临床实验室质量管理与控制指标.docx
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临床实验室质量管理与控制指标
临床实验室质量管理与控制指标
为加强医疗质量治理与操纵,完善我国医疗质量治理与操纵体制和体系,规范医疗机构和医务人员执业行为,保证人民群众躯体健康和生命安全。
依据卫生部办公厅关于托付制订临床实验室质量治理与操纵指标体系的函[卫办医政函〔2020〕723号]的精神,卫生部临床检验中心已组织有关专家,依照美国病理学家学会(CAP)的质量探究〔Q-Probes〕和质量跟踪〔Q-Tracks〕打算中所制定和监测的质量指标、美国临床和实验室标准化研究院〔CLSI〕有关文件,以及我国«医院治理评判指南»〔卫医发〔2020〕27号〕、«综合医院评判标准»〔2020年版〕、«患者安全目标»〔2020年版〕及«医疗机构临床实验室治理方法»〔卫医发[2006]73号〕中对临床实验室质量和治理的规定要求,并结合我国的差不多国情来制定了如下的临床实验室质量治理与操纵指标。
所制定的临床实验室质量治理与操纵指标按照分析过程的不同时期,分为分析前、分析中和分析后的质量指标。
在各个分析时期中,又着眼于可能对实验室报告结果有阻碍的关键步骤将指标再细分。
目前提出的质量指标有分析前31项,分析中7项,分析后32项,共70项。
各时期具体指标如下:
一、分析前质量指标
〔一〕检验项目的申请是否适当有效
1.医嘱录入错误率
2.申请大夫的身份不明确率
3.申请科室信息错误率
4.申请不易识别率
5.申请单上患者信息错误率
〔二〕患者和标本信息识别
1.住院患者腕带识别错误率
2.未贴标签的标本率
3标签信息错误率
4.标签信息不完整率
〔三〕采集标本的操作符合规范要求
1.住院患者采血申请未受理率
2.门诊患者采血申请未受理率
3.压脉带和持针器的污染率
4.每100000次采血中的采血人员被针刺的次数
5.重新采集的标本数
6.采样时刻错误的标本率
7.采集量不足的标本率
8.采集标本类型错误率
9.采集标本的容器错误率
10.住院患者采血成功率
11.血培养污染率
12.未采集到的标本率
13.患者信息录入错误率
〔四〕标本运输与接收的操作符合规范要求
1.运输的标本量不足率
2.血液检验凝血标本拒收率
3.生化检验凝血标本拒收率
4.血液检验溶血标本拒收率
5.生化检验溶血标本拒收率
6.运输途中丢失的标本率
7.运输途中损坏的标本容器率
8.脂血的标本率
9.运输时刻不合理的标本率
二、分析中质量指标
1.不周密度
2.系统误差
3.总误差
4.能力验证结果可同意性
5.实验室信息系统是否安全
6.是否通过实验室安全审核
7.是否通过实验室内部技术审核
三、分析后质量指标
〔一〕结果报告的及时性是否符合规范要求
1.常规生化的报告周转时刻(TAT)
2.常规血液及临检的报告周转时刻(TAT)
3.急诊生化的报告周转时刻(TAT)
4.急诊血液及临检的报告周转时刻(TAT)
5.报告运输时刻是否符合规定标准
〔二〕结果报告正确有效
1.未进行检验的申请标本占总申请标本的百分数
2.未申请的已检验标本占总检验标本的百分数
3.结果报告是否被正确的大夫所猎取
4.门诊部门领取的报告占总报告的百分数
5.报告的错误数
6.住院患者结果的可得性
7.纸张结果与电子医疗记录的核对验证
〔三〕危险值报告及时有效
1.住院患者危险值报告的及时性
2.门诊患者危险值报告的及时性
3.急诊患者危险值报告的及时性
4.住院患者危险值报告的有效性
5.门诊患者危险值报告的有效性
6.急诊患者危险值报告的有效性
7.危险值记录应定期回读核对
〔四〕患者与临床大夫对实验室服务中意
1.患者对采血服务的中意度
