大肠癌诊疗常规.docx

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大肠癌诊疗常规

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规

一、筛查：

结直肠癌发病危险因素评价：

一般人群：

年龄≥50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。

筛查方案：

高危人群：

个人史：

1.大肠腺瘤

筛查方案：

2.既往大肠癌病史

筛查方案：

按照大肠癌随访指南进行随访。

3.60岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史

筛查方案：

40岁开始行结肠镜检查，以后每3－5年肠镜检查一次。

4.炎症性肠病

筛查方案：

症状首次发生8－10年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。

家族史：

一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌

家族聚集性结直肠癌

筛查方案：

首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，

以后每3－5年行肠镜检查一次。

二、术前检查和处理

三、术后病理报告包含的内容：

大肠癌病理报告

标本名称：

；

肿瘤部位：

；

切除标本长度：

cm；

肿瘤距上切端距离：

cm；肿瘤距距离：

cm；

下切端

齿状线

大体类型：

；

早期癌：

扁平型

息肉隆起型

扁平隆起型

扁平隆起溃疡型

中晚期癌：

隆起型

溃疡型

浸润型

胶样型

肿瘤大小：

××cm（长径×横径×纵径cm）；

浆膜侵犯面积：

×cm（长径×横径cm）；

组织学类型（2000年WHO分类）：

；

上皮性肿瘤

腺瘤

管状腺瘤（ICD-O编码8211/0）

绒毛状腺瘤（ICD-O编码8261/0）

管状绒毛状腺瘤（ICD-O编码8263/0）

锯齿状腺瘤（ICD-O编码8213/0）

上皮内瘤形成

低级别腺上皮内瘤形成

高级别腺上皮内瘤形成

癌

腺癌（ICD-O编码8140/3）

黏液腺癌（ICD-O编码8480/3）

印戒细胞癌（ICD-O编码8490/3）

鳞状细胞癌（ICD-O编码8070/3）

腺鳞癌（ICD-O编码8560/3）

髓样癌（ICD-O编码8510/3）

未分化癌（ICD-O编码8020/3）

内分泌肿瘤

类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICD-O编码8040/3）

EC-细胞、产生血清素的肿瘤（ICD-O编码8241/3）

L-细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤

小细胞癌（ICD-O编码8041/3）

大细胞神经内分泌癌

混合性类癌-腺癌（ICD-O编码8244/3）

间叶性肿瘤

胃肠道间质瘤（ICD-O编码8936/1或3）

神经瘤（ICD-O编码9570/0）

平滑肌瘤（ICD-O编码8890/0）

平滑肌肉瘤（ICD-O编码8890/3）

脂肪瘤（ICD-O编码8850/0）

卡波西肉瘤（ICD-O编码9140/3）

恶性淋巴瘤

结外MALT型（黏膜相关型）边缘区B细胞淋巴瘤（ICD-O编码9699/3）

套细胞淋巴瘤（ICD-O编码9673/3）

弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-O编码9680/3）

Burkitt淋巴瘤（ICD-O编码9687/3）

Burkitt样淋巴瘤/非典型性Burkitt淋巴瘤（ICD-O编码9687/3）

其他肿瘤和继发性肿瘤

恶性黑色素瘤（ICD-O编码8720/3）

息肉

增生性息肉（化生性）

Peutz-Jegers息肉

幼年性息肉

浸润深度：

；

限于黏膜内

限于黏膜及黏膜下层

浸润至浅肌层

浸润至深肌层

浸润肠壁全层

浸润至浆膜层

浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织

浸润肠壁全层至肠壁外纤维脂肪组织

分化程度：

；

高分化

中分化

低分化

未分化

高－中分化

中－低分化

侵犯邻近器官：

；

（－）

血管：

；淋巴管：

；神经侵犯：

；

（＋）（＋）（＋）

（－）（－）（－）

标本上切缘：

；标本下切缘：

；

（＋）（＋）

（－）（－）

另送上切缘：

；另送下切缘：

；

（＋）（＋）

（－）（－）

淋巴结转移情况：

肿瘤近端淋巴结：

；肿瘤远端淋巴结：

；

肿瘤周围淋巴结：

；血管根部淋巴结：

；

另送淋巴结：

　　　；

总数：

转移数/送检数　　　

Dukes分类：

　　　　　　　　　；

A（癌肿限于黏膜或黏膜下）

B1（癌肿浸润至肌层）

B2（癌肿浸润至浆膜或穿透浆膜）

C（转移至区域淋巴结）

D（远处转移）

另送

四、治疗：

（一）、结肠腺瘤的治疗：

（二）、原发性结肠癌的治疗

1．手术治疗：

适应征：

1．右半结肠切除术：

标准右半结肠切除：

盲肠癌、升结肠癌

扩大右半结肠切除：

肝曲癌、横结肠近肝区癌

2．横结肠癌根治术：

横结肠癌中分的肿瘤

3．左半结肠切除术：

结肠脾区和降结肠癌

4．乙结肠癌根治术：

乙结肠癌

手术应该切除的范围

1．右半结肠切除：

标准右半结肠切除：

肠管切除至横结肠中份或横结肠偏肝曲1/3处；血管清扫切除至结肠中动脉右支根部；大网膜切除右侧2/3。

扩大右半结肠切除：

肠管切除至横结肠左侧1/3处；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。

另：

在结肠肝区肿瘤，如已侵犯浆膜，要切除右肾周脂肪囊前份；如回盲部、升结肠肿瘤，要清扫肿瘤区全部腹膜后脂肪组织；如肿瘤无外侵，则沿Toldt筋膜分离即可。

2．横结肠切除术：

肠管切除至横结肠肿瘤两端10cm左右；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。

3．左半结肠切除术：

结肠脾曲：

肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，结肠中动脉在根部结扎，左结肠血管根部切断，大网膜切除左侧2/3。

