药品使用案表.docx
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药品使用案表.docx
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药品使用案表
员工个人健康档案
编号:
建档时间:
姓名
性别
出生年月
任职时间
部门
岗位
员工号
检查日期
检查单位
检查项目
检查结果
采取措施
备注
合格供货方档案表
编号:
建档日期:
企业名称
地址
邮编
法定代表人
质量负责人
电话
营业执照编号
许可证编号
生产经营范围
经营方式
年销售额
质量认证情况
业务联系人
电话
传真
主要产品
依法经营状况
综
合
评
价
经审核符合规定,可以列为合格供货方。
该供货方企业编码为:
企业负责人:
质管负责人:
年月日年月日
备
注
药品质量档案表
编号:
建档日期:
药品通用名称
商品名称
品种类型
剂型
规格
有效期
批准文号
储存条件
生产企业
GMP证书号
供货联系人
电话
传真
质量状况
质量标准
综
合
评
价
经审核符合规定,可以列为合格经营品种。
该药品品种编码为:
企业负责人:
质管负责人:
年月日年月日
备
注
首营企业审批表
编号:
企业名称
地址
邮编
法定代表人
质量负责人
电话
营业执照编号
许可证编号
生产经营范围
经营方式
年销售额
质量认证情况
业务联系人
电话
传真
拟供品种
依法经营状况
采购部门意见
采购员:
年月日
实地
考察
考察人:
年月日
质量审核意见
该首营企业的企业编码为:
质量负责人:
年月日
审批
意见
经审核符合规定,可以列为合格供货方。
企业负责人:
年月日
备注
填表人:
首营品种审批表
编号:
药品通用名称
商品名称
品种类型
剂型
规格
装箱规格
批准文号
储存条件
有效期
生产企业
GMP证书号
适应症
出厂价
零售价
供货联系人
电话
传真
质量状况
采购部门意见
采购员:
年月日
质量审核意见
该首营品种编码为:
质量负责人:
年月日
审批
意见
经审核符合规定,可以列为合格经营品种。
企业负责人:
年月日
备注
填表人:
药品拒收报告单
编号:
通用名称
商品名称
检查验收人
剂型
单位
数量
规格
批号
有效期至
生产企业
供货企业
验收时间
质量问题
保管员:
年月日
业务部门
意见
负责人:
年月日
质量管理
部门意见
负责人:
年月日
药品停售通知单
年第号
:
以下药品存在质量疑问,请立即采取有效措施控制,停止销售,等待通知。
药品通用名称规格
产品批号有效期
生产日期生产企业
经手人复核人
停售原因
质量负责人
年月日
解除药品停售通知单
年第号
:
以下药品存在质量疑问,请立即采取有效措施控制,停止销售,等待通知。
药品通用名称规格
产品批号有效期
生产日期生产企业
经手人复核人
停售原因
质量负责人
年月日
药品质量处理通知单
编号:
购货单位
购货日期及凭证号
通用名称
商品名称
规格
数量
单位
批号
生产企业
质量情况
经办人(签章):
年月日
质管部门鉴定处理意见
质量管理人员(签章):
年月日
处理情况
业务部门:
年月日
仓储部门:
年月日
不合格药品报告表
编号:
通用名称
商品名称
剂型
规格
产品批号
有效期至
生产企业
批准文号
供货企业
购进日期
进货数量
验收人员
验收日期
不合格数量
不合格情况发现地点
不合格情况发现日期
不合格原因
报告人:
年月日
不合格原因复查
质管员:
年月日
质量负责
人意见
负责人:
年月日
企业负责人审批意见
负责人:
年月日
备注
不合格药品报损审批表
编号:
报告时间:
年月日
通用名称
商品名称
规格
有效期
剂型
单价
数量
总额
批号
生产单位
供货企业
不合格原因:
质量负责
人签字
保管员签字
备注
不合格药品销毁记录
编号:
销毁药品品种数
批次数
总金额
销毁原因
销毁时间
销毁地点
销毁方式
运输工具
质量负责人审
批意见
签字:
年月日
企业负责人
审批意见
签字:
年月日
销毁人签字
监督人签字
药品监督管理部门监督销毁人签字
备注
填表人:
药品养护档案表
编号:
建档日期:
通用名称
商品名称
外文名称
有效期
规格
批准文号
剂型
GMP认证
生产企业
地址
邮编
用途
建档
目的
检验
项目
性状
包装
情况
内:
储存条件
中:
外:
体积:
养护质量问题摘要
时间
生产批号
质量问题
时间
生产批号
质量问题
记录人:
药品陈列/储存环境温湿度监测记录表
货区:
表号:
适宜温度范围~℃适宜相对湿度范围~%年月
日
期
上午
下午
记录员
库
内
温
度
℃
相
对
湿
度
℃
调控措施
采取措施后
库
内
温
度
℃
相
对
湿
度
℃
调控措施
采取措施后
温度
℃
湿度℃
温度
℃
湿度℃
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
温湿度调控设施设备使用记录
编号:
设备名称
设备编号
使用地点
记录日期
使用目的
启动时间
停止时间
运转效果
操作人
备注
处方药调配销售记录
编号:
记录人:
序号
日期
购药人
处方内容
金额
审方药师
调配人员
处方开据单位
处方医师姓名
备注
药品拆零销售记录表
编号:
序号
拆零起始日期
销完日期
通用名称
商品名称
剂型
规格
批号
有效期至
拆零单位
生产企业
拆零经办人
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 药品 使用
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