2.临床对实验室服务的中意度
3.检验账单的准确性
〔五〕实验室运算机的性能符合规范要求
1.运算机故障次数
2.累积故障时刻中位数
3.数据处理网络相关事件
〔六〕实验室人员的能力满足要求
1.技术人员的差错率
2.非技术人员的差错率
3.是否对实验室工作人员定期进行培训
〔七〕实验室的成本效益比科学合理
1.是否达到既定的合理的利润目标
2.增加收费的检验项目业务量
3.达到财政预算目标
〔八〕实验室废物处理符合规范要求
1.实验室废物处理是否严格遵守«医疗废物治理条例»
附录
1.分析前质量指标
分析前质量指标
质量指标
指标的定义
单位
〔一〕检验项目的申请是否适当有效
1.医嘱录入错误率
注:
医嘱录入错误包括因不易辨识等缘故导致的录入错误,未录入和录入了的未下医嘱等。
%
2.申请大夫的身份不明确率
注:
身份不明确是指检验申请单上无申请大夫的性能或工作号。
%
3.申请科室信息错误率
注:
科室信息错误是指住院患者的申请中缺乏其病房信息,或者是门诊患者缺乏就诊科室的信息。
%
4.申请不易识别率
注:
指申请单中不容易辨认检验项目信息或者患者信息等其他信息,此情形常显现在手写申请单中。
%
5.申请单上患者信息错误率
注:
患者信息错误是指患者的姓名、年龄、病历号等差不多信息错误,常为输入或者记录错误。
%
〔二〕患者和标本信息识别
1.住院患者腕带标识错误率
注:
标识错误是指没有腕带,腕带信息错误或数据丢失。
%
2.未贴标签的标本率
注:
此处的标签是指贴在采样容器之外的识别该标本信息唯独的标识。
%
3标签信息错误率
注:
标签信息错误是指患者的差不多信息、采样时刻、标本类型等信息错误。
%
4.标签信息不完整率
注:
标签信息部完整是指该标签缺乏患者姓名、年龄、病史、病房号、标本类型等差不多信息。
%
〔三〕采集标本的操作符合规范要求
1.住院患者采血申请未受理率
注:
此处是下了采血医嘱但未对住院患者进行采血的情形。
%
2.门诊患者采血申请未受理率
注:
此处是下了采血医嘱但未对门诊患者进行采血的情形。
%
3.压脉带和持针器的污染率
注:
此处是指被血液或者其他体液污染导致潜在传染风险的情形。
%
4.每100000次采血中的采血人员被针刺的次数
%
5.重新采集的标本数
注:
由于标本量不足、凝血、溶血、采样时刻不正确等各种缘故导致的标本不合格而需要重新采集。
一个季度中重新采集的标本总数
%
6.采样时刻错误的标本率
注:
最正确的采样时刻取决于标本本身,例如应该在AMI发作4-6小时内采样做心急肌钙蛋白检验。
%
7.采集量不足的标本率
注:
每种标本所需要的量取决于检验项目本身,不足的定义在每个实验室中可能不同。
%
8.采集标本类型错误率
注:
此处是采集标本的类型与检验申请不同,例如应该采集关节腔液的,结果采集为尿液。
%
9.采集标本的容器错误率
注:
例如使用错误的抗凝剂采血管做血液检验或者细菌培养时未采纳无菌容器。
%
10.住院患者采血成功率
注:
此处成功的定义为能猎取适合足量的标本。
%
11.血培养污染率
注:
污染常说明为血培养中存在多种微生物。
%
12.未采集到的标本率
注:
由于患者未到、患者躯体状况不宜采集或者采集技术问题导致没有采集到需要的标本。
%
13.患者信息录入错误率
注:
在没有条形码而需要手工录入的情形下,将患者姓名、年龄、病房号、病历号等信息录入错误。
%
〔四〕标本运输与接收
1.运输的标本量不足率
注:
此处专指因运输过程导致的标本量不足,例如在运输因震荡导致标本洒出等。
%
2.血液检验凝血标本拒收率
注:
未用抗凝剂或抗凝剂比例不正确等缘故导致的血液检验标本凝血。
%
3.生化检验凝血标本拒收率
注:
需要抗凝的生化标本中凝血的标本所占的比例。
%