降结肠癌：

肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，左结肠血管根部清扫结扎，大网膜切除左侧1/3。

脾区癌肿侵犯浆膜时，应切除左肾脂肪囊前份；降结肠肿瘤侵犯浆膜时，应切除该处腹膜后脂肪。

4．乙结肠癌根治术：

肠管切断点距肿瘤10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，肠系膜下血管根部或肠系膜下血管分出左结肠动脉后切断血管。

2．化疗：

辅助治疗

Tis；T1-2N0M0不需辅助治疗

T3N0M0

高危复发：

3-4级、脉管侵润、肠梗阻、穿孔、所取淋巴结数目<10：

5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOX

或临床试验或观察

T4N0M0；T3局部穿孔、邻近切缘或切缘可疑阳性或阳性5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOX

RT或临床试验或观察

T1-4N1-2M05-FU/LV、卡培他滨或FOLFOX

Ⅲ期患者用卡培他滨目前认为与静脉推注5-FU/LV相同。

Ⅲ期患者用FOLFOX有益处，但对Ⅱ期患者的益处无统计学上的意义。

辅助治疗时不用IFL，FOLFIRI或联合卡培他滨的方案目前还没有数据。

CRC辅助治疗方案

用法

DFS

OS

3-4度副作用

参考文献

FOLFOX4

L-OHP85mg/m2ivgtt2hd1

LV200mg/m2ivgtt2hd1-2

5-FU400mg/m2ivd1-2

5-FU600mg/m2civ22hd1-2

每14天重复，共12周期

3年78%

Ⅲ期：

3年72%；4年70%

Ⅱ期：

3年87%；4年85%

-

中性粒细胞减少，

腹泻，

恶心呕吐，

神经毒性

NEJM350：

2343，2004

LV5FU2

LV200mg/m2ivgtt2hd1-2

5-FU400mg/m2ivd1-2

5-FU600mg/m2civ22hd1-2

每14天重复，共12周期

3年73%

3年86%

中性粒细胞减少，

黏膜炎，

腹泻

JCO21：

2896，2003

卡培他滨

（注:

体质差,经济条件许可可选用）

1250mg/m2Bid×14

每3周重复，共24周

3年64%

3年81%

手足综合症，

腹泻，

恶心呕吐

ProcASCOA3509,2004

转移性结肠癌

方案

一线治疗

患者可耐受强的治疗

一线治疗

患者不能耐受强的治疗

二线治疗

与初始治疗没有交叉耐药的方案

FOLFOX

×

×

FOLFIRI

×

×

卡培他滨

×

5-FU/LV静脉滴注

×

Cetuximab±CPT-11

×

（三）、原发性直肠癌的治疗：

1．手术治疗：

适应征：

1．直肠前切除：

下段乙结肠癌、中上段直肠癌切除术

2．腹会阴联合切除：

中下段直肠无法保留肛门者、直肠肛管处癌

3．直肠癌切除经肛吻合术：

可以进行经腹切除但经腹吻合困难的直肠癌

4．Hartmann术：

可经腹切除的中段直肠癌，但是不能耐受手术或者姑息性切除。

5．经肛局部切除：

肛7厘米以下T1期肿瘤，肿瘤的基底直径要求小于3厘米

6．后盆腔联合脏器切除：

女性直肠肿瘤侵出前壁外子宫体、子宫颈、阴道后穹窿、阴道后壁上段患者；宫颈癌、阴道癌侵犯直肠前壁者；直肠癌术后复发侵犯子宫及阴道后壁者。

手术切除范围：

1．直肠前切除：

切除系膜至肿瘤下方5厘米以上；上切缘距离肿瘤上方10cm以上，下切缘距离肿瘤2-3cm，高位前切除下切缘距离肿瘤5cm；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，女性紧贴阴道后壁切除、男性在精囊腺后方切除；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉。

2．腹会阴联合切除：

上切缘距离肿瘤上方10cm以上，会阴部清扫坐骨直肠窝脂肪组织至臀大肌浅面；切除直肠系膜至肛提肌上腔；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉；造口部位在脐、髂前上棘连线与腹直肌外缘交界处。

