呼吸系统精品顶级总结5.docx
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呼吸系统精品顶级总结5
19胆道疾病
目的:
常见胆道胰疾病的临床表现及外科治疗。
要求:
了解胆道的生理解剖、胆道疾病特殊检查方法。
理解常见胆道疾病临床表现、外科治疗原则。
掌握胆道结石的分类、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现及治疗原则。
重点:
胆石病、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎的临床特点及治疗原则;
难点:
胆囊结石、胆囊炎与胆管结石、胆管炎的鉴别诊断
第一节解剖生理概要
胆道:
肝内胆管(毛细胆管—肝段胆管—肝叶胆管—左右肝管)—肝外胆管(肝外左右肝管—肝总管)—胆总管
胆总管分段:
十二指肠上段(约1.4cm)、十二指肠后段(约2cm)、胰腺段(长1~2cm)、十二指肠壁内段(约1.5~2cm)
一级胆管、二级胆管:
胆总管直径:
0.4-0.8cm
胆总管血供特点:
胆囊:
Hartmann氏袋;Heister瓣
胆囊三角(Calottriangle):
胆囊管、肝总管和肝脏脏面所构成的三角区。
内有胆囊动脉、肝右动脉、副肝管穿行于其中。
胆囊每日分泌粘液约为20ml。
白胆汁
胆道系统的生理功能:
胆汁的生成、成分、作用、分泌及运输
胆囊的功能:
胆汁的浓缩、储存及排出
胆汁分泌
肝细胞24小时分泌胆汁:
800~1200ml
胆管内压力:
10~15cmH2O
Oddi氏括约肌压力:
8~30cmH2O
当胆总管内压>30cmH2O时,梗阻,可抑制肝胆汁的分泌,形成“白胆汁”
当胆道压力大于20cmH2O,可能导致胆血返流
第二节特殊的诊断方法
(一)X线检查
腹部立卧位平片:
诊断价值有限。
★仅15-20%为阳性结石
★胆道积气影
★瓷胆囊(procelaingallbladder)
★气肿性胆囊炎:
产气菌感染所致
★除外其它腹部急症
(二)超声诊断
超声(utrasonogoraphy)为胆道疾病首选的检查方法
1.诊断胆囊结石:
诊断率>95%
2.鉴别诊断:
诊断阻塞性黄疸>90%
3.诊断其他胆道疾病
4.术中B超:
引导穿刺、取石
(三)口服胆囊造影-少用
了解胆囊的收缩和浓缩功能。
缩小率为30~60%。
胆囊不显影提示:
胆囊慢性炎症,胆囊颈结石。
禁忌症:
(1)碘过敏者;
(2)肝、肾功能较重损害;(3)胃肠道疾病,肠道吸收不良者;(4)黄疸者(胆红素4mg%)
(四)静脉胆道造影-少用
了解胆囊的收缩功能和胆道情况,当胆囊不显影时提示胆囊有梗阻存在。
禁忌症:
1、碘过敏者2、黄疸者
(五)经皮肝穿刺胆道造影(PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC)
适应证:
1、阻塞性黄疸,原因不明者;2、曾有胆道手术史,仍有胆道梗阻,肝内胆管扩张者;3、疑有胆管癌或VATER壶腹周围癌,需鉴别诊断者;4、胆管损伤,胆管狭窄者。
经肋间穿刺方法:
穿刺点右锁骨中线第6或7肋间隙。
并发症:
腹腔内出血(0.7~6.5%),胆汁漏及胆汁性腹炎(2~3%),误穿腹内其它脏器等。
(六)经内镜逆行胰胆管造影(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP)
内镜技术----医学史上的革命
o内镜器械的改进
o操作技术的提高
o治疗性内镜技术的推广
胆胰疾病的诊断和治疗进入了一个新时代
ERCP并发症
1、无症状的血清淀粉酶增高(1/3)
2、急性胰腺炎(1%)
3、胰腺假性囊肿;
4、胆道感染。
禁忌症:
急性胆管炎,急性胰腺炎,胰腺假性囊肿等(相对禁忌)。
诊断性ERCP
治疗性ERCP:
EST+网篮取石术
(七)内镜超声检查(Endoscopicultrasonography,EUS)
