卫生部办公厅关于印发内分泌专业5个病种临床路径的通知.doc

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卫生部办公厅关于印发内分泌专业5个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2011〕49号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续组织有关专家研究制定了垂体催乳素瘤、原发性骨质疏松症、原发性甲状腺功能减退症、尿崩症、原发性甲状旁腺机能亢进症等内分泌专业5个病种的临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。

　　请从卫生部网站下载内分泌专业5个病种临床路径。

　　联系人：

卫生部医政司医疗机构管理处胡鹏、张文宝

　　电话：

010-68792826、68792730

　　附件：

内分泌科临床路径附件.doc

卫办医政发〔2011〕49号文件附件

垂体催乳素瘤临床路径

（2011年版）

一、垂体催乳素瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为垂体催乳素瘤（ICD–10：

D35.2M82710/0）。

（二）诊断依据。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《Williamstextbookofendocrinology》（WilsonJD主编,HarcourtPublishersLimited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.性腺功能减退和泌乳：

女性表现为月经紊乱或闭经，男性表现为性功能低减。

部分患者可合并泌乳或触发泌乳。

2.垂体腺瘤压迫周围组织的临床表现：

如头疼、视野缺损；部分患者合并其他垂体功能减低的临床表现。

3.血清学测定催乳素水平显著升高。

4.鞍区MRI提示垂体有占位性病变。

5.除外其他垂体疾病以及原发性甲状腺功能减退症、生理性、药理性催乳素水平的升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《Williamstextbookofendocrinology》（WilsonJD主编,HarcourtPublishersLimited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.药物治疗：

溴隐亭为首选药物。

溴隐亭治疗适用于：

对溴隐亭敏感、无不可耐受及不良反应的患者。

对溴隐亭不耐受或治疗效果不佳者可选用其他多巴胺受体激动剂。

不适用药物治疗情况：

肝肾功能异常、对药物治疗不敏感或不能耐受其副作用。

2.手术治疗:

大腺瘤及出现肿瘤压迫症状、各种原因不能坚持药物治疗以及药物治疗效果不佳者。

3.放疗或伽马刀治疗：

不作为一线治疗。

适用于不能耐受药物及手术治疗或手术后辅助治疗患者。

（四）标准住院日为10–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：

D35.2M82710/0垂体催乳素瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质；

（3）X线胸片、心电图、腹部超声、乳腺及妇科超声（女性）；

（4）视力、视野检测；

（5）鞍区MRI：

平扫+增强（对于微腺瘤应该做动态增强）；

（6）PRL（休息状态下）至少两次。

若PRL水平明显升高，做溴隐亭敏感试验，以选择确定药物治疗的有效性；

（7）垂体前叶功能检查：

GH、IGF-1、甲状腺功能、性腺功能、肾上腺皮质功能等，必要时行相关的兴奋或抑制试验。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）有多饮和多尿的症状时行垂体后叶功能检查；

（2）女性患者监测基础体温。

（七）药物选择。

1.多巴胺激动剂：

溴隐亭等。

2.垂体前叶功能低减者补充相应激素。

3.垂体后叶素：

根据是否存在中枢性尿崩症合理用药，如醋酸去氨加压素或鞣酸加压素等。

（八）出院标准。

1.一般情况良好。

2.采用药物治疗者可服药后门诊治疗。

3.采用手术治疗转相关科室手术。

4.采用放疗或伽玛刀辅助治疗的患者转放疗科。

（九）变异及原因分析。

垂体生长激素/催乳素混合瘤、多发内分泌腺瘤病（MEN）和McCune–Albright综合征患者不适用该路径。

二、垂体催乳素瘤临床路径表单

适用对象：

第一诊断为垂体催乳素腺瘤（ICD–10：

D35.2M82710/0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10–14天

日期

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□完善辅助检查

□医师查房，初步确定治疗方案

□向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知情同意书

□完成首次病程记录等病历书写

□必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗

□完成医师查房记录

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

□上级医师查房

□完善入院检查项目

□进行必要的相关科室会诊

□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内分泌病护理常规

□一/二/三级护理

□饮食

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、血糖、血脂、电解质

□垂体前叶及后叶功能检查

□X线胸片、心电图、超声、垂体MRI（平扫+增强）

□视力视野检查

长期医嘱：

□一/二/三级护理

□饮食

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□补充必要检查

□其他医嘱

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□严密观察患者病情变化

□宣教（内分泌病知识）

□观察病情变化

□按时评估病情，相应护理到位

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3-7天

住院第8-12天

住院第13-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□三级医师查房

□根据检查结果制定治疗方案

□三级医师查房，注意病情变化

□住院医师完成病历书写

□观察服用药物后副反应及催乳素变化

□不能耐受药物治疗的患者转脑外科或放疗科

□上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一/二/三级护理

□饮食

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□一/二/三级护理

□饮食

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

出院医嘱：

□出院带药

□定期门诊随访

□监测血常规、肝肾功能、催乳素、垂体激素监测

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□心理与生活护理

□观察患者情况

□心理与生活护理

□指导患者生活护理

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

29

原发性骨质疏松症临床路径

（2011年版）

一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD–10：

M80–M81）。

（二）诊断依据。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

骨痛和/或脆性骨折史。

2.骨密度（双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部）：

降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）。

3.影像学提示有骨质疏松。

4.应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.基础措施。

（1）调整生活方式。

（2）基本骨营养补充剂（钙剂、维生素D类）。

2.药物治疗。

（1）抑制骨吸收药物。

（2）促进骨形成药物。

（3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物。

（四）标准住院日为10–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

M80-M81原发性骨质疏松症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析；

（3）胸片、心电图、腹部B超；

（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查；

（5）双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）血甲状旁腺激素（PTH）、25（OH）D3、1,25（OH）2D3、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标；

（2）性腺激素;

（3）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择：

骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.基础措施。

（1）调整生活方式。

（2）基本骨营养补充剂。

A.钙剂：

平均每日钙补充量为800–1000mg。

B.维生素D：

推荐剂量为40O–800IU（10–20μg）/d，老年人或肝肾功能障碍者推荐活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。

2.药物选择。

（1）抑制骨吸收药物。

A.双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）。

B.降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素）。

C.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）（雷洛昔芬）。

D.雌激素类。

（2）促进骨形成药物（人PTH1–34等）。

（3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物（雷奈酸锶）。

（八）出院标准。

明确诊断，治疗无严重不良反应。

（九）变异及原因分析。

经检查发现继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。

二、原发性骨质疏松症临床路径表单

适用对象：

第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD–10：

M80–M81）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10–14天

日期