神经内科疾病鉴别诊断总表_精品文档.doc
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体格检查
T:
..˚C,P:
..次/分,R:
..次/分,BP:
..mmHg;
意识清晰,发育正常,营养中等,自动体位;查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无肝掌,蜘蛛痣;浅表淋巴结未触及肿大。
头形如常;眼睑无浮肿,巩膜无黄染,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射对称存在;耳廓无异常,外耳道无流脓;鼻翼无扇动;唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,呼吸运动对等,两侧语颤无明显差异,叩诊呈清音,呼吸音清晰,双肺野未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,无异常心尖搏动点,未扪及震颤,心浊音界无扩大,心率..次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;周围血管征阴性。
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,未扪及异常包块,无压痛、反跳痛。
肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门外生殖器未见明显异常。
脊柱四肢无畸形、关节活动自如。
神经系统检查:
双眼球各向运动正常,视力尚可。
双耳听力正常。
双侧鼻唇沟无变浅,伸舌剧中,浅深感觉无异常。
四肢肌力、肌张力正常对称。
腱反射活跃。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征、Chaddock征、Gordon征、Lasegue征阴性。
脑膜刺激征阴性。
此处总结了眩晕的鉴别诊断:
小脑出血:
患者一般为老龄,常伴有高血压等危险因素,于活动中动态下发病,多数表现突然起病的眩晕,频繁呕吐,枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫。
少数呈亚急性进行性,类似小脑占位性病变。
重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高,很快进入昏迷。
多在48小时内引枕大孔疝而死亡。
颅脑影像学可以明确诊断。
美尼尔病:
又称内耳性眩晕或发作性眩晕,为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病,本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现,眩晕有明显的发作期和间歇期。
病人多数为中年人。
发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。
可有或无颈椎病的症状。
颅脑影像学检查无异常,部分患者颈部的突然转动而诱发本病。
基底动脉偏头痛:
患者有反复的脑干及小脑功能障碍,在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安,有些患者有意识丧失。
脑血流的检查发现,在颞顶枕区常有缺血性改变。
经颅多普勒可发现BA及MCA血流速度持续增快。
前庭神经元炎:
是一种前庭神经元的病变,病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。
一般认为可能为病毒感染所致。
发病年龄一般为20-60岁(平均39岁)的成人。
大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或胃肠道感染史。
起病突然,常在睡醒后发病,临床表现为严重、持续性眩晕,伴跌倒,闭目卧床、不敢动、不敢睁眼,剧烈呕吐,持续性快速眼球震颤,无耳鸣耳聋及神经系统体征。
通常发作2-3天后症状减轻。
神经官能性眩晕:
病人症状表现为多样性,头晕多系假性眩晕,常伴有头痛、头胀、沉重感,或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现,无外物旋转或自身旋转、晃动感。
颅脑影像学检查正常,神经系统体查正常。
诊疗计划:
1、脑血管科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食,监测血压。
2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白以及颈部血管彩超、TCD、颈椎平片等,以助诊疗。
3、抗血小板聚集:
拜阿司匹林。
4、扩张脑血管,保护神经元:
尼莫地平。
5、降血脂,稳定斑块:
阿托伐他汀。
6、改善循环供血:
丹参川芎嗪。
7、清除自由基,保护脑神经元:
依达拉奉。
高血压性(自发性)脑出血
鉴别诊断:
脑血栓形成:
本病多见于50~60岁以上有动脉硬化的老年人。