用超声内镜对胆总管下段和壶腹部进行近距离超声检查。
优点:
不受气体干扰、准确率高、可活检
超声内镜(EUS)是将内镜和超声相结合的消化道检查技术,将微型高频超声探头安置在内镜顶端,当内镜插入体腔后,在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时,可利用内镜下的超声行实时扫描,可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像
(八)胆道闪烁成像(Biliaryscintgraphy)
99m-TcEHIDA闪烁显像,用伽玛相机摄影。
放射性核素检查属功能性试验,首先依靠肝细胞对同位素的清除能力,可显示胆管的解剖结构和功能,辅助诊断
(九)术中或术后胆道造影(OperativeDirectCholangiography)
经胆囊管或胆总管穿刺造影。
有助于了解肝内外胆管情况,发现胆管内残余结石。
(十)胆道镜检查(choledochoscopy)
术中胆道镜、术后胆道镜
(十一)CT、MRCP
第三节胆道先天性畸形
一、胆道闭锁
新生儿出生后1-2周后黄疸该退不退
肝脾肿大。
营养不良,
手术是唯一有效方法,宜在出生后两个月内进行,越早效果越好
胆肠吻合;Kasai肝门空肠吻合术;肝移植
病因
其病因主要有两种学说:
先天性发育畸形学说
病毒感染学说
本病与自身免疫、胆管缺血有关。
与硬化性胆管炎有相似的炎症过程
临床表现
I型,完全性胆管闭锁;
II型,近端胆管闭锁,远端胆管通畅;
III型,近端胆管通畅,远端胆管纤维化
梗阻性黄疽是本病突出表现。
患儿出生1-2周后,本该逐步消退的新生儿生理性黄疽反而更加明显,呈进行性加深。
营养和发育不良
肝脾肿大是本病特点
诊断
凡出生后1-2个月出现持续性黄疽,陶土色大便,伴肝肿大者均应怀疑本病。
黄疽超过3-4周仍呈进行性加重,对利胆药物治疗无效;对苯巴比妥和激素治疗试验无反应;血清胆红素动态观测呈持续上升,且以直接胆红素升高主;
十二指肠引流液内无胆汁;
B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。
Tc-EHIDA扫描肠内无核素显示;
ERCP和MRCP能显示胆管闭锁和长度
治疗
手术治疗是唯一有效方法
手术宜在出生后2个月进行,此时尚未发生不可逆性肝损伤
尚有部分肝外胆管通畅,胆囊大小正常者,可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。
肝外胆管完全闭锁,肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。
肝移植
二、先天性胆管囊状扩张症(Congenitalcysticdilatationofbileduct)
o癌变率10%;
o50%合并结石
o病因:
先天性胆胰汇合异常;先天性胆道发育不良;遗传因素
分型:
I型:
胆总管囊性扩张
II型:
胆总管憩室样扩张
III型:
胆总管开口部囊性脱垂
IV型:
肝内外胆管扩张
V型:
肝内胆管扩张(Caroli病)
典型临床表现:
三联征(20-30%)
腹痛
腹部包块
黄疸
发作:
胆管炎
胆汁性肝硬化,门静脉高压症,破裂;癌变
治疗
尽早手术
完整切除囊肿+胆肠Roux-en-Y吻合
并发严重感染和穿孔,可以先行外引流,再二期根治
合并肝内胆管扩张,处理相对复杂
第四节胆道蛔虫症(biliaryascarisis)
一、病因及病理
蛔虫钻入胆道,引起的机械性刺激、梗阻和细菌感染
二、临床表现:
--症征不符
1、突然发作的剑下钻顶样剧烈绞痛;
2、腹痛多为阵发性、间歇发作,持续时间长短不一
3、间歇期间,病人如常人安静或戏耍;
4、体征轻微,仅有剑下深部轻压痛;
5、体温、血液化验检查多正常。
四、诊断:
临床表现+超声检查(首选)
五、预防:
养成良好的卫生习惯,提高人民生活水平。
六、治疗:
多采用非手术治疗
(一)非手术治疗
1、解痉、止痛:
33%硫酸镁或解痉剂;
