房颤治疗.docx
- 文档编号:30383179
- 上传时间:2023-08-14
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:176.19KB
房颤治疗.docx
《房颤治疗.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《房颤治疗.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
房颤治疗
北京朝阳医院心脏中心田颖
写在课前的话
心房颤动是临床上最常见的心律失常,发病率随着年龄的增加而增高,它是引起脑卒中的主要原因之一,备受患者及医护人员瞩目。
本课件阐述了心房颤动的分类及治疗方法分类,之后重点介绍了房颤的复律、维持窦律治疗的适应症、优缺点、常用药物、停药指征等,为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。
一、房颤的分类
房颤可分成四类,即初发性房颤、阵发性房颤、持续性房颤和
永久性房颤。
初发性房颤的定义为发作小于7天,大多数小于24小时,而持续房颤大于7天,永久性房颤指房颤转复失败或不能够转复或转复后很快又复发的房颤。
无论是阵发性房颤还是持续性房颤,都有可能反复性发作。
阵发性房颤通常不需要特殊处理(包括药物治疗或者是电复律治疗),建议发作小于一天时复律,此时复律的成功率比较高,通常48小时可转复。
阵发性房颤治疗的目的是预防并减少其发作。
持续性房颤有转复的指征,因通常其不能自动转律,故需要药物或者电复律来进行转复。
持续性房颤的治疗目的是转复为窦性心律,并且维持窦性心律以及减慢心室律和抗凝治疗。
房颤的危害之一是在心房内形成血栓,如果血栓脱落会引起体循环的栓塞。
永久性房颤通常没有复律指征,药物不能使其转复窦性心律,它的治疗目的仅是控制心室律、抗凝减少血栓栓塞并发症。
此外,导管消融治疗方法已使很多房颤转律的适应症发生了变化。
确诊为房颤后可采取哪些治疗方法?
二、房颤的治疗
房颤的治疗包括药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要包括四大方面:
①复律、维持窦律治疗,这是一种选择性的治疗。
如永久性房颤即不需要复律和维持窦律的治疗。
②控制心室率治疗,属于房颤的基本治疗。
③抗凝治疗,也属于房颤的基本治疗。
④其他非抗心律失常药物的治疗。
非药物治疗包括起搏治疗、电复律治疗、导管消融治疗和外科治疗。
房颤是一种易复发的心律失常,转复后若不使用抗心律治疗药物,则其4年的保持窦律仅占10%,即使应用了抗心律失常的药物,12个月内的复发仍然大于50%,4年内维持窦律的比例只有30%,可以说目前尚没有理想的药物来治疗房颤。
药物治疗的复发率高,而且长期用药的毒副作用多,包括可达龙会引起甲状腺的损害以及肺纤维化,普罗帕酮即心律平会对心功能产生负性影响。
目前新兴的导管消融对部分阵发性房颤尤其是初发性房颤会起到一定的治疗作用,但只占房颤的小部分。
抗凝治疗方面,目前全世界的抗凝治疗率仍较低,而且患者的依从性很差,没有一种疗效很好、无需监测或者是口服的抗凝药物。
可见房颤的治疗任重而道远。
本节课主要讲述的是房颤的复律、维持窦律治疗。
(一)适应证
房颤的复律和维持窦律治疗是选择性治疗,在复律前需要考虑到患者是否有必要复律、成功率、复发率和可能引起的并发症等。
复律治疗的适应症有以下几点:
1.房颤发生的时间较短,一般指在一年内,如果是7天或者是半年内则转复率会更高。
2.患者的原发病已纠正或控制。
如对于风心病的病人,若仍存在着严重的问题,则即使复律也不能维持窦律,故风心病需在手术之后进行复律。
对于其他一些心脏病患者如心肌病或甲状腺功能亢进性心肌病,同样只有其原发病解决之后才能进行复律。
否则复律之后也会再次复发房颤。
3.患者心室率很快,洋地黄药物难以控制,故选择复律和维持窦律的治疗。
4.患者不存在感染和风湿活动,因为这些都是治疗的禁忌证。
5.最关键的一点,即病人的心脏内无血栓。
因在复律的过程中即当房颤转复为窦性心律的一瞬间有血栓脱落的风险。
血栓脱落后可沿着体循环引起全身的栓塞包括脑栓塞、肢体栓塞等,且这种栓塞属于比较大的栓塞,对患者的生活质量危害很大。
