一类疫苗知情同意书.docx
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一类疫苗知情同意书.docx
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一类疫苗知情同意书
一类疫苗知情同意书
篇一:
一类疫苗接种知情同意书
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,是由脑膜炎奈瑟氏菌(双球菌)引起的急性化脓性脑膜炎。
病原菌有13个亚群,90%以上为A、B、C三个亚群,主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。
在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。
其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征,严重者可有败血症休克和脑实质损害,常可危及生命。
接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
2周岁以上儿童及成人。
国家免疫程序规定在3周岁和6周岁时各接种一次,两剂次间隔≥3年;第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月。
于上臂外侧三角肌皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用:
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后需在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛,注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应,多数情况下2~3天内自行缓解。
也可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应,一般持续1~2天后可自行缓解,不需处理;对于中度发热反应或发热时间超过48小时者,可给予对症处理。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,是由脑膜炎奈瑟氏菌(双球菌)引起的急性化脓性脑膜炎。
病原菌有13个亚群,90%以上为A、B、C三个亚群,主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。
在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。
其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征,严重者可有败血症休克和脑实质损害,常可危及生命。
接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
6个月~15周岁少年儿童。
国家免疫程序规定基础免疫注射2针,从6月龄开始,每针间隔3个月。
于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用:
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后24小时内,可出现注射部位疼痛和触痛,注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应,多数情况2~3天内自行消失。
也可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应,持续1~2天后可自行缓解,一般不需处理;对于中度发热反应或发热时间超过48小时者,可对症处理。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书
甲型肝炎简称甲肝,是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病,以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主,部分病例可出现黄疸。
通过粪口途径传播。
甲肝是我国最常见急性传染病之一,在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
1岁半以上的人群。
国家免疫程序规定在18月龄时接种,于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴有以下情况者慎用:
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后,应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内,可出现注射部位疼痛和触痛,多数情况下于2~3天内自行消失。
在接种疫苗后1~2周内,也可能出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应,一般持续1~2天后可自行缓解,不需处理,必要时适当休息,多喝开水,注意保暖,防止继发感染;对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者,可采用物理方法或药物对症处理。
偶有皮疹出现,不需特殊处理,必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎(简称脊灰)是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。
临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主,部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。
一般多感染5岁以下的儿童,故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
适合于2月龄及以上的婴幼儿。
国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种,在首针使用脊灰灭活疫苗接种后,在3月龄和4月龄以及4岁加强剂次时使用口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。
每一次接种剂量为2滴(相当0.1ml),口服。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑷妊娠期妇女。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用:
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后可出现发热、腹泻,也可能出现烦躁(易激惹)、呕吐等症状。
极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎(简称脊灰)是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。
临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主,部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。
一般多感染5岁以下的儿童,故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
用于2月龄及以上的婴幼儿。
国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种,在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。
于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射,剂量0.5ml。
【禁忌症】
⑴对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵发热或急性疾病期患者,应推迟接种。
⑶严重慢性疾病、过敏体质者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用:
患有血小板减少症或出血性疾病者;正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】少数人接种后可能发生一般反应,出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应,或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应,症状轻微,一般在2~3天内自行消退。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
篇二:
疫苗接种知情同意书(一类)
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病,通过呼吸道传播,肺部是常见感染部位,可累及全身多器官系统,传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病,特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】
1.常见不良反应:
一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应:
严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应:
骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3.未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种,3月龄~3岁儿童对PPD试验阴性者补种,4岁及以上儿童不予补种。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30分钟。
6.接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名:
性别:
出生日期:
年月日
接种者/医生(签名):
日期:
年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)是由乙肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防
请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。
接种者/医生(签名):
日期:
年月日