2、利胆、排虫:
酸性环境食醋、乌梅汤使虫静止;氧气,症状缓解后可行驱虫治疗,常用驱虫净、呱嗦(驱蛔灵)或左旋咪。
3、防止感染
4、ERCP取蛔虫。
(二)手术治疗:
积极非手术治疗未能缓解
合并胆管结石、急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等合并症者
胆总管切开探查、T形管引流手术。
第五节胆石病(cholelithiasis)
一、概述
原发性肝胆管结石在西南地区、沿海以及长江流域,特别是在农村较为常见。
与胆道细菌感染、寄生虫、胆汁淤滞、慢性炎症以及营养等有关。
发病明显下降。
胆囊结石发病率明显上升,富贵病。
胆结石的分类
1、胆色素结石
黑色胆色素结石:
无胆汁酸无细菌,由黑色胆色素多聚体,钙盐粘液组成;多见于胆囊,常见于溶贫,肝硬化,换瓣术后
棕色胆色素结石:
最多见,胆汁酸、细菌;主要见于胆管。
2、胆固醇结石:
多位于胆囊
3、其他结石(混合)
按照部位分
肝内、肝外、胆囊结石
几个概念:
1、原发性胆管结石:
指始发于肝内或肝外胆管的结石,以胆色素和混合结石多见。
2、继发性胆管结石:
指来源于胆囊的结石,以胆固醇结石多见。
胆结石的成因:
胆固醇结石的形成
结石的形成条件
胆汁中胆固醇过饱和(胆固醇↑胆盐、磷脂酰胆碱↓→胆固醇便沉淀结晶)
核心(脱落细胞、虫卵等)
胆囊功能异常(排空延迟)
胆色素结石:
未与葡萄糖醛酸相结合,胆道感染→大肠杆菌所产生葡萄糖醛酸酶→胆红素水解成为非结合性胆红素→聚结析出与钙结合形成胆红素钙
★主要发生在肝内外胆管内,主要成分为胆红素钙
★胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要因素
★胆道蛔虫是胆道感染的重要原因,蛔虫残体又可作为胆结石核心
二、胆囊结石及急慢性胆囊炎
发病情况:
女:
男=3:
1
好发因素:
女性、>40岁、肥胖、多次妊娠
“4F”Female、Forty、Fat、Fetation
临床表现
临床表现大多数病人可无症状,
典型症状为胆绞痛,只有少数病人出现
胆绞痛:
部位:
右上腹或上腹部,
性质:
呈阵发性,持续疼痛阵发性加剧
放射:
右肩部和背部
伴随症状:
恶心、呕吐。
机理:
70%的病人一年内会再发作
更多见的是:
上腹隐痛,“胃病”
胆囊积液:
白胆汁
严重的危害:
胆总管结石、胰腺炎、胆囊穿孔、胆囊癌、胆囊内瘘
临床表现:
并发症(Complications)
l继发性胆总管结石(secondarycommonbileductstones)
l急性胰腺炎(acutepancreatitis)
Mirizzi综合征
解剖因素:
胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,
发生机理:
持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄;反复的炎症发作更导致胆囊肝总管屡管,胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管
1989年Csendes分型:
Ⅰ型:
胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管
Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成,瘘管口径<胆总管周径的1/3;
Ⅲ型为胆囊胆管瘘形成,瘘管口径>胆总管周径的2/3;
Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁
主要体征(Signs)
右上腹区压痛:
Murphy征(+)
有时扪及肿大胆囊
肝区叩击痛(+)
诊断和治疗
B超:
首选检查,诊断率>96%
口服胆囊造影
CT、MRI检查
无症状的胆囊结石的治疗问题:
有争议
胆囊切除(OC.MC.LC)
胆总管探查指征:
CBD扩张,CBD结石,肿瘤?
