第十四章皮肤整形小手术.docx
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第十四章皮肤整形小手术
第十四章皮肤整形小手术
第一节皮肤病变分次切除术
一、适应症
1.先天性小面积皮肤良性病变,如片状黑痣、黑毛痣、毛细血管瘤。
2.外伤后面部色素沉着症呈现黑色改变、影响容貌者。
3.面部局限性片状萎缩性瘢痕影响容貌者。
如估计一次性切除创面缝合困难,可行分次切除缝合术。
值得注意的是,怀疑有恶性病变时,禁忌做分次切除缝合术,而应做扩大切除植皮术。
而面部皮肤病变切除术对整形美容效果要求较高,既需要最大限度地切除病变组织和最小张力地封闭创面,又要获得较好的功能恢复和较好整形美容效果。
二、术前准备
1.切开包一个(包括消毒盘一个、剪刀1把、止血钳3个、10毫升注射器一个、持针钳一个)。
2.刀片一块、生理盐水1000~1500毫升、普鲁卡因或利多卡因。
3.缝合针一根、缝合线一条、消毒纱布一包。
4.设计首次切除病变大小及形状,要以最大限度地切除病变组织和最小张力地封闭创面宗旨,应以切除缝合后局部皮肤保持基本平整、周围器官不歪斜为原则。
一般可采用梭形切除法,即于病变中间切除一定量的梭形病变组织,然后缝合,因术后切口缘由弧形变成直线,故一般会使瘢痕较原病变加长:
如果采用纵、横向切除法或星状切除法则可使术后瘢痕长变短。
三、操作步骤
以梭形切除法为例:
1.清除皮肤病变部位的积垢,剪除毛发。
用美蓝标出拟切除瘢痕的范围。
2.消毒铺巾取适当体位,局部消毒铺巾,颜面部、粘膜或粘膜附近可用0.1%洗必泰洗三遍消毒,消毒范围以切口为中心约15cm,铺无菌巾。
3.麻醉局部浸润麻醉或区域阻滞麻醉,一般采用普鲁卡因或利多卡因。
4.切除缝合用锋利刀片沿切口线切开病变皮肤至皮下,于皮下组织层解剖剥离,逐渐切除梭形病变组织,切口两侧皮下剥离以减轻局部张力,拉拢切口缘,细丝线间断缝合,注意缝合后不应使局部有太大张力。
5.术后覆盖敷料,妥善包扎。
四、注意要点
1.术中应注意遵循无菌、无创操作技术,避免切口在过大张力下缝合。
如切除瘢痕时,直接缝合创面,切口必有一定的张力,切除的瘢痕越宽,张力越大。
因此术中应特别注意做好皮下缝合,减少皮肤切口的张力,以利于切口愈合及预防术后切口瘢痕增生。
2.切口应距肉眼可见病变周缘1-2mm处,以免切除不彻底而局部复发或细胞脱离刀口种植。
3.应呈楔形切除病理组织及部分正常皮下组织,如此缝合后切口对合严密,表面平整。
4.面积较大的皮肤病变,如一次完全切除不能拉拢缝合者,可分次手术切除,两次手术间隔一般为3~6个月。
如估计二次切除缝合仍有困难者,可行三次手术切除。
五、手后处理
1.术后常见并发症为切口感染、裂开,术后应常规消毒换药,位于面部等重要部位者,适当应用抗生素预防感染。
2.病变皮肤为黑痣或肿瘤性疾患时,术后切除标本应送病理检查。
术后病理检查如有组织增生活跃或为恶性病变则及时再行病变扩大切除或其他相应的处理。
第二节瘢痕切除整形术
较窄的条状瘢痕可以直接缝合,片状瘢痕可分期切除缝合
一、适应症
1.各种外伤所致的3mm以上的稳定性条状瘢痕或片状瘢痕影响美观者(如瘢痕位于面部)或影响功能者(如手部瘢痕挛缩)。
2.外伤后充血期不应考虑手术。
3.增生性瘢痕,如不能彻底清除,最好等待瘢痕软化后再手术,否则效果不佳
4.瘢痕体质者为手术禁忌。
二、术前准备
1.适当应用抗生素,预防感染。