因此,心房内无血栓是很必要的条件。
(二)优缺点
药物转复房颤和维持窦性心律既有优点也有不利的方面,优点在于能够改善病人的生活质量,也能够防止房颤导致的并发症。
不利方面是其转律并预防房颤复发的效果差,且药物的副作用多,并不降低总死亡率。
曾有实验将一部分病人进行维持窦律的治疗,另一部分病人呢进行降低心室率和抗凝治疗。
经过长期的随访,病人的生活质量以及长期的死亡率和栓塞率是没有统计学差异的。
这表明了长期的抗心律失常药的应用的副作用抵消了房颤转复窦律带来的益处。
(三)推荐的复律药物
房颤的药物复律治疗中,I类推荐是氟卡尼、多非利特,普罗帕酮,伊布利特,国内多用普罗帕酮。
Ⅱ类推荐是胺碘酮,它适用于并不急于转复的患者,尤其对于院外复律比较安全,
因为胺碘酮发挥作用较慢。
心律指南规定普罗帕酮、氟卡尼可单剂一次口服,若院外突然发生了房颤,则可一次性的给予大剂量药物口服,安全性较好。
需要注意的是,普罗帕酮或氟卡尼单剂量口服需要有一定的适应症和前提条件。
首先是病人不存在病态窦房结综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞,第二是不存在QT间期延长、Brugada综合症,第三没有结构性心脏病异常即器质性心脏病。
需要强调的是,若病人存在房扑,则应首先应用β受体阻滞剂或者用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如合心爽或合贝爽来降低心律以保证安全性。
如有些房扑本是2:
1向下传导,应用普罗帕酮之后则可变成一级传导,加快房室的传导,从而心律升至340次/分,这种情况相当危险。
由此看来,转复之前应用β受体阻滞剂或者钙离子拮抗剂降低心律。
Ⅱb级的推荐有奎尼丁、普鲁卡因胺,不能用于院外转复。
奎尼丁曾经是治疗房颤的首选药物,而且效果很好,但由于其显著延长QT间期,危险性较大,目前应用较少。
地高辛和索他洛尔是III级推荐,可以用于维持窦律并降低心律,但其效果较差,故不推荐用于房颤的复律治疗。
房颤的药物复律治疗中,I类推荐是()
窗体顶端
A.氟卡尼
B.胺碘酮
C.奎尼丁
D.地高辛
窗体底端
A.氟卡尼
B.胺碘酮
C.奎尼丁
D.地高辛
正确答案:
A
解析:
房颤的药物复律治疗中,I类推荐是氟卡尼、多非利特,普罗帕酮,伊布利特,国内多用普罗帕酮。
Ⅱ类推荐是胺碘酮。
Ⅱb级的推荐有奎尼丁、普鲁卡因胺。
地高辛和索他洛尔是III级推荐。
常用的复律药物都有哪些?
各自的用法如何?
(四)常用复律药物的用法
1.普罗帕酮
普罗帕酮的国产药是心律平(50毫克/片),进口药是悦复隆(150毫克/片)。
此药可以静脉给药,也可以口服给药。
静脉给药时可以按照每公斤体重1.5-2mg/kg来配制药品,10到20分钟之内静推,必要时可以重复1~2次,总量不能超过300mg/h。
如果症状不明显,则可顿服药物进行治疗。
若体重小于70公斤,则予450mg/次,若体重比较大,则予600mg/次,治疗效果较好。
2.胺碘酮
胺碘酮是临床上应用比较多的药物,虽然药物副作用比较大,但治疗效果较好。
胺碘酮分为口服和静
脉给药,通常有几种口服给药方法。
第一周予每次0.2,一日三次。
第二周每次0.2,一天两次。
第三周开始给予维持剂量,即每天0.2。
目前房颤消融术后的病人三个月左右的巩固时期用药同样如上。
静脉给药通常是按照每公斤3到5毫克的比例,20分钟之内先静推,之后改为静脉点滴,前6小时是每分钟1毫克的速度,之后每分钟0.5毫克维持12到30个小时。
通常病人可转复,还有部分病人可在停药之后转复。
因为胺碘酮的半衰期很长,中位时间大概大于50天,所以它可在很长时间内发挥疗效。
对于高龄的患者,则直接静脉用药,150毫克放在100毫升液体里静点1小时左右,然后以每分钟0.5毫克的速度维持12小时到36小时。
因为胺碘酮发挥作用比较缓慢,故如果静脉应用无效,仍然可以口服给药。
胺碘酮预防室速、室颤的剂量(0.2~0.3/d)要大于房颤的维持剂量(0.1~0.2/d)。
在用药过程中会有一些表现,要注意区别是药物的正常反应还是毒副作用。
通常可以有在一定范围内的QT延长,这是它作用的表现,但不能无限的延长。