黄疸与胰腺炎病史
胆囊切除术手术指征:
无症状胆囊结石一般不需要积极手术
结石数量多或直径>2-3cm;
胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelaingallbladder)
伴有胆囊息肉大于1cm
胆囊壁增厚大于3mm
儿童胆囊结石;
胆道探查指征
术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻,
术中证实胆总管有病变
胆总管扩张直径超过1cm
胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管
我们临床实际使用指标
术前超声提示胆总管扩张超过1cm,
有胰腺炎病史
胆红素升高病史
有排除其他原因转氨酶升高病史
→MRCP证实是否有胆总管结石
ERCP或者腹腔镜胆道探查
急性胆囊炎急诊手术适应症
急诊手术的适应证:
①发病在48-72小时内者;②经非手术治疗无效或病情恶化者;③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
手术方法:
①胆囊切除术:
②部分胆囊切除术
③胆囊造口术:
3个月后再行胆囊切除。
④超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术
胆管结石
原发性与继发性
肝外与肝内
临床表现
取决于阻塞程度和有无感染。
胆管结石临床表现往往为多样化,可以概括为几种类型:
(一)慢性静止型:
常被误诊
(二)慢性梗阻型:
胆汁性肝硬化
(三)急性胆管炎型:
最多见。
反复右上腹剧痛、发烧、黄疸等。
当胆管梗阻时即为急性梗阻性化脓性胆管炎。
三、肝外胆管结石
病理:
梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)
临床表现:
腹痛,发热,黄疸(Charcot三联症)
体检:
剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.
实验室检查:
血常规、肝功能、B超等
鉴别诊断:
肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.
肝外胆管结石的治疗
手术原则:
取尽结石,解除梗阻,通畅引流
非手术治疗:
抗感染,解痉、利胆,纠正水电解质紊乱,营养支持,保肝,VK
争取胆道感染控制后手术
方法:
胆总管探查引流,适应证,“T”管放置,拔除的指征
观察胆汁引流量性状;200-300ml/d
术后14天造影,夹闭24小时后考虑拔管
胆道镜应4-6周后可检查
胆肠吻合:
适应证及方法(Roux-y)
远端狭窄造成梗阻无法解除,胆总管扩张;
胆胰汇合异常,胰液流入胆管;
胆管切除后无法吻合;
引流襻应大于40-50cm
Oddi’s扩约肌成形及EST.
胆总管十二指肠吻合一般不做:
返流
肝内胆管结石(Hepatolithiasis)
病因病理:
感染,狭窄,胆汁代谢异常,多见于左肝外叶和右后叶
临床表现:
与肝外胆管结石相似,可无黄疸,病史长者易合并胆管细胞癌
治疗:
手术原则同肝外胆管结石
HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合),肝叶切除
残余结石反复胆道镜取石
原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发
手术方式
1胆管切开取石术
胆肠吻合术:
不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。
适应证:
①胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者;
②Oddi括约肌功能丧失,肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者;
③囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后;
④为建立皮下空肠盲撵,术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者;
⑤胆总管十二指肠吻合后,反复发作返流性胆管炎者
肝切除术:
积极的方法
①肝区域性的结石合并纤维化、萎缩;
②难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张