2.术前清洗局部。
三、操作步骤:
1.瘢痕切除缝合术:
使用语较窄的条状瘢痕,切除后直接缝合。
患者平卧位,常规局部皮肤消毒,铺无菌孔巾。
局部浸润麻醉,沿瘢痕边缘全部切除瘢痕,在皮下脂肪深层潜行剥离,如瘢痕较短或瘢痕长轴与皱纹平行,直接拉拢缝合,先将皮下组织拉拢缝合,并使皮肤创缘达到无张力状态,然后再将皮肤切口间断缝合。
如瘢痕长轴与皱纹交叉或垂直,可以行Z成形术。
Z成形术即于瘢痕两侧作宜长梭形切口将瘢痕切除.再于中央切口的两端约成60度各做一方向相反的旁切口,使其成Z字形.充分游离皮瓣,然后将两个三角形皮瓣互换位置缝合。
瘢痕挛缩者也可采用多Z字改形,于瘢痕中央纵形切开,与中央切口相连,于两侧作数处方向相反的切口,使其成为多Z字形.作中央旁切口的同时逐渐伸展手指,使挛缩充分松解.松解后,皮肤张力不大者,用多Z字改形,直接缝合
2.瘢痕分次切除缝合术:
适用于较大的片状瘢痕,需要多次手术才能完全清除瘢痕。
患者平卧位,常规局部皮肤消毒,铺无菌孔巾。
根据局部皮肤松动情况,画出可以切除的部分瘢痕。
局部浸润麻醉,沿拟切除的部分边缘切除瘢痕,皮下脂肪深层潜行剥离,拉拢缝合。
大约半年或一年后,局部皮肤松弛,再行第二次瘢痕切除缝合术。
必要时还可以再次手术。
直至瘢痕全部切除。
四、术后处理
1.适当休息
2.继续使用抗生素,预防感染
3.酌情使用止痛药。
4.术后保持局部干燥清洁,防止分泌物污染和出汗浸渍
5.术后4~5天拆线。
第三节皮瓣移植术
一、皮瓣使用的适应证
1.有骨、关节、肌腱、神经、主要血管等外露的创面,无法利用周围皮肤直接缝合时,应考虑选用皮瓣转移手术进行创面的修复。
2.对于外露部位的修复重建,为获得皮肤色泽、质地等方面的满意效果,可利用局部或邻近部位皮瓣移植的方法。
3.对于主要的功能活动部位(如关节、颈部等),为获得修复后良好的功能效果,可选用皮瓣转移术。
4.不稳定的贴骨性瘢痕或合并有溃疡形成,为加强局部软组织的厚度或为后期进行肌腱、神经、骨、关节的修复亦可选用皮瓣移植术。
5.对于慢性溃疡、褥疮等局部营养贫乏很难愈合的伤口,可通过皮瓣输送血液、改善局部营养状态。
6.洞穿性缺损的修复:
加面颊、鼻、上腭等部位洞穿性缺损,除制作衬里外亦常需要有丰富血运的皮瓣覆盖。
7.器官再造,如鼻、唇、眼睑、耳乳房、阴茎、眉毛、手指等的再造均以皮瓣为基础。
二、皮瓣的设计原则
缺损的判断:
首先搞清缺损区的情况,包括部位、形状、大小、有无严重挛缩情况,周围皮肤条件、创基条件等。
如颈部或关节部位若有挛缩.瘢痕松解后的缺损区将可能增加数倍,必须充分估计,此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测、以减少设计上的误差。
1.以局部、邻近皮瓣这类安全简便的方案为首选。
2.尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移。
3.皮瓣设计的面积大小应比实际的创面还要大10%左右,因皮瓣切取后会有一定程度回缩。
4.长度比例的要求:
任意型皮瓣的设计要遵循长宽比例适当的原则。
一般在头面部长宽比例可适当大一些,3-4:
1,在肢体不应超过2:
1,如超过该比例的范围,皮瓣的远端即有发生血循环障碍以致坏死的可能性,在下肢或不是顺血运的部位,则应减少至1-1.5:
1才安全。
5.注意血管的方向性:
皮瓣设计应尽可能与血供方向一致。
