老师必须严格带教、

监督，避免意外情况发生。

6、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。

外来参观人员须经

科领导同意后才可接待。

7、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培

训人员，建立仪器档案，登记入帐。

8、带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。

9、科主任要时常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决。

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版次第0次修改标页码共1页第1页试剂管理制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0031、各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。

请购所需试

剂应经科主任及有关部门审批。

2、确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、

报废等工作，做到帐册、实物相符。

即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

3、试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业

执照复印件。

试剂进货时有验收人签字。

发票须经科主任签字后方可报销。

4、各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，

如有发现，应及时处理。

5、所有试剂要有瓶签，按不同要求分类保管:

需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或

普通冰箱内，并经常检查冰箱温度;剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及

双签名;易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内;强酸、强碱试剂要单独妥

善保存。

本室试剂保管具体办法是:

（1）金标法乙肝表面抗原、两对半、HCG、尿十项等室温保存。

生化检验试剂、血型检验等全部2-8度保存。

（2）血液血质控物2-8度保存，临床化学质控物冷冻保存，其复溶后分装的带盖离心管冷冻

保存。

6、确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。

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版次第0次修改标页码共1页第1页检验科档案管理制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0041、档案管理范围:

包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、

检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理

制度等。

2、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样

或遗失，不得向无关人员泄露。

3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。

4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。

销毁前必须经科室领

导审批。

5、档案资料多时，为便于查阅可建立索引。

6、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。

7、上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。

未经允许，不得任意打开。

或用

加密措施保护档案的安全。

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版次第0次修改标页码共1页第1页急诊检验管理制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/005一、急诊检验制度

1、全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检

验。

2、急诊检验单由医生填写。

脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集;血液及分泌物或排泄

物由护士或检验人员采集。

急诊检验单连同标本应及早送检验科。

3、检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。

急诊检验结

果回报时间:

临检?

30分钟，生化?

60分钟。

4、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检

验工作，提高急诊检验质量。

二、急诊检验范围

1、急诊病人。

2、门诊重病人。

3、急诊室观察病人病情突然变化者。

4、住院重症病人或病情突变者。

三、急诊检验的基本项目

1、血液常规检验:

白细胞计数及分类计数、血小板计数、疟原虫等以及临床特需的检验项

目。

2、尿液常规检验:

尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。

3、大便常规检验:

涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。

4、生化检验:

钾、钠、氯、钙、糖、肝功能试验，以及其他临床特需的检验项目。

5、急诊血型鉴定及交叉配血试验。

其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

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版次第0次修改标页码共1页第1页检验样本收留登记制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0061、全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、

丢失，否则，应追究当事人责任。

2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂

选择、采集量、送检及保存方式等。

3、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、

容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。

不合要求者退回重送。

在核对

检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要

求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。

4、向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。

5、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。

6、检测后的各种标本，应保存一定时间。

尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。

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版次第0次修改标页码共1页第1页检验科登记制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0071、各种检验结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供

科研数据。

必须严格执行操作规范，健全登记制度。

2、设立以下登记本:

血常规、大小便、输血、生化等检验结果登记本。

各种贵重仪器每日运

行情况记录本。

化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。

3、科室工作人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。

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版次第0次修改标页码共1页第1页检验科查对制度题受控状态在控

编号JY/ZDZZ/0081、建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2、每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。

遇疑难

问题，应大家共同分析处理。

3、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。

4、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。

5、检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

6、发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。

7、血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本

和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破

损及血液质量。

试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。

复核

者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。

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版次第0次修改标页码共1页第1页差错事故医疗纠纷处理登记制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/009,（全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。

各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处

理。

（由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对

病人未造成严重后果的，称为差错。

差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。

一般差错:

（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响

检验者。

（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错

检验结果并已发出报告者。

（3）计算错误，写错报告难以挽回者。

（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。

（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。

严重差错:

（,）因责任性不强，丢失或损坏重要标本:

如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。

（,）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。

（,）血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。

（无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，

主动向科主任报告，不得隐瞒。

要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。

（要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。

要定期向医院医务科报告差错事故的

登记情况。

属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。

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版次第0次修改标页码共1页第1页防范差错事故制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0101、加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识;

2、标本采集、编号、病人资料输入，严格核准制度;

3、操作步骤规范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实现复检制度4、发出报告前做好审核工作;

5、发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告。

及时寻找差错原因，做好事故

登记，科主任应作出处置意见;

6、一般性差错，如果事后发生应做好纠正工作;

7、血型定错或差错造成医疗事故，按医院有关规定处罚。

8、差错发生后，科室领导应做好当事人的思想教育工作，加强防范意识，防止再度发生。

编制/日期贠媛媛/2012.02.20审核/日期贠媛媛/2012.02.20批准/日期贠媛媛/2012.02.20

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版次第0次修改标页码共1页第1页信息反馈制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0111、检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。

2、科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。

对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。

3、要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。

4、全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登

记，认真改进。

5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。

6、建立并不断完善电脑信息网络。

编制/日期贠媛媛/2012.02.20审核/日期贠媛媛/2012.02.20批准/日期贠媛媛/2012.02.20

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版次第0次修改标页码共1页第1页科研教学管理制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0121、全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。

2、坚持以结合专业在职学习和自学为主。

定期组织业务学习和学术交流。

3、根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。

必

要时，选派专业人员外出进修、学习。

回科后有责任向全科传达、交流。

4、对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。

带教老师要身教

重于言教，以身作则，严格要求。

进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的

水平。

5、科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。

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版次第0次修改标页码共1页第1页岗位责任制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/013

岗位责任制度是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节，各个部门必须明确分工，明确责任。

相互配合。

才能保持协调而又秩序地工作，因此各组室必须建立岗位责任制，做到人人职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的圆满完成。

（1）各室均由有实践经验的技术人员负责。

（2）牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检查和复查制度，以保证标

本监测质量及医疗安全。

（3）交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况、存在问题和注意事

项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。

职工临时因故离开工作岗位，

必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负

责。

（4）新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作、不能顶岗位，在技能掌

握后，并经考核合格方可单独工作。

（5）精密仪器和重要设备，凡是专用的，要建立起专责岗位制，其他人不得任意使用;

凡是一物多人使用，除共同负责外，应指定一人为该物责任负责人，负责指导正确

操作，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章

操作和有害设备安全的行为。

编制/日期贠媛媛/2012.02.20审核/日期贠媛媛/2012.02.20批准/日期贠媛媛/2012.02.20

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版次第0次修改标页码共1页第1页隔离消毒制度题受控状态在控编号JY/ZDZZ/0141、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人

一针一管一片;对病人操作前洗手或手消毒。

4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24

小时。

使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5、各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

6、报告单应消毒后发放。

7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8、保持室内清洁卫生。

每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行各种检验时，

应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染

时，应立即处理，防止扩散，并将