③不易手术高位胆管狭窄伴有近端胆管结石
④局限于一侧的肝内胆管囊性扩张;
⑤局限性的结石合并胆管出血;
⑥结石合并癌变的胆管
第六节胆道感染
急性胆囊炎(acutecholecystitis)
一、病因
(一)梗阻因素:
是造成胆囊炎的基本因素。
多与结石有关。
(二)细菌感染:
由于胆囊管梗阻、胆汁滞留或胆囊血管不同程度的梗阻,则胆囊粘膜发生不同程度的炎症改变,在此基础上细菌入侵导致胆囊炎。
细菌入侵的途径
1、胆道途径:
尤其是伴有胆总管结石或胆道蛔虫时更为明显
2、门静脉途径:
胃肠道的细菌由门静脉进入肝脏,然后再随分泌的胆汁进入胆囊
3、肝动脉途径:
败血症时细菌由肝动脉进入胆囊
4、淋巴途径:
细菌直接经淋巴管侵入胆囊壁
(三)血管因素:
胆囊动脉通常仅1~2支,为未梢动脉。
在有慢性血管疾病的基础上,当急性血容量不足时则易造成胆囊急性缺血。
故当发生MOF、严重的脓毒血症、低血容量休克、严重的创(烧)伤、重症胰腺炎及大手术后可发生急性胆囊炎。
(四)化学刺激:
由于胆汁滞留胆盐浓度高,加上细菌的作用,则使结合化的胆汁酸盐对胆囊壁的刺激更强,导致胆囊粘膜损伤。
胰液返流入胆囊亦可引起急性胆囊炎。
二、病理
(一)单纯性胆囊炎
(二)化脓性胆囊炎
(三)坏疽性胆囊炎
三、临床表现
(一)一般急性胆囊炎的表现:
症状:
右上腹持续性疼痛,向右肩胛部放射,伴恶心、呕吐及发热;体征:
右上腹胆囊区压痛明显,伴肌紧,有时可扪及肿大的胆囊,莫非氏征阳性。
莫非(Murphy)氏征定义。
血象:
WBC升高,中性高。
超声检查很有诊断价值。
(二)急性胆囊炎穿孔:
弥漫性腹炎表现。
(三)Mirizzi综合征
部分病人在发病后,除绞痛外,并出现黄疸。
黄疸的出现意味着:
1、胆囊结石排入胆总管下端导致梗阻;2、另一种原因是胆囊管结石压迫了胆总管而发生黄疸(Mirizzi综合征),也就是胆囊管各肝总管交汇异常而出现的症状。
这是解剖异常所造成的,与胆囊管开口过低或过长而又与肝总管平行行走有关。
鉴别诊断
1、胃、十二指肠溃疡穿孔:
多有溃疡病史,腹痛突然而剧烈,“板状腹”,膈下游离气体。
2、急性胰腺炎:
血清淀粉酶升高,注意急性胆囊炎和急性胰腺炎常常并发。
3、急性阑尾炎:
右下固定腹压痛。
治疗
(一)非手术治疗:
抗感染等。
(二)手术治疗:
胆囊切除术,胆囊造瘘术(不提倡)。
慢性胆囊炎(chroniccholecystitis)
一、病因和病理
(一)感染性胆囊炎
(二)代谢性胆囊炎
(三)梗阻性胆囊炎
(四)萎缩性胆囊炎
二、临床表现:
消化不良的症状,有时无症状,诊断主要依据病史和影像学表现。
三、治疗:
胆囊切除术(传统手术和腹腔镜胆囊切除术)
胆囊切除术时胆道探查指征:
术前病史临床表现影像学检测证实或高度怀疑胆总管梗阻:
梗阻性黄疸、胆总管结石、反复发作的胆管炎、胰腺炎
术中证实胆总管病变,术中造影发现或扪及胆管内结石蛔虫等;或胆总管扩张超过1cm
胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管
急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesupperativecholangitis,AOSC)
一、病因
(一)上行感染:
系肠道内细菌沿十二指肠或空肠(胆肠吻合后)进入胆道;
(二)血行感染:
主要来自门静脉;
(三)其它:
如上腹腔器的炎性疾病接触感染或淋巴系统感染等。
二、病理:
胆道内化脓性感染。
胆道压力超过20cmH2O,可能发生,超过25cmH2O,发生率明显增加
合并厌氧菌感染常见,单一感染40%,两种细菌40%,三种以上20%
三、临床表现
(一)Charcort三联症:
腹痛、高热、黄疸;
(二)Ryeneld五联症:
Charcort三联症+中枢神经抑制症状+中毒性体克
腹痛:
这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部,胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致
发热:
梗阻致胆管内压升高,细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉全身性感染。
弛张热,体温可高达39-4C
黄疸:
其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染