6.逆行设计:
逆行设计也叫“试样”,是皮瓣设计必不可少的步骤,其大致过程如下:
先在供皮瓣区绘出缺损区所需将皮瓣的大小、形状及蒂的长度。
用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣。
再将蒂部固定于供皮瓣区,将纸型(或布型)掀起,试行转移一次,视其是否能比较松驰地将缺损区覆盖(图1)。
图1皮瓣的逆行设计
三、操作步骤
1.消毒铺巾
消毒范围应足够大,皮瓣转移术常涉及两个或两个以上的术野,且位置常有更换,肢体也可能需移动。
所以铺巾要求较灵活,但需可靠,不致因体位变动而暴露出未消毒的部位。
2.皮瓣的形成
(1)切开:
按所设计皮瓣的切口线切开皮肤全层至皮下所需的层次。
(2)皮瓣的剥离:
不同皮瓣的剥离厚度是不一样的,较小的皮瓣形成时由于真皮内及真皮下均有较丰富的血管网,故保留较薄一层的脂肪亦足以维持其血液供应。
大型皮瓣因其滋养皮瓣的主要血管在皮瓣的深层,因此形成时须在深层(深筋膜的表面)进行分离,以保护皮下脂肪组织深层的血管网。
剥离应从一侧开始,牵引时应用锐钩或缝线作牵引,不可用镊子钳夹皮肤、严格掌握剥离平面,不可忽深忽浅。
以锐性剥离为主(图1)。
皮瓣的血液供应主要依赖于皮瓣的蒂部,只有蒂部有足够的动脉血供及静脉回流才能保证皮瓣成活,因此剥离至蒂部时不应太薄,以防损伤血管致血运障碍。
3.供皮瓣区的处理
皮瓣切取后造成供皮瓣区皮肤软组织缺损,形成继发创面,其处理方法主要有以下几种(图2):
(1)对缺损范围不大者可直接拉拢缝合或通过周围的潜行游离减张后拉拢缝合。
(2)如缺损范围较大不能直接缝合时。
可通过游离植皮的方法消灭创面,全厚皮片或中厚皮片均可视创面条件选用。
(3)于供皮瓣区的邻近部位再形成一较小的皮瓣与第一个皮瓣形成所谓双叶皮瓣,用该较小的皮瓣转移至第一个皮瓣的供瓣区消灭其创面,而第2个皮瓣的供瓣区直接拉拢缝合。
4.蒂部的处理
如皮瓣要进行远位转移,其蒂部如不进行一些特殊处理,常造成创面外露,增加感染机会,处现方法有以下几种(图3):
(1)在受皮瓣区与皮瓣蒂部相对应的一侧做成一翻转皮瓣覆盖于皮瓣的蒂部,形成“绞链”。
(2)游离植皮:
即切取全厚或中厚皮片覆盖于蒂部创面,皮片的—侧与受区的创缘缝合。
(3)将蒂部缝合成管状,如蒂部的皮下组织较厚,应将其边缘部分的脂肪进行适当修剪,使缝合的皮管部分没有任何张力,以免影响血运。
如蒂部组织较厚或较窄不能缝合成管状或缝合后张力过大,应采取植皮的方法。
5.皮瓣的转移
皮瓣形成后移植到受区部位的整个过程称为转移,依具体情况皮瓣的转移大致可分为以下几种:
(1)即时转移:
皮瓣形成后立即转移,形成与转移两个步骤在同一次手术内完成。
在长宽比例不超过规定限度内的任意型皮瓣或邻近部位的转移可采取即时转移的方式。
(2)延迟转移:
即形成与转移两个步骤不能在同一次手术内完成,甚至在皮瓣形成过程中就需要经二次或多次手术才能完成者均属延迟转移。
延迟转移一般是由于皮瓣的长宽比例超过规定的限度或皮瓣形成后血循环不良,为防止其血运障碍造成坏死,将形成皮瓣暂时缝回原位。
延迟的效果主要表现在皮瓣内血管通路和血流方向的改变,使皮瓣的蒂部及顺皮瓣长轴的血管扩张,足以有效地保证在转移后皮瓣能获得可靠的血液供应。
延迟术后30-14d即可行第二次手术。
(3)直接转移:
即皮瓣从供区直接转移至需要修复部位的转移方式。