预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】脊髓灰质炎(俗称“小儿麻痹症”,以下简称“脊灰”),是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病,可引起肢体不对称弛缓性麻痹,部分患者会留下瘫痪后遗症,个别重症者可危及生命。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。
以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果相近。
请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。
预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病,主要症状为阵发性痉挛性咳嗽,咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声,易并发肺炎及脑病。
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病,主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀,局部形成灰白色假膜,严重者可造成气道堵塞,也可引起心肌炎等中毒症状。
破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病,以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点,喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。
【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。
以下各类含百白破成
篇三:
一类疫苗接种知情同意书
百白破疫苗接种知情同意书
【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起,通过呼吸道传播,临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状,重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。
百日咳由百日咳杆菌引起,通过呼吸道传播,以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征,常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。
破伤风由破伤风芽孢杆菌引起,通过污染的伤口传播。
破伤风杆菌可产生破伤风毒素,破坏神经的正常抑制性调节功能,以致肌肉痉挛运动失调,产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状,最后可因窒息、心力衰竭死亡。
接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。
【接种程序】接种4剂,第3、4、5和18~24月龄各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解。
局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。
如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。
【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问,如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。
接种后观察30分钟后再离开。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请您主动索要产品说明书,以说明书为准。
以上内容已认真阅读,提供信息资料属实,同意接种该疫苗。
受种者姓名:
出生日期:
____年__月__日;联系电话:
受种者/监护人签名:
签名日期:
____年___月___日
医师签字:
接种单位:
民权县疾病预防控制中心
日期:
年月日
甲肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起,通过饮食传播。
甲肝临床表现起病急,发热,伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状,部分人出现黄疸。
甲肝是我国最常见急性传染病之一,在病毒性肝炎中发病率最高,占急性病毒性肝炎的50%左右。
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】过敏体质者,患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种;孕妇避免接种;患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问,如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。
接种后观察30分钟后再离开。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请您主动索要产品说明书,以说明书为准。
以上内容已认真阅读,提供信息资料属实,同意接种该疫苗。
受种者姓名:
出生日期:
____年__月__日;联系电话:
受种者/监护人签名:
签名日期:
____年___月___日
医师签字:
接种单位:
民权县疾病预防控制中心
日期:
年月日
麻腮风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病,主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹,婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热,还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等,孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【接种对象】18-24月龄的儿童。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹,一般不需特殊处理,可自行缓解,重度发热对症处理,如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】过敏体质者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种;孕妇避免接种;患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问,如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。
接种后观察30分钟后再离开。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请您主动索要产品说明书,以说明书为准。
以上内容已认真阅读,提供信息资料属实,同意接种该疫苗。
受种者姓名:
出生日期:
____年__月__日;联系电话:
受种者/监护人签名:
签名日期:
____年___月___日
医师签字:
接种单位:
民权县疾病预防控制中心日期:
年月日
流脑疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。
该病有发病急、变化快、危害大的特点。
流脑病人和带菌者是本病的传染源,主要通过空气飞沫传播,发病以儿童为主。
该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外,还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。
流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。
其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征,严重者可有败血症休克及脑实质损害。
脑膜炎双球菌分为13个血清群,常见的有A、C、Y、W135群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
【接种对象】A群(6-18月龄);A+C群(3-6周岁);AC结合(6月龄-2周岁);ACYW135群(2周岁以上及成人)。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;过敏史者;发热者暂缓接种。
【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问,如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。
接种后观察30分钟后再离开。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请您主动索要产品说明书,以说明书内容为准。
以上内容已认真阅读,提供信息资料属实,同意接种该疫苗。
受种者姓名:
出生日期:
____年__月__日;联系电话:
受种者/监护人签名:
签名日期:
____年___月___日
医生签字:
接种单位:
民权县疾病预防控制中心
日期:
年月日
乙肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起,通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,部分人可转化为慢性乙肝患者,少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种程序】接种3剂,第0、1和6个月各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。
【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问,如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。
接种后观察30分钟后再离开。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请您主动索要产品说明书,以说明书内容为准。
以上内容已认真阅读,提供信息资料属实,同意接种该疫苗。
受种者姓名:
出生日期:
____年__月__日;联系电话:
受种者/监护人签名:
签名日期:
____年___月___日
医生签字:
接种单位:
民权县疾病预防控制中心日期:
年月日
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