四、诊断及治疗:
临床表现+血常规+超声检查胆道梗阻扩张
不具备五连征但体温持续超过39,P>120
Wbc>20*109;血小板降低即可考虑
治疗原则:
紧急手术解除胆道梗阻并解压引流,
紧急胆管减压引流只有使胆道压力降低,才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流,阻断病情的恶化。
胆道减压主要为抢救病人生命,方法力求简单有效
非手术治疗:
o联合足量有效光谱抗生素
o纠正水电解质
o恢复血容量
o非手术治疗观察时间一般在6小时内
o非手术胆管减压引流
oERCP+ENBD
oPTCD
第七节原发性硬化性胆管炎
本节自学
第八节胆道疾病的常见并发症
★胆囊或胆管穿孔
★胆道出血
★胆源性细菌性肝脓肿
★胆管炎性狭窄
第九节胆道肿瘤
一、胆囊息肉(polypoidlesionsofgallbladder,PLG)
分类:
肿瘤性:
腺瘤、腺癌…
非肿瘤性:
炎性、胆固醇性、腺肌症
影像学结果与病理的关系:
恶性可能:
单发、无蒂、广基、直径>1cm,短期内迅速增大者
治疗:
随诊观察、手术
外科手术指征
o胆囊多发性息肉(多为胆固醇性),有症状者
o单发、无蒂、广基、直径>1cm,多为腺瘤,恶性变可能
o胆囊颈部息肉,影响胆囊排空者
o胆囊息肉伴胆囊结石,恶变几率增大
o年龄大于50岁者
二、胆囊癌(gallbladdercancer)
流行病学:
占胆道疾病的0.4%~3.8%
女>男(3:
1),年龄50岁以上占82%
胆囊癌伴胆囊结石>80%
病因:
不明,诱因胆囊结石,腺瘤息肉,肉芽肿,腺肌症等
病理:
腺癌(80%)未分化癌、鳞癌
转移途径:
淋巴转移、直接侵犯
分期:
Nevin分期
I粘摸原位癌
II粘膜和肌层(无淋巴结转移)
III胆囊壁全层(无淋巴结转移)
IV胆囊壁全层(有淋巴结转移)
V侵犯肝或邻近脏器
治疗:
单纯胆囊切除
胆囊癌根治术(范围)
姑息手术
疗效:
五年生存率<5%
我院(1992.1-2000.7)110例
根治术后五年:
13%
三、胆管癌cholangiocarcinoma
定义:
左右肝管至胆总管下端
相关疾病:
结石,硬化性胆管癌,先天性胆管囊肿,多见于50-70
类型:
乳头状、结节状、弥漫性
腺癌(高分化、乳头状、低分化、未分化)
典型症状:
无痛性黄疸进行性加重
Courvoisier’ssign
o上段:
Klaskin瘤,50-75%
o中段:
胆囊管开口至十二指肠上缘;10-25%
o下段:
10-20%
临床表现
o黄疸
o胆囊肿大
o肝大
o胆道感染
o实验室检查:
CEA,CA19-9
o影像学检查
胆管癌的手术治疗
上段癌,均需十二指肠韧带脉络化
I、II型:
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除,胆管空肠吻合
III型:
胆管癌切除+同侧肝切除+对侧胆管空肠吻合
IV型:
多数引流手术
中段癌:
切除肿瘤+肝总管空肠温和+韧带骨骼化
下段癌:
同胰头癌(Whipple)
疗效:
>胆囊癌与胰腺癌
第十节胆道损伤
定义:
各种创伤因素医源性因素造成的肝外胆管和(或)胆囊的损伤。
分类:
创伤性胆道损伤(traumaticbileductinjury)
医源性胆道损伤(iatrogenicbileductinjury)
表现:
胆漏、胆汁性腹膜炎、黄疸等式。
处理:
修补、对端只吻合(胆肠吻合)、支架
预防:
解剖
小结
o胆道系统临床解剖与胆胰疾病的临床表现关联密切。
胆道系统疾病有其特殊的检查方法。
o胆道结石主要分三类:
胆固醇性、胆色素性、混合性结石。
急性梗阻性化脓性胆管炎主要表现为Charcort三联症:
腹痛、高热、黄疸,或Ryeneld五联症:
Charcort三联症+中枢神经抑制症状+中毒性体克;外科治疗原则以急诊胆道紧急手术解除胆道梗阻并解压引流;胆管结石治疗原则:
祛除病灶,解除梗阻,通畅引流。
英文词汇
PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC经皮肝穿刺胆道造影
EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP内窥镜逆行胰胆管造影
OperativeDi
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