此种方式手术次数少,相应减少辗转移植中皮肤组织的损耗,一般皮瓣转移术大部采取该种方式。
(4)间接转移:
指皮瓣在转移至受区时需要经过一次以上的移植手术步骤,或以腕为中间媒介携带,一般称为中间站,始能从供区到达需要修复的受区的转移方式,在皮管转移时常用此法,皮瓣转移后与缺损区的创面应严密对合,中间不应留死腔,皮肤可间断缝合,但不应过密,缝合时应保证皮瓣不承受明显的张力,同时还应注意皮瓣的蒂部无明显的扭转、折叠、也不应有张力,以免影响皮瓣的血供。
皮瓣转移后常规放置引流48-72h。
6.包扎固定
皮瓣转移后其表面宜用敷料稍加压包扎以促进静脉回流,包扎后尚须有良好的制动固定以保证皮瓣的正确位置,防止皮瓣蒂部扭曲或牵拉所致皮瓣血运障碍或不慎撕脱等,以保证达到一期愈合。
除一般包扎外尚需考虑更确实有效的措施,特别在下肢与下肢之间,上肢与躯干之间应以石膏固定为可靠。
7.皮瓣断蒂术
除局部皮瓣外,邻位及远位皮瓣需在转移后一定时间内将蒂部切断。
并切除剩余组织或缝回原位,最后完成皮瓣移植的全过程。
此手术称为皮瓣断蒂术或断蒂修整术。
(1)断蒂的时间
皮瓣转移后如无感染、继发性出血或血运障碍等并发症时一般可在3周左右断蒂,但亦需视皮瓣与受区之间接触面积的大小和受区血循环情况等因素综合考虑决定。
接触面积大.皮瓣与受区嵌合好、血运丰富的部位可以较早断蒂,如提前断蒂则须对皮瓣的血运重建情况进行训练和测试。
(2)断蒂的准备
为使皮瓣在断蒂后不致因血运供应骤然减少而产生不良的影响,宜在断蒂前作一般时间的皮瓣血运训练,以策安全。
可采用肠钳夹持或橡皮筋阻断蒂部的方法进行训练。
阻断血运的部位应尽量靠近蒂的根部,第一天可阻断的5min,如皮瓣无颜色改变以后可逐天延长阻断时间,直至阻断1h以上仍无肤色变化或水肿时表明皮瓣已从受区获得足够的血液供应,即可进行断蒂手术。
(3)断蒂的方法
麻醉的选择:
在皮瓣转移期间,如肢体长时间制动,在断蒂时宜考虑应用臂丛阻滞或硬膜外麻醉,以便在麻醉条件下活动肢体各关节,亦可使用局部阻滞或浸润麻醉,术后再活动关节。
断蒂切口的确定:
一般按预先设计施行,但宁可偏向供区一侧,以免皮瓣面积不足。
断蒂时应先切断一半,稍等片刻,观察皮瓣有无血运不良现象,若皮瓣血运良好,即可完全切断,如有可疑,则暂时中止,数日后再将其余部分切断。
缝合时尽量不要作过多的剥离和修整,因为新建立的循环还比较脆弱,特别是皮瓣与受区已愈着的部分不要去剥离。
图1皮瓣剥离
图2供皮瓣区处理(1.直接缝合;2.游离移植;3.皮瓣覆盖)
图3蒂部的处理(A.直接缝合;B.游离移植;C.管状缝合)
第四节游离皮肤移植术
一、禁忌证
1.去除骨膜的皮质骨面及去除软骨膜的软骨面;
2.去除腱膜的肌腱;
3.去除神经外膜的神经;
4.放射治疗后的组织;
5.感染创口,细菌数>105/g;
6.溶血性链球菌感染的创口;
7.异物存留,如钢板、螺钉、硅橡胶、羟基磷灰石等。
二、皮片的切取方法
1.全层皮片切取一般采用手工取皮法多用手术刀切取。
取皮前先用不易变形的布片或塑料膜片剪成与受区创面的形状和大小相同的模型,然后将模型平放在供皮区皮肤上面,用亚甲蓝或手术刀轻轻刻画其轮廓(图1)。
切取皮片时,可按轮廓线切开皮肤全层至显露出皮下脂肪层为度,再自创缘的一端作2-3针牵引线(图2)。
用手术刀将全层皮片与其皮下脂肪之间进行分离切取皮片。
在切取过程中,可用示指横放在皮片下,以便于操作(图3)。
图1刻画范围
图2皮片牵引
图3皮片切取
