中医护理文件书写规范.docx
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中医护理文件书写规范.docx
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中医护理文件书写规范
护理文件书写规范
主讲人:
张淑
护理文件书写要求:
一、一般要求:
护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严肃对待,认真保管.
1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整,保持动态连续性。
文字简明扼要,使用医学术语。
时间记录到分钟.
2、因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间.
3、护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确.
4、表格眉栏及其他项目栏应逐项填写,无漏项,署名要签全名,盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,采取以下方式署名:
老师(注册护士)/学生姓名。
5、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.
6、书写过程中若需要修改时,应在需修改的原记录上用双线标识并签名,以保证原记录清晰可辨,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去原来的字迹.
二、体温单书写要求及内容
1、体温单为表格式.
2、体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
3、眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.
4、“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日,从第二页注明月、日.
5、手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”,手术次日为手术后第一日,连续记录14天。
如在第一次手术后14天内实施第二次手术,则第二次手术的日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写,连续记录至末次手术后的第14天.
6、在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目,要求一字一格,竖破折号占用两个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,要求具体到分钟.
7、体温用蓝铅笔绘制。
腋温以蓝×表示,口温以蓝●表示,肛温以蓝○表示,两次体温之间以蓝线相连。
8、患者请假或因故离院,须经医师批准,履行相应手续后,护士方可在体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。
若未请假离院或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次体温与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。
9、物理降温半小时后加试体温,用红“○”表示,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连,下次体温应与降温前的体温相连。
若降温后体温反而上升,则将蓝画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连线。
若体温不升,则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。
10、测量体温的频率,常规每日1次,新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。
若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次,大于38.5℃以上者每日4次,连续3天体温正常后改为每日1次。
11、脉搏用红铅笔“●”表示,相邻两次脉率以红线相连。
脉率与体温相遇时,在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。
12、当脉率与心率不一致时,心率以红“○”表示,脉率以红“●”表示,并分别连线,两曲线之间用红斜线填满。
当脉率与心率一致后,则不画心率,继续绘制脉率曲线。
13、呼吸用红笔记录,相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。
14、大便用蓝笔记录24小时内大便次数,“0/E”表示灌肠1次无大便。
“1/E”表示灌肠后大便一次。
*表示大便失禁并有假肛。
“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。
若记录大便量时,以斜线区分,
斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量。
15、血压用蓝笔填写,采用分数式(收缩压/舒张压)表示。
新入院当天应有血压记录,常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。
16、体重用蓝笔填写。
入院当天应有体重记录,常规每周测量1次。
病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。
17、出入量用蓝笔填写,统计时间为24小时。
入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。
出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。
18、其他栏应根据需要用蓝笔填写,如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。
19、特殊治疗由医师用蓝钢笔填写,包括特殊药物与方法。
三、医嘱单书写要求及内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,应由执业医师书写。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
(一)、长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1、长期医嘱由医师下达后,将医嘱内容分别记录在相应治疗单上,并在长期医嘱单上签全名。
2、医师下达停止医嘱,护士应在相应治疗单上注销,并在长期医嘱单停止时间栏签全名。
3、手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。
4、重整医嘱由医师转抄并签名,护士核对后签名。
(二)、临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1、每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。
2、临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。
四、长期医嘱执行单长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。
记录方式可根据各省市、各医院的要求执行
(一)、粘贴式
1、眉栏:
患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。
2、护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名,必要时注明给药速度。
3、护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。
4、表格式:
长期医嘱单(注射给药)包括两部分:
第一部分为医师开具注射药物的医嘱。
