职业健康检查机构延续申请表.docx
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职业健康检查机构延续申请表.docx
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职业健康检查机构延续申请表
附录2
陕西省
职业健康检查机构延续申请表
申请单位名称(公章):
填表日期:
年月日
陕西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本申请表由申请职业健康检查资质的机构填写。
2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸单面打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、呈报申请表时,须同时提交下列材料(必须用A4纸打印或复印,中文使用宋体小4号字):
(1)《医疗机构执业许可证》(涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》)正副本复印件;
(2)《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件;
(3)职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表;
(4)职业健康检查相关仪器和设备清单;
(5)近年职业健康检查项目清单
(6)职业健康检查工作总结
(7)、省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料:
5、本申请表一式二份。
职业健康检查机构延续申请表
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务/职称
申请延续
项目类别
1.接触粉尘类()2.接触化学因素类()
3.接触物理因素类()4.接触生物因素类()
5.接触放射因素类()6.其他类(特殊作业等)()
(在拟选项目类别上打“√”)
原批准检查项目
批准证书文号
有效期
提交资料内容
1、《医疗机构执业许可证》(涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》)正副本复印件;
2、《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件;
3、职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表;
4、职业健康检查相关仪器和设备清单;
5、近年职业健康检查项目清单
6、职业健康检查工作总结
7、省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料:
申请单位法定代表人:
(签章)
年月日
申请单位:
(签章)
年月日
职业健康检查机构延续申请表附表
申
请
延
续
类
别
及
项
目
(在延续申请的类别及项目序号上打“√”)
1.接触粉尘类()
1、1、游离二氧化硅粉尘(结晶型二氧化硅粉尘)2、煤尘3、石棉粉尘4、其他无机粉尘5、棉尘(包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘)6、有机粉尘
2.接触化学因素类()
1、铅及其无机化合物2、四乙基铅3、汞及其无机化合物4、锰及其无机化合物5、铍及其无机化合物6、镉及其无机化合物7、铬及其无机化合物8、氧化锌9、砷10、砷化氢(砷化三氢)11、磷及其无机化合物12、磷化氢13、钡化合物(氯化钡、硝酸钡、醋酸钡)14、钒及其无机化合物15、三烷基锡16、铊及其无机化合物17、羰基镍18、氟及其无机化合物19苯、(含甲苯、二甲苯)20、二硫化碳21、四氯化碳22、甲醇23、汽油24、溴甲烷25、二氯乙烷26、正己烷27、苯的氨基与硝基化合物28、三硝基甲苯29、联苯胺30、氯气31、二氧化硫32、氮氧化物33、氨34、光气35、甲醛36、一甲胺37、一氧化碳38、硫化氢39、氯乙烯40、三氯乙烯41、氯丙烯42、氯丁二烯43、有机氟44、二异氰酸甲苯酯45、二甲基甲酰胺46、氰及腈类化合物47、酚(含甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等)48、五氯酚49、氯甲醚〔含双(氯甲基)醚)50、丙烯酰胺51、偏二甲基肼52、硫酸二甲酯53、有机磷杀虫剂54、氨基甲酸酯类杀虫剂55、拟除虫菊酯类56、酸雾或酸酐57、致喘物58、焦炉逸散物
3.接触物理因素类()
1、噪声2、手传振动3、高温4、高气压
5、紫外辐射(紫外线)6、微波
4.接触生物因素类()
1、布鲁菌属2、炭疽芽孢杆菌(简称炭疽杆菌)
5.接触放射因素类()
电离辐射
6.其他类(特殊作业等)()
职业健康检查执业医师等
姓名
性别
出生年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业健康检查医师培训合格证书日期
取得职业病诊断医师资格证书日期
备注
相关医疗卫生技术人员情况表
注:
1、附上述专业技术人员专业技术职称证书、资格证书(复印件)
2、经过职业健康检查医师、职业病诊断医师培训的附职业健康检查医师培训合格证书、职业病诊断医师资格证书(复印件)
3、在备注项注明主检医师。
职业健康检查仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注
陕西省
职业病诊断机构延续申请表
申请单位:
(公章)
法定代表人:
填表日期:
陕西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本申请表由申请续展的职业病诊断机构填写。
2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、呈报申请表时,须同时提交下列材料(必须用A4纸打印或复印,中文使用宋体小4号字,英文使用12号字):
(1)《医疗机构执业许可证》正副本复印件
(2)《职业病诊断机构批准证书》正副本复印件;
(3)四年来开展的职业病诊断项目清单;
(4)职业病诊断及职业健康检查相关的专业技术人员情况表;
(5)职业病诊断及职业健康检查相关的仪器设备清单;
(6)职业病诊断及职业健康检查工作总结。
5、本申请表一式二份。
申请机构名称
地址
法定代表人
联系人
联系电话/传真
电子邮箱
申请续展项目
原批准项目
批准证书文号
有效期
年月日至年月日
提交资料
□1.《医疗机构执业许可证》正副本复印件
□2.《职业病诊断机构批准证书》正副本复印件
□3.四年来开展的职业病诊断项目清单;
□4.职业病诊断及职业健康检查相关的专业技术人员情况表
□5.职业病诊断及职业健康检查相关的仪器设备清单
□6.职业病诊断及职业健康检查工作总结
申请单位法定代表人:
(签章)
年月日
申请单位:
(公章)
年月日
职业病诊断及职业健康检查相关技术人员情况表
姓名
出生年月
技术职称
发证机关
发证日期
从事专业
工作年限
职业病诊断及职业健康检查仪器设备清单
序号
仪器设备名称
型号
用途
状态
运转情况
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 职业 健康 检查 机构 延续 申请表