《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识版》摘要.docx

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《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识版》摘要

《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020

版）》摘要

体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床上主要用于心脏功能不全和（或）呼吸功能不全的支持，目前已经成为治疗难以控制的严重心力衰竭和呼吸衰竭的关键技术。

20世纪60年代ECMO于国外开始应用于临床，20世纪末国内临床上成功开展ECMO。

随舂ECMO的发展和演变，现今ECMO的适应证更加广泛，已在心脏外科手术、暴发性心肌炎、心肌梗死、心脏骤停、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及心肺器官移植等多个领域开展,并取得了一定的效果。

1ECMO概述

1.1ECMO工作原理和类型

ECMO工作原理是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后再用离心泵将血液注入体内，承担气体交换和血液循环功能。

按照血液回输的途径不同，通常ECMO有两种

类型：

从静脉系统引出动脉回输为VA-ECMO;从静脉引出又注入静脉为W-ECMO。

前者同时具有循坏和呼吸辅助功能；后者仅具有呼吸辅助功能。

插管方式分经皮穿刺和手术切开两种插管技术。

1.2ECMO在循环领域的应用

VA-ECMO是各种急性双心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者的首选治疗方法，也是心脏骤停患者的抢救性辅助治疗手段。

主要适应证包括:

（1）各种原因（包括急性心肌梗死、心脏外科术后、暴发性心肌炎、心脏介入治疗突发事件、等待心脏移植、长期慢性心力衰竭患者急性失代偿、药物中毒、溺水以及冻伤等）引起的心脏骤停或心原性休克。

（2）急性右心功能衰竭：

急性大面积肺栓塞、心脏移植术后合并右心功能不全、接受左心室辅助装置出现急性右心衰竭、严重呼吸衰竭引发的急性肺原性心脏病。

（3）顽固性室性心律失常。

1.3ECMO在呼吸领域的应用

VV-ECMO是各种原因所致的急性呼吸衰竭患者的首选治疗方法。

主要适应证包括：

ARDS患者、肺移植患者、支气管哮喘、肺栓塞、大气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病等原因引起的严重急性呼吸衰竭。

1.4ECMO的运行及管理

1.4.1凝血功能管理

1.4.2血气管理

1.4.3通气设置

1.4.4流量管理

1.4.5血流动力学管理

1.4.6容量管理

1.4.7其他

1.5撤机

1.5.1撤帧准

VA-ECMO的撤机标准：

（1）心脏功能恢复良好，ECMO流量减至原流量的1/3或低于1.5L/min时，较少的血管活性药物能够维持满意的循环；

（2）心脏功能评估：

超声心动图动态评估左心室收缩性功能：

主动脉速度-时间积分>10,左心室射血分数（LVEF）>30%,右心功能评估良好，心室壁运动协调。

W-ECMO撒机标准：

（1）肺部原发病、肺功能以及影像学等晴况改善；

（2）机械通气：

吸入氧浓度＜50%,潮气量6~8ml/kg情况下，气道峰压＜30cmH2Ox气道平台压v25cmH2O，呼气末正压M10cmH2O,维持氧合满意；（3）血气分析：

二氧化碳清除能力、氧合指数及内坏境稳定。

1.5.2撤机流程

VA-ECMO撤机有快撤机和慢撤机两种方式。

1.6知情同意制度

1.7ECMO应用后监测和随访制度

1.8ECMO团队构建

2ECMO的临床应用

2.1心脏外科术后患者ECMO支持治疗

2.1.1心脏外科术后ECMO支持治疗适应证

2.1.2心脏外科术后ECMO支持治疗的禁忌证

2.1.3心脏外科术后ECMO运行的管理

2.1.4心脏外科术后ECMO的撤机

2.2成人心肺复苏的ECMO治疗

体外心肺复苏是指在病因可逆的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者，快速实施ECMO支持治疗,提供循环及氧合支持的方法。

2.2.1体外心肺复苏的适应证

目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：

（1）年龄18~75周岁；

（2）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏，从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过15min;