第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。
记录准确、及时,并签全名。
五、护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辨证施护。
护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。
(一)危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
1、眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期(年—月—日)页码等项目。
2、出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录,应定时总结。
总结的出入量用红笔在文字下双线标识。
3、生命体征记录时间应具体到分钟。
常规每4小时测量1次,其中体温至少每日测量4次。
4、病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。
手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。
5、记录频次原则上随病情变化及时记录。
日间至少2小时记录1次,夜间至少4小时记录1次。
(二)一般患者护理记录单一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、床号、住院号(或病案号)、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等
1、眉栏同危重患者护理记录。
2、记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。
3、记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般患者3~5天记录1次,术后患者连续记录3天。
(三)手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录,应在手术结束后及时完成。
用蓝黑笔填写
1、记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。
2、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识,经核对后粘于手术护理记录单的背面。
3、物品应及时清点,逐项准确填写。
4、手术中需交接班时,对所用器械、敷料、手术情况,由巡回护士如实记录。
5、手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量无误后告知医师,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应及时与手术医师共同查找,经科主任签字后方可进行下一步操作。
6、“其他”栏内记录术前访视主要内容,术中、术毕的护理情况。
7、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。
8、手术护理记录单及时放于病历内保存
中医护理文书填写补充说明
一、体温单填写补充:
1、眉栏全部使用24小时制记录。
﹙如:
2012.05.09、03.24﹚
2、在40~42℃之间入院、出院、转入、手术、分娩、死亡除手术不写具体时间外,其余均注明相应的时间,精确到分钟。
时间为24小时制。
3、离院小于等于24小时的返院病人,补测体温及脉搏后两次之间均连线,补记大便。
4、体温不升的应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样,体温不升前后不加连线。
5、每24小时记录一次前一天的大便次数,人工肛门记录用☆表示。
6、根据医嘱需记录尿量时,由当天夜班护士于7Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内。
8、体重的填写,病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。
二、医嘱单填写的规范
1、若床号有变动,用“→”表示,如5→15表示5床转至15床。
2、日期用“月、日”表示,时间按24小时制记录。
3、护士已签名的临时医嘱若未执行,用红笔在签名栏再签名(红压兰),未执行的长期医嘱同上。
4、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等,
由执行护士签名,不归入病历,但应由医疗机构保存2年。
三、首次护理评估单的填写说明
1、年龄填写应为实足年龄。
若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月,如几岁几月记录或用代分数的形式。
2、中、西医门(急)诊诊断依据住院证上填写。
若门诊无中医诊断,则根据入院后管床医师的诊断填写。
四、其他指上述未被列入,但与患者疾病相关的内容,如:
无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。
护理记录单书写时间按24小时制记录。
因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
五、护理记录单的适用范围(下述情况必须配备护理记录单):
①告病危的患者。
②病情发生变化的告病重患者。
③病情发生变化需要监护的患者。
④需要观察某项症状、体征的患者。
⑤手术患者。
⑥其他特殊情况的需配护理记录单如:
如化疗药反应严重者,一般恶心呕吐除外;发热患者若测量大于6次的;存在压疮或需要进行皮肤护理者等。
六、书写频次的要求
1、病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录,即患者所设及的护理观察项目及病情变化,记录单上均需完整填写,无医嘱情况下常规每班至少记录1次。
2、病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
3、心电监护至少每班记录一次(监护体征及病情)变化者随时记录。
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4、手术患者当天必须有术后护理记录,记录频次或停止记录时间应根据病情或医嘱决定。
七、错误修改问题
1、书写过程中出现错字时,应用碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方(即其后面)书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。
2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或更改去除原来的字迹。
3、上级修改和补充时,用碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。
八、填写要求
1、可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。
2、相应的栏目只填入测得数值,不需填写计量单位。
3、意识:
清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)、谵妄。
如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录镇静状态。
4、瞳孔:
瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
如灵敏/迟钝。
5、管路护理:
根据患者置管情况填如静脉置管、引流管、导尿管等。
6、常用护理措施代码填写如更换一次性引流袋,记录(9)A即可。
7、卧位:
指患者所处的卧位,如左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。
8、皮肤情况:
填写皮肤异常情况如压疮、水肿、出血点、破损等。
9、病情观察及辩证施护:
未列出的观察项目上、专科护理内容及中医护理内容如饮食、生活起居、中药的服法等尽量简化。
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