此外,还可能有一过性的甲状腺的指标异常,过一段时间之后便可能恢复正常。
3.伊布利特
近两年国内应用了伊布利特,这是静脉用药,也属于III类的抗离子通道药。
用法通常是把1毫克的伊布利特稀释到30毫升,在10分钟内静脉缓缓的推注,如果无效,5分钟内可重复。
此药对于发作180天之内的房颤、房扑效果非常好,成功率可以达到70%以上。
但是由于是静脉给药,故不很方便。
此外,它有转复的作用,但对于维持窦律没有效果。
主要不良反应是可发生尖端扭转性室速,文献报道发生率是2%,在临床应用时,若病人纠正了低血钾,且没有缺血性心肌病,在有一些选择适应症的情况下还是比较安全的。
4.索他洛尔
索他洛尔不推荐于急症转复,在没有其他药物的应用时可给药,通常是在房颤射频消融之后预防用药。
口服治疗是80毫克,每天两次。
如果比较严重可以加到120毫克。
国内有时也用维持剂量即40毫克,每天两次。
另外,也可以静脉给药,一般是1~1.5mg/kg,国内应用较少。
房颤有效转复药物的剂量推荐
剂量
副作用
胺碘酮
口服:
0.2qidx7;0.2tidx7
0.2bidx7;0.2qd维持
静脉:
150mg;然后0.5mg/min
低血压、心动过缓、长QT、TDP、胃肠不适、便秘、光敏感
普罗帕酮
口服:
450mg
静脉:
1.5to2.0mg/kg,10-20min
低血压,房扑快速心室反应
伊布利特
1mg/10min;必要时重复1mg
QT延长和TDP
(五)维持窦律的药物
通常用于复律的药物都可用于维持窦律。
胺碘酮对于器质性心脏病的患者包括冠心病、高血压性心脏病、心肌病患者的副作用比较少,可以用于心功能不全的患者。
而其他药物包括普罗帕酮、多非利特、氟卡尼只能用于心脏结构正常、心功能正常的患者,因为这类药物对心脏有些负性的作用。
索他洛尔通常用于年轻的患者,可用于存在冠心病但无心力衰竭的患者。
如果患者有心衰合并房颤、高血压合并左室肥厚、冠心病,则首选是胺碘酮。
胺碘酮在指南上用作是Ⅱa类的证据,临床上应用非常广泛。
维持窦律常用剂量表
剂量
副作用
胺碘酮
0.1~0.4
光敏感、肺毒性、神经病变、胃肠不适、心动过缓、TDP、肝毒性、甲状腺功能不全、眼底并发症
普罗帕酮
450~900mg
室速、心衰、转换成房扑伴速心室反应
施太可
160~320mg
TDP、心衰、心动过缓、加重气道痉挛性慢阻肺
如果患者有心衰合并房颤,则首选复律药物是()
窗体顶端
A.普罗帕酮
B.胺碘酮
C.多非利特
D.氟卡尼
窗体底端
A.普罗帕酮
B.胺碘酮
C.多非利特
D.氟卡尼
正确答案:
B
解析:
胺碘酮对于器质性心脏病的患者包括冠心病、高血压性心脏病、心肌病患者的副作用比较少,可以用于心功能不全的患者。
而其他药物包括普罗帕酮、多非利特、氟卡尼只能用于心脏结构正常、心功能正常的患者,因为这类药物对心脏有些负性的作用。
(六)停药指征
复律无效是停药的指征。
此外,若用药后出现了明显的毒副作用,如常年服用可达龙出现
了肺纤维化或者甲亢、甲减等并发症,此时也应停药,可换成其他的药物或者控制心室率、导管消融治疗均可。
β阻滞剂在抗心律失常药物中的作用很特殊,但是并没有得到广泛的重视。
虽然它不推荐于用于复律,但如果复律的患者应用β阻滞剂便能够减少复发,一方面是因为它能够抑制交感神经,另一方面可减慢心室率,延长不应期。
此外,对于心功能不全、心肌梗死、高血压病、心脏病术后的患者,应用β阻滞剂能够减少新发的房颤,起到了预防的作用。
此药相对比较安全,副作用较少。
(来自Eur.HeartJ的一篇文章)
AFFIRM研究中指出,窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志。
抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦性心律的有益作用。
寻找安全、有效的方法维持窦性心律对病人有益。
三、总结
本篇文章讲述了房颤的药物治疗,主要是转复、窦律和维持窦律的治疗以及非抗心律失常药的治疗。
目前房颤的药物治疗仍是不可替代的。
虽有依据可寻,但仍问题众多,在治疗房颤时应该按照指南来贯彻实施,但不能完全的盲目的依赖指南。