2.表层皮片切取可采用取皮刀片取皮法、滚轴刀取皮法、鼓式取皮机取皮法和电动取皮机取皮法。
(1)取皮刀片取皮移植法
手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。
取皮刀片及供皮区涂沫适当量的液体石蜡。
助手双手掌将供皮区压紧绷平;或术者及助手各用一块木板置于供皮区两端,使供皮区皮肤绷紧,术者可徒手持取皮刀片,或用止血钳、小取皮刀架夹持保险刀片,将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动或拉锯式的推进。
一般讲,刀片和皮肤表面呈10°-15°角左右。
其厚度同刀刃与皮肤的夹角(角度越大越厚)及施加的压力(压力越大越厚)有关,操作中不易掌握。
标准表层皮片为半透明状,平整、边缘不卷曲,供皮区创面呈密密麻麻的小出血点。
当皮片大小达到所需要时,将皮片切取下。
(图1)
图1取皮刀片取皮移植法
(2)滚轴刀取皮法
手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。
安装好刀片(图1),根据刻度调节两端旋钮,将滚轴与刀片间的距离调整到即将取皮的厚度,固定旋钮(图2)。
刀片和供皮区涂抹液体石蜡。
助手帮助将供皮区两侧压紧绷平。
手术者以优势手握住刀柄,将取皮刀压在皮肤上,宽度根据需要而定。
下刀时刀片和皮肤表面呈40角,切入皮肤,然后角度可调小到20左右,也可根据情况进行调整。
将滚轴作拉锯式、前后幅度不大的移动,由一端向另一端滑动,直至取得所需要大小的皮片,然后将皮片切取下。
(图3)
图1滚轴刀
图2调节,固定刻度
图3皮片切取
用滚轴取皮刀切取刃厚或中厚皮片,方法简便,掌握较容易,基本上不受供皮部位的限制,可以自如地取皮。
为了切取大张皮片,凹陷部位用0.5%普鲁卡因加1:
200000肾上腺素作皮下浸润,使局部变平整、变硬些而易于切取。
全身麻醉患者注射生理盐水即可。
能切取由肩胛经胸背、腰部至臀部的宽而长带状的薄中厚皮片。
为防止边缘不整齐,刀刃要锋利,切割的压力要均匀,在持刀时腕关节保持稳定,避免拉锯前进时刀刃压力忽轻忽重。
在切取头皮时,头颅呈球形,注意在刀刃的前进过程中始终使刀刃与头皮成20°-30°,才能切取长而宽的大的薄中厚皮。
否则,刀刃滑脱,皮片即断离。
(3)鼓式取皮机取皮法
鼓式取皮机(图1)取皮厚度均匀,并可根据创面需要,切取厚度和形状符合创面要求的皮片。
鼓式取皮机取皮技术要求较高,需要有一个实践锻炼过程。
手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。
用洁净纱布擦拭鼓面,上好刀片调节取皮厚度(图2),置于鼓架上,鼓面朝上锁定。
用乙醚擦鼓面脱脂。
按一定顺序在鼓面上涂抹脱水,厚薄合适,均匀一致,切忌反复涂抹。
如所需皮片形状特殊,在鼓面上按所需形状涂抹脱水。
用乙醚在供皮区脱脂、脱水。
均匀涂抹脱水(图3)。
待胶水稍干后,术者左手握鼓柄,右手握刀柄,将鼓的前缘与供皮区涂胶区前缘悬空对齐,然后按压使鼓面与皮肤接触,持续下压并略向前推(图4),同时将鼓稍向后滚动,右手持刀做拉锯样动作,开始取皮。
手术者左手将鼓下压、后滚,右手将刀做拉锯状切皮,两个动作配合协调,才能顺利切取皮肤。
切皮进程中同时注意鼓的两侧,如果一侧切下皮肤比所需的要宽,则稍抬该侧;如果一侧所切皮肤比所需宽度要窄,则稍将该侧鼓下压,以调整取皮宽度(图5)。