常于安静时或睡眠中发病,血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓,致使脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。
可出现头痛头晕、口齿不清、口角歪斜、肢体麻木无力等症状,神经系统检查可发现定位体征,意识多清楚,颅内压增高不明显,颅脑影像学检查可以明确诊断。
脑栓塞:
指因异常的固态、液态、气态物体(被称作栓子)沿血循环进入脑动脉系统,引起动脉管腔闭塞,导致该动脉供血区局部脑组织的坏死,临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。
起病急,进展迅速,有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或/及身体其他部位(视网膜、肾、脾)栓塞的证据。
神经系统查体有定位体征,颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。
急性硬膜下血肿:
于急性颅脑外伤后在硬脑膜与蛛网膜之间桥静脉破裂出血,患者有明确的外伤史,可迅速出现因血肿压迫而导致的局造性神经定位体征,头颅CT可见硬膜下出血,可迅速出现头痛呕吐等高颅压症状,结合外伤史及脑CT可以确诊。
颅内占位:
常慢性起病,以局造性神经功能缺损为主要表现,症状渐进加重,出现头痛呕吐等高颅压表现,患者一般有其他部位的肿瘤病史,颅脑影像学检查可以明确诊断。
CO中毒:
(对于昏迷患者)常见于有CO接触的患者,首发症状以意识障碍为主,早期常无明显的神经定位体征,颅脑影像学检查早期无异常,严重者可出现脑水肿,血COHb可升高。
确诊依靠明确的病史。
诊疗计划:
1、脑血管科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,密切监测并稳定控制血压、心电监护,注意呼吸瞳孔等变化。
2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。
及时复查血常规、肝肾功、颅脑CT。
3、患者卧床,保持大小便、呼吸道通畅。
吸氧改善脑供氧。
4、脱水降颅压:
甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。
5、低温脑保护治疗。
6、预防肺部感染:
头孢哌酮舒巴坦钠。
7、保护胃粘膜:
奥美拉唑。
8、补充水电解质,保持水电解质平衡。
9、注意血肿变化,必要时手术治疗。
10、预防继发性癫痫:
卡马西平。
11、预防脑血管痉挛:
尼莫地平。
蛛网膜下腔出血
鉴别诊断:
脑栓塞:
指因异常的固态、液态、气态物体(被称作栓子)沿血循环进入脑动脉系统,引起动脉管腔闭塞,导致该动脉供血区局部脑组织的坏死,临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。
起病急,进展迅速,有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或/及身体其他部位(视网膜、肾、脾)栓塞的证据。
神经系统查体有定位体征,一般无脑膜刺激征,颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。
小脑出血:
患者一般为老龄,常伴有高血压等危险因素,于活动中动态下发病,多数表现突然起病的眩晕,频繁呕吐,枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫。
一般不出现脑膜刺激征,颅脑影像学可以明确诊断。
脑膜炎:
真菌性化脓性或者病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征,病初先有发热,以头痛发热等上呼吸道感染的症状为最初表现,CSF可见感染的表现,腰穿脑脊液中常无红细胞,颅脑影像学检查蛛网膜下腔无出血。
诊疗计划:
1.脑血管科护理常规,一级护理,密切监测血压,心电监护,保持大小便及呼吸道通畅。
2、安静绝对卧床。
3、降颅内压:
甘露醇。
4、调控血压、防治脑血管痉挛:
尼莫地平。
5、镇痛、镇静、镇吐:
冬眠合剂。
6、抗抽搐:
卡马西平
8、补充水电解质,保持水电解质平衡。
9、防治再出血:
氨基己酸
10、脑脊液置换疗法。
11、密切观察病情变化,必要时侧脑室穿刺引流。
12、选择合适时机行脑CTA或DSA,以发现病因,积极治疗。
海绵窦血栓形成
鉴别诊断:
1、眶蜂窝组织炎:
为眶内软组织的一种急性化脓性炎症,常单侧发病,眼球固定多不完全,瞳孔间接对光反应消失者甚少,同时全身症状亦较轻。
严重者可以出现炎症向颅内蔓延而引起海绵窦血栓形成、形成脑膜炎或脑脓肿而致命。
根据病史先后可以做出鉴别。
CT检查可以协助诊断。
2、眶内肿瘤:
眶内肿瘤继发感染时,与海绵窦血栓形成相似,但此种感染症状常发生于眼球突出之后,现有肿瘤的病史,可根据病史加以鉴别。
CT检查可以协助诊断。
3、甲状腺功能亢进症:
是一种常见病,多发病,原发性甲亢最为常见,是一种自体免疫性疾病。