（3）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等可逆病因；（4）传统心月市复苏进行20min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；（5）心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。

2.2.2体外心肺复苏的禁忌证

绝对禁忌证：

（1）心脏骤停前意识状态严重受损；

（2）多脏器功能障碍；（3）创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；（4）左心室血栓；（5）严重的主动脉瓣关闭不全。

相对禁忌证：

（1）主动脉夹层伴心包积液；

（2）严重的周围动脉疾病；（3）心脏骤停时间已超过60min。

2.2.3体外心肺复苏的实施

2.2.4ECMO的转运

2.2.5体外心肺复苏的伦理挑战

2.3暴发性心肌炎的ECMO治疗

暴发性心肌炎是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病，其表现形式特殊，突出特点为起病

急骤,病情进展迅速，可突发严重心力衰竭、恶性心律失常、心原性休克

甚至猝死。

2.3.1暴发性心肌炎ECMO治疗的适应证

（1）心脏指数＜2L/（m2min）;LVEFv40%~45%,左心室短轴缩短率＜26%;

（2）动脉血气分析指标：

pH＜7.15、碱剩余v-5mmol/L、乳酸＞4.0mmol/L且进行性加重z尿量vO.5ml/（kgh），毛细血管再充盈时间＞3s,中心静脉氧饱和度＜50%;（3）使用两种或两种以上正性肌力药/血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3h以上，需紧急启动ECMO。

（4）出现或反复出现心室颤动、心搏停止或无脉电活动、短阵室性心动过速、三度房室阻滞等严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理，仍不能维持有效循环者；（5）心脏骤停经传统心肺复苏15min后仍不能维持自主循环者。

2.3.2暴发性心肌炎ECMO治疗的禁忌证

（1）严重脑功能障碍或已明确脑死亡者。

（2）长时间严重代谢性酸中毒，如乳酸＞10mmol/L持续10h以上。

（3）长时间严重多器官功能障碍综合征。

以上对"禁忌证"的规定，除严重脑功能障碍或明确脑死亡者外，其余均非绝对,如多脏器功能不能恢复，病死率极高，且存活者后遗症多，临床医生需时刻警惕多器官功能障碍综合征的发生与发展，及时建立ECM0o

2.3.3暴发性心肌炎ECMO治疗的管理

ECMO治疗管理重点：

（1）早期管理（ECMO第1~2d）治疗重点：

（2）中期管理（ECMO第3~5d）治疗重点：

（3）后期管理（ECMO第6〜9d）治疗重点：

如果心功能尚无恢复迹象，必须重新评估并制定下一步治疗计划：

预防感染及抗生素应用：

联合应用连续肾脏替代疗法：

暴发性心肌炎ECMO治疗的撤机方案：

2.4急性心肌梗死合并心原性休克的ECMO治疗

急性心肌梗死是指急性心肌的缺血性坏死,多在心脏冠状动脉病变基础上发生,此时冠状动脉血供急剧减少或中断，导致其供血的心肌出现严重而持久的缺血甚至坏死。

2.4.1急性心肌梗死合并心原性休克ECMO治疗的适应证

急性心肌梗死合并难治性心原性休克患者，属于ECMO的适应证：

（1）收缩压小于90mmHg,心脏指数＜2.0L/（m2min）;

（2）同时伴随终末器官低灌注的表现，例如四肢湿冷，意识状态不稳定,补液复苏后收缩压仍小于90mmHg，血清乳酸＞2.0mmol/L且进行加重，尿量v30ml/h;

（3）依赖两种以上的血管活性药或血管加压素，主动脉内球囊反搏支持不足以维持稳定的血流动力学。

这些患者只用药物治疗常常难以恢复,应考虑行VA-ECMO治疗。

2.4.2急性心肌梗死ECMO治疗的禁忌证

绝对禁忌证：

严重不可逆的除心脏外的器官衰竭,影响存活（如严重缺氧性脑损害或转移性肿瘤）；不考虑移植或植入长期心室辅助装置的不可逆心脏衰竭；主动脉夹层等。

相对禁忌证：

严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证,如严重肝损伤；血管条件差（如严重外周动脉疾病、过度肥胖、截肢）等。