图1鼓式取皮机
图2调节刻度
图3涂抹胶水
图4压紧皮面
图5皮片切取
取皮时应注意下列几点:
①检查与熟悉鼓式取皮机的性能和特点。
刻度盘是否难确,鼓面两侧是否平整,轴与刀架有无松动。
要求刀刃锋利。
不够镊利的刀片是取皮失败的原因之—。
②供皮区如有高低不平或骨突隆起时,皮下注射生理盐水或0.35%普鲁卡因溶液,使局部变平坦后取皮。
注射药液的进针点应在切皮范围以外,以免渗液,影响切皮。
如需要越过髂前上嵴取皮时,除注射生理盐水使其平坦外,鼓面运行接近骨突时,用鼓推移骨突处皮肤向前,切皮1—2M后,再将鼓面向后滑.越过骨突,继续切皮即可。
胸部取皮,勿伤乳头、乳晕。
四肢取皮时,助手可用手托起供皮区的软组织,使皮肤与鼓面粘连,切皮时不致脱落。
消瘦而皮肤松弛的患者.皮下注入较多的生理盐水,皮肤表面积相对增大而平整,可切取较多的皮片。
③切皮时如一侧刀刃切入皮肤过深,助手可用止血钳稍压其附近皮肤,使切人过深的边缘与鼓脱离,或术者自行调整鼓面施于供皮区的压力来纠正。
己切至皮下脂肪的切口应予缝合。
④连续取皮法:
用鼓式取皮机先切取一整鼓中厚皮片。
切毕,皮片仍与供皮区相连。
继之,以前一鼓皮片的止点为起点.再切取所需长度的皮片。
大腿上段取皮由内向外横行。
胸腹部、背部等处取皮,此法也可以采用。
⑤在中厚皮片切取时,注意观察皮片切取的厚度。
如供皮区创面呈现弥漫性出血或鼓面的皮片微透红,表示皮片较薄;如创面为大出血点,颜色微黄,或鼓面的皮片呈白色,或间有黄点,表示皮片已厚或切皮过深。
要根据植皮区创面的需要,调整刻度盘,继续切取符合厚度要求的皮片。
若供皮区被切取过深至皮下脂肪时,可另取刃厚皮片覆盖,以免供皮区长久不愈。
(4)电动取皮机取皮法
电动式取皮机(图1)是用电动机推动刀片作急速左右摆动切取皮片(风动式与电动式取皮机两者相似,仅动力不同而已),操作容易,不必粘胶,取皮快速、方便,在肢体乎坦部位取皮长度可随意控制。
调节厚度时,先将刻度盘上的指针旋至“0”,然后按顺时钟方向每旋一格为0.025mm,如旋至“10”,皮片厚度即为0.25mm。
若在不平的部位取皮时(如胸壁季肋部),应在凹陷部皮下注射生理盐水,以使皮面乎坦。
在供皮区涂少许液体石蜡,将皮肤牵紧,使皮面乎整紧张。
接通电源,按动开关,刀片即快速左有摆动。
将刀片与皮面保持40°-45°角切入皮肤(压力不宜过大,以免皮片过厚),逐渐向前推进,直至所需的长度为止。
(图3)
图1电动式取皮机
图2皮片切取
三、受区术前准备及术中处理
1.新鲜创面植皮受皮区瘢痕组织作较彻底的切除,并松解挛缩的筋膜、肌膜。
颜面瘢痕切除时不宜过深,要保护形态,避免造成过分凹陷。
有时还须作辅助切门,使植皮区边缘顺皮纹方向,或转移局部皮瓣覆盖重要组织裸露区和功能、外形均较重要的区域。
一般而言、致密的脂肪垫区、筋膜浅面、肌肉、骨膜、软骨膜、肌腰外膜等均可以植皮。
脂肪组织和较厚瘢痕表面植皮时,皮片的血管再生较慢。
受手术损伤的脂肪组织有可能液化,导致植皮失败。
植皮区的彻底止血非常重要,通常用结扎血管法处理活动的出血点,也可用电烙或电凝止血。
热敷是用以处理毛细血管出血的好方法。
有时可加用1:
(200000—500000)的肾上腺素秒布压迫止血,止血后须用生理盐水反复冲洗,以防止手术后植皮区继发性出血,致皮片下血肿面影响皮片成活。
总之,受皮区的彻底止血要有充分的耐心,只有在彻底止血的创面上植皮,才能使皮片获得优良的成活率。