4.血液检验溶血标本拒收率
注:
此处指严峻溶血干扰血液检验结果的标本。
%
5.生化检验溶血标本拒收率
注:
此处指严峻溶血干扰生化检验结果的标本。
%
6.运输途中丢失的标本率
注:
各种缘故导致的标本在运输途中丢失的情形。
%
7.运输途中损坏的标本容器率
注:
运输途中各种缘故导致容器破旧难以补救的情形。
%
8.脂血的标本率
注:
严峻脂血干扰检验的情形。
%
9.运输时刻不合理的标本率
注:
合理的标本运输时刻取决于标本本身,例如血气分析应该赶忙送检,而尿液采集后的2个小时内应送检分析。
%
2.分析中质量指标
分析中质量指标
质量指标
指标的定义
单位
1.不周密度
注:
周密度是指在规定条件下,独立测试结果间的不一致的程度。
以变异系数(CV)来表示。
%
2.系统误差
注:
在固定条件下多次测定结果的平均值与靶值之差。
以偏倚表示。
%
3.总误差
注:
单次结果与靶值之差。
%
4.能力验证结果可接收性
注:
此项指标为通过能力验证(PT)的结果的百分率。
%
5.实验室信息系统是否安全
注:
此为定性指标。
6.是否通过实验室安全审核
注:
此为定性指标。
7.是否通过实验室内部技术审核
注:
此为定性指标。
3.分析后质量指标
分析后质量指标
质量指标
指标的定义
单位
〔一〕结果报告及时性
1.常规生化的报告周转时刻(TAT)
注:
此处的TAT是指从实验室接收到标本到发放报告的时刻。
某时期内某个常规生化检验项目或者某个生化组合的所有标本TAT的中位数
分钟
2.常规血液及临检的报告周转时刻(TAT)
注:
此处的TAT是指从实验室接收到标本到发放报告的时刻。
某时期内某个常规血液或临检检验项目或者某个检验组合的所有标本TAT的中位数
分钟
3.急诊生化的报告周转时刻(TAT)
注:
此处的TAT是指从实验室接收到标本到发放报告的时刻。
某时期内某个急诊生化检验项目或者某个检验组合的所有标本TAT的中位数
分钟
4.急诊血液及临检的报告周转时刻(TAT)
注:
此处的TAT是指从实验室接收到标本到发放报告的时刻。
某时期内某个急诊血液或临检检验项目或者某个检验组合的所有标本TAT的中位数
分钟
5.报告运输时刻是否符合规定标准
注:
报告运输时刻是指从实验室发放报告到临床或患者猎取报告之间的时刻。
某时期内某检验项目或组合所有报告运输时刻的中位数
分钟
〔二〕结果报告正确有效
1.未进行检验的申请标本占总申请标本的百分数
注:
特指因各种缘故导致未对申请标本进行检验的情形。
%
2.未申请的已检验标本占检验标本的百分数
注:
特指检验了未申请标本的情形。
%
3.报告是否能被正确的大夫所猎取
注:
正确的大夫是指发送检验医嘱的大夫。
%
4.门诊部门领取的报告占总报告的百分数
注:
门诊报告一样由患者猎取。
%
5.报告的错误数
注:
指结果发放之后所发觉的错误,例如实验结果不正确、参考区间不正确、病房信息错误等。
一个季度中实验室所检出的某专业或者所有专业的报告错误数。
6.住院患者结果的可得性
注:
指在该医院或实验室规定的结果可得时刻内获得的住院患者结果。
%
7.纸张结果与电子医疗记录的核对验证
注:
以纸张结果和电子记录之间的一致性来表示。
核对某时期内纸张结果与电子医疗记录的一致性(%)
%
〔三〕危险值报告及时有效
1.住院患者危险值报告的及时性
注:
以发觉住院患者危险值之后报告给临床相关人员所用的时刻来表示。
住院患者危险值报告时刻的中位数
分钟
2.门诊患者危险值报告的及时性
注:
以发觉门诊患者危险值之后报告给临床相关人员所用的时刻来表示。
门诊患者危险
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- 临床 实验室 质量管理 控制 指标