2.4.3急性心肌梗死应用ECMO的流程及管理

绝大多数需要进行ECMO的急性心肌梗死患者，通常需转入心导管室实施ECMO联合PCIO

在心导管室，ECMO的穿刺置管主要采用Seidinger法经皮穿刺股动脉-股静脉来实现。

ECMO联合PCI是救治急性心肌梗死合并难治性心原性休克的高级技术,技术和疾病双方面都对

与此同时，红细胞压积应维持在30%-35%以上，血小板计数不得低于

50~80x109/Lo

若用ECMO及大剂量血管活性药仍无法维持血流动力学平稳时，可联合使用主动脉内球囊反搏，因为主动脉内球囊反搏不仅有一定的心泵功能支持，还可以増加急性心肌梗死患者冠状动脉血流。

待患者生命体征平稳，即可逐步降低ECMO流量，通常ECMO流量

在3~4h下调约1L/min,或者每6〜24h下调0.5L/min。

2.5ARDS患者的ECMO治疗

ARDS是指各种肺内/外致病因素导致的弥漫由市损伤进而出现以顽固性低氧血症为特点的临床综合征，起病急、病死率咼。

2.5.1ARDS患者ECMO治疗适应证

（1）使用机械通气时间＜7d;

（2）氧合指数＜50mmHg超过3h;氧合指数＜80mmHg超过6h;（3）或呼吸频率上升至35次/min，保持平台压s32cmH2O条件下调整机械通气设置，动脉血pH值仍＜7.25且伴有动脉血二氧化碳分压＞60mmHg超过6h。

若患者原发性疾病为类似新型冠状病毒肺炎等急性肺部改变所致ARDS,重症及危重症ECMO指征及时机应该前移。

2.5.2ARDS患者ECMO治疗模式

ARDS患者多选择VV-ECMO。

重度ARDS合并右心功能衰竭者，在进行利尿、强心及俯卧位通气等措施无效后，可考虑转为VA-ECMO或增加动脉管路转为选择静脉-动脉静脉通路（VAV-ECMO）提供血流动力学支持。

2.5.3ARDS患者ECMO治疗的管理

机械通气管理：

俯卧位通气:

镇痛、镇静和肌松治疗：

肺复张的监测与评估：

ARDS患者ECMO的治疗目标：

2.6月市移植患者的ECMO管理

ECMO在M移植围术期，除了作为术中重要的心月市辅助工具,还可作为移植前桥梁用于受者等待肺移植期间过渡，另外也用于治疗术后移槪市功能丧失、呼吸或循环衰竭，以及用于供体的器官功能维持。

2.6.1肺移植患者ECMO的适应证

经过积极的治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受者。

2.6.2肺移植患者ECMO的禁忌证绝对禁忌证：

（1）根据现行标准认为不适合行肺移植手术；

（2）不可逆的多器官衰竭；（3）败血症或菌血症;（4）无法实施全身抗凝；（5）未得到控制的转移性恶性肿瘤；（6）伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病；（7）急性脑出血或脑卒中。

相对禁忌证：

（1）年龄＞65岁；

（2）体重指数＞30kg/m2;（3）—般状况差；（4）长期呼吸机支持，如气管插管＞7d;（5）ECMO置管困难；（6）等候者处于致敏状态，预计需要较长时间才能等候到合适的供肺。

2.6.3肺移植受体术前ECMO桥接治疗

2.6.4肺移植术中ECMO应用

2.6.5肺移植术后ECMO应用

2.6.6撤机策略

2.7ECMO期间的镇静、镇痛管理

ECMO状态下需要镇痛、镇静，减轻患者应激和不适,以减少氧耗,促进人机同步，并防止患者躁动，有利于免疫稳定。

2.7.1ECMO患者镇痛、镇静时机及方法

2.7.2ECMO患者镇痛、镇静药物选择

2.7.3ECMO期间镇痛、镇静的监测

2.7.4镇静镇痛药物相关不良反应