2.肉芽创面植皮此创面植皮成败的关键问题是抗感染,而抗感染措施应该包括术前、术中各个阶段。
(1)术前创面的推备:
包括肉芽创面周围健康皮肤积垢、皮屑的清洗及创面内残余坏死组织的清除与生理盐水纱布湿敷。
大面积烧伤创面可施行肢体局部浸洗或全身的浸浴治疗,效果良好。
健康的肉芽刨面应鲜红、平整、颗粒致密、易出血、分泌物少、无水肿、周围可见新生上皮,只有这样,植皮才能生长较好。
如分泌物较多或明显化脓,每日可用生理盐水或高渗盐水纱布湿敷创面2-3次。
(2)湿敷方法:
将一层湿的纱布平铺于创面上,再盖以松的湿纱布及干纱布,绷带包扎。
藉松纱布的毛细管作用,不断引流创而的分泌物.以控制感染。
肉芽有水肿时,可用1%-3%高渗盐水湿敷,并加压包扎,抬高患肢,促使肉芽转为平坦结实。
对过度增生的肉芽,手术时可用锐刀削去,或用刀柄刮除,直至基底部纤维板;周围的新微止皮也可切除0.5cm左右。
但创面过大、出血较多的四肢手术,应扎止血带后施行。
如果刮除肉芽时将纤维板也刮除,可露出皮下脂肪组织。
在脂肪层上植皮,可因脂肪组织损伤后抗感染能力差,面出现感染、坏死、液化,使植皮失败,应注意避免。
创面分泌物应做细菌培养和药物敏感试验,应用相应的局部抗感染治疗
(3)术中需注意:
①尽量清除肉芽、坏死组织,用1.5%过氧化氢溶液、0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)、生理盐水反复冲洗3次,以减少创面细茵,使其成为较新鲜的创而。
②按创面大小、供皮区多少、植皮区外形与功能要求,选用筛状或大片植皮(如颜面部),将皮片严密覆盖创面。
皮片移植完毕,盖网眼纱布一层,冲洗植皮区,选有效抗生素液洒于创面,再盖以较多的疏松湿纱布及干纱布,用绷带加压包扎,并用石膏托团定。
四、皮肤移植操作
1.点状植皮:
将取下的刃厚皮片剪切成0.3-0.5cm的小方形或长方形皮片,移植于肉芽创面,皮片间距0.5-1.0cm。
其间距越小,创面愈合越快。
皮片可在多用切皮板上两次交叉切成小方块;或采取徒手的方法,先将皮片剪成条状,然后切成点状;亦可将皮片的皮面平摊于油纱布或生理盐水纱布上,连同纱布剪成大小适宜的皮片,进行移植。
可运用于烧伤创面的修复。
对大面积深度烧伤而供皮区不足的患者,有实用价值。
2.邮票状植皮:
将较大的刃厚皮片或薄中厚皮片剪成或用滚筒式多功能切皮机(图1)将其制备成邮票大小,移植于制备好的肉芽创面上,间距可为0.5cm-1.Ocm。
由于皮源节省很少,移植皮片周围瘢痕多,所以自体皮片邮票状植皮现已较少用。
如果用异体皮或异种皮邮票状暂时覆盖创面、缩小间距,可以保护刨面、减少渗出、减轻感染,为自体植皮创造条件,仍较常用。
图1滚筒式多功能切皮机
3.筛状植皮:
在大张断层皮片上用手术刀戳许多桐,洞的大小为0.5cm-1.0cm,密度视需要而定。
此方法既可使皮片面积扩大,又有利于植皮区的引流。
这种方法常用于除颜面以外的其他部位植皮,包括新鲜创伤皮肤缺损、III度烧伤切痂后或肉芽创面等,远期效果良好。
4.网状植皮:
将切取的大张薄、中、厚皮片在滚筒式多功能切皮机上切出密集的孔洞(图1),拉开皮片成网状,扩大面积(图2)。
依所用切皮板不同,皮片扩大的倍数有1.5、3、6、9等几
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