3．直肠癌切除经肛吻合术：

切除范围同直肠前切除。

4．Hartmann术：

同经腹会阴联合切除腹部处理范围。

5．局部切除：

肿瘤加基底切除，术中送冰冻确定切缘阴性。

6．后盆腔联合脏器切除：

切除直肠、双侧卵巢、子宫、阴道后壁，切断子宫动脉；余同腹会阴联合切除术。

2．化疗：

腹膜返折以上的直肠癌化疗方案同结肠癌。

3．放疗或放化疗结合治疗：

I.直肠癌术后辅助放疗或放化疗：

1）放疗前需了解：

术前病灶位置，包括距肛缘的距离，肿瘤位于哪部分直肠壁

术中肿瘤情况，包括手术情况，术中所见肿瘤的大小，位置，与周围组织、器官的关系，淋巴结清扫情况

术后病理报告

2）放疗指征：

肿瘤分期按AJCC6th，为术后病理分期。

根据NCI在1990年的共识，根治术后放疗的指征为术后病理为T3-4和/或N1-2。

Mayo/NCCTG79-47-51;86-47-51,GITSG7175的随机临床研究显示，术后同期放化疗为标准的治疗模式。

3）放疗技术：

放疗的范围包括原发肿瘤床和淋巴引流区，包括骶前和髂内淋巴引流区。

放疗的体位采用俯卧位，腹部托架以减少小肠受照容积。

三野照射（PA野和二侧野）

放射野的设置：

上界：

L5/S1交界处

下界：

一般在坐骨结节水平，但由于坐骨结节与肛缘并无一一对应的关系，所以设野时需参考术前原发灶离肛缘的距离而有所不同，给予3-5cm的边界。

PA野的两侧界：

真骨盆外1.5-2cm

侧野的前后界：

后界：

尾骨后0.5-1cm

前界的设置需按原发灶：

T3肿瘤：

腰椎前缘2cm

T4肿瘤：

需包括髂外淋巴引流区，前界在耻骨联合前0.5-1cm。

4）放疗剂量：

盆腔大野：

1.8Gy/次，45Gy/25次；

肿瘤床缩野加量：

在小肠不能避开时：

总量加至50.4Gy；可避开小肠时，总量可加至55.8Gy。

5）放疗同期的化疗：

与放疗同时应用，方案如下：

1．5-Fu225mg/m2/天，静脉持续滴注，与放疗同时，整个疗程。

2．5-Fu400mg/m2，四氢醛酸20mg/m2联合共4天，第一周和第五周应用。

3．结肠癌术后辅助化疗的III期临床研究显示，口服5-Fu制剂与Mayo方案的无病生存率无差别，而血液学和胃肠道的反应降低。

在有条件的患者中，可考虑应用口服制剂，推荐的剂量为625mg/m2，一天两次，与放疗同时。

6）放疗开始的时间：

在应用2个疗程化疗后。

II.局切术后放疗：

经肛门局部切除术，在术前需行MRI以了解淋巴结转移情况，根据术后切缘的情况

1）淋巴结阴性：

切缘阴性：

a）pT1-2：

随访观察

b）pT3：

参照根治性术后辅助放化疗

切缘阳性：

c）T1：

扩大手术或放疗

d）T2，病理提示分化差，淋巴管侵润等预后差的因素：

经腹手术或放化疗

2）淋巴结情况不详：

切缘阴性：

a）T1：

观察

b）T2：

经腹扩大手术或放化疗

切缘阳性：

a）建议行根治术，术后淋巴结阳性按前述辅助放化疗，阴性则予以观察

b）如不能手术，可行放化疗联合治疗

III．直肠癌的新辅助放疗或放化疗

1）治疗前的检查：

病史询问及体检

实验室检查，血生化及CEA,CA199,CA50

胸片及腹部B超检查，以除外远处转移

肠镜及直肠腔内超声，取得病理，了解病灶侵润深度

盆腔MRI检查，了解病灶及周围淋巴结情况

2）治疗流程：

术前临床肿瘤分期为T3-4和/或N1-2，接受新辅助放化疗，休息4-6周后手术，术前需再行腔内超声及盆腔MRI检查，进行新辅助治疗疗效的评估。

术后根据病理决定辅助化疗的应用。

3）放疗方法：

盆腔大野包括原发灶及淋巴引流区，设野同术后放疗，剂量为45Gy,1.8Gy/次。

缩野局部肿瘤加量，范围是原发灶＋2-3cm边界，5.4Gy/3次。

总量为50.4Gy。

4）放疗同时的化疗：

应用的方案为

1．5-Fu静脉持续滴注，225mg/m2/天，放疗同期。

2．口服希罗达625-825mg/m2/bid，放疗同期。

（四）、结直肠癌术后复发/转移

1．转移性大肠癌

2．直肠癌术后复发：

五、随访

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌术后随访

术后1-3年

术后4-5年

术后5年以后

高危（III期）

中危（I-II期）

病史、体检

每3个月

每3个月

每6个月

每6－12月

CEA、CA19-9等

每3个月

每3个月

每6个月

每年

肝功能

每3个月

每3-4个月

每6个月

每年

大便隐血

每6个月

每6个月

每6个月

每年

B超

每3个月

每3个月

每6个月

每年

结肠镜

每6个月

每12个月

每12-18个月

每1－2年

胸片

每6个月

每6个月

每12个月

每年

盆腔CT

每6个月

每6个月

每12个月

每年