可以出现双眼突出,但是常有其他高代谢症候群,血甲状腺激素升高,影像学可见甲状腺肿大。
诊疗计划:
1、脑血管科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,密切监测并稳定控制血压、心电监护,注意呼吸瞳孔等变化。
2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。
及时复查血常规、肝肾功、CT。
3、患者卧床,保持大小便、呼吸道通畅。
吸氧改善脑供氧。
4、紧急溶栓治疗,并行抗凝治疗。
5、脱水降颅压:
甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。
6、低温脑保护治疗。
7、预防肺部感染:
头孢哌酮舒巴坦钠。
8、保护胃粘膜:
奥美拉唑。
9、补充水电解质,保持水电解质平衡。
10、活血,改善循环:
丹参川芎嗪
11、改善血容量,补液治疗。
上矢状窦血栓形成
鉴别诊断:
脑出血:
患者一般为老龄,常伴有高血压等危险因素,于活动中动态下发病,多数表现突然起病头痛,频繁呕吐,一侧上下肢无力,重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高,很快进入昏迷。
多在48小时内因枕大孔疝而死亡。
颅脑影像学可以明确诊断。
脑脓肿:
常面部、外耳道等感染后出现,表现为发热、头痛、颅内压力升高出现呕吐等表现,严重者出现定位体征,昏迷,颅脑CT可以发现病灶,腰穿脑脊液压力升高,出现感染表现。
确诊依据病史和影像学表现。
颅内肿瘤:
常无明确病史,进展相对缓慢,早期可无症状,颅内压力升高的症状一般最早出现,表现为头痛、呕吐、视力障碍。
逐渐可出现占位性定位体征,脑CT可以发现病灶,可强化。
若有其他部位的肿瘤依据,则进一步可以佐证颅内转移性占位的可能。
诊疗计划:
1、脑血管科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,密切监测并稳定控制血压、心电监护,注意呼吸瞳孔等变化。
2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。
及时复查血常规、肝肾功、CT。
3、患者卧床,保持大小便、呼吸道通畅。
吸氧改善脑供氧。
4、紧急溶栓治疗,并行抗凝治疗:
低分子肝素。
5、脱水降颅压:
甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。
6、低温脑保护治疗。
7、预防肺部感染:
头孢哌酮舒巴坦钠。
8、保护胃粘膜:
奥美拉唑。
9、补充水电解质,保持水电解质平衡。
10、活血,改善循环:
丹参川芎嗪
11、改善血容量,补液治疗。
高血压脑病
鉴别诊断:
1、高血压血压危象:
患者多有高血压病史,在紧张、疲劳、突然停服降压药、及嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作等诱因作用下,血压急剧上升,以收缩压升高为主,多表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊以及心脏、肾脏等靶器官缺血症状,脑水肿症状不明显。
2、脑出血:
患者多有高血压病史,通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损,可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐,严重者意识丧失成昏迷状态,行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。
3、蛛网膜下腔出血:
患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛,呕吐,项背部疼痛,伴或不伴有血压的升高,少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊,查体示脑膜刺激征阳性,眼底检查可见玻璃体膜下片状出血,行头颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶,腰穿示均匀一致血性脑脊液。
诊疗计划:
1、卧床休息
2、尽快降血压:
3、降低颅内压,减轻脑水肿
4、控制癫痫发作
5、预防心衰等严重并发症
血管性痴呆
鉴别诊断:
1、Alzheimer病:
患者多无突发卒中样起病,逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍,日常生活需他人帮助,严重者卧床不起,临床检查MMSE及Blessed痴呆量表支持确认痴呆,CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张,确诊需要脑组织活检
2、正常颅压脑积水:
患者发病比较隐匿,无明确卒中史,主要表现为进行性智
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