对于快速心率的病人或是不适于转律的病人要进行控制心室率治疗。
即使对于复律的病人也不排斥要降低心室率。
复律和维持窦律是一种选择性的治疗,包括药物治疗和导管消融治疗,各有其适应症。
抗凝治疗方面则要按照栓塞的危险分层决定是否适合抗凝治疗。
目前的药物治疗并不完善,我们的目的是要开发对房颤有希望的新药,包括目前正在研究中的多通道阻滞剂以及选择性心房通道阻滞剂,此外还有非抗心律失常药,它能够改善心房重构、抗氧化、抗炎症,也可能降低房颤的复发率和房颤的新发的发生率。
本节课首先简要介绍心房颤动的分类及治疗方法分类,重点阐述了房颤的复律、维持窦律治疗的适应症、优缺点、常用药物、停药指征等。
通过这些详细讲解,帮助学员准确掌握房颤的治疗方法。
北京朝阳医院心脏中心田颖
写在课前的话
心房颤动是临床上最常见的心律失常,发病率随着年龄的增加而增高,它是引起脑卒中的主要原因之一,备受患者及医护人员瞩目。
本课件重点阐述了非抗心律失常药物对房颤的治疗作用以及可能的机制,为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。
目前,药物治疗房颤的复发率高,长期用药毒副作用多,转复后不易维持,所以尚无理想的药物来治疗房颤。
而导管消融目前仅能治疗小部分房颤,且成功率并不乐观,因此,消融策略和技术还有待于进一步完善。
同时,房颤的抗凝治疗率很低,且缺乏安全、依从性好的抗凝药。
随着近年来对房颤发生机制的不断认识,除了常规的抗心律失常药物外,一些非抗心律失常药物对房颤的治疗也逐渐引起了关注。
主要包括肾素—血管紧张素—醛固酮系统调控药物、HMG辅酶A还原酶抑制剂(他汀类药物)、ω-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFAs)、糖皮质激素这四类药物,房颤是与高血压、心肌缺血、自主神经以及炎症是非常相关的,因此,上述非抗心律失常药物可能针对病因来发挥作用。
目前治疗房颤的非抗心律失常药物不包括()
窗体顶端
A.阿托伐他汀
B.糖皮质激素
C.缬沙坦
D.利多卡因
窗体底端
A.阿托伐他汀
B.糖皮质激素
C.缬沙坦
D.利多卡因
正确答案:
D
解析:
治疗房颤的非抗心律失常药物主要包括肾素—血管紧张素—醛固酮系统调控药物、HMG辅酶A还原酶抑制剂、ω-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFAs)、糖皮质激素这四类药物,利多卡因属于抗心律失常药物,且临床多不用于治疗房颤。
一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)调控药物
上图所示为RAAS系统的激活过程,它的激活会产生几方面的效应:
1)血管紧张素(ACE)活性增加,能够直接调解离子通道,引起电重构;2)AT1受体密度增加,使成纤维细胞增殖致左房压力增加,引起结构重构;3)醛固酮的分泌增加,一方面使成纤维细胞增殖,另一方面造成体液潴留,使机体发生自律性变化(也属于电重构),内环境整体改变。
结构重构、电重构是房颤发生的主要病理学、生理学基础。
所以通过应用抑制或阻断RAAS系统药物,可能会对房颤的复发发作有一定的作用。
(一)ACEI和ARB能够降低房颤的风险
JACC于05年曾发表了一篇荟萃分析证实了这一结论。
该荟萃分析共纳入56308例患者,随访发现应用ACEI或ARB能够降低房颤发生的风险,且两种药物没有明显的差异,ACEI能够降低28%,ARB可降低29%。
且亚组分析表明对于心功能不全的患者最有效,能够减少房颤的发生率44%。
该分析还表明,当房颤转复后,应用ACEI和ARB能够减少房颤的复发风险48%。
(二)病理机制
ACEI和ARB能够降低房颤复发的可能机制主要包括:
1)通过改善血流动力学降低血压,减少心肌牵拉增加不应期,缩短动作电位时间,减少折返的发生;2)减轻纤维化;3)抑制炎症反应。
通过这三种机制的最终减少房性早搏而减少房颤的复发。
1、ACEI预防房颤的机制
Eur.HeartJ曾总结了ACEI预防房颤的机制:
房颤发生时,血管紧张素转换酶增加,血管紧张素Ⅱ受体也增加。
一方面引起心房重构,致使纤维组织增生;另一方面ICa-L激活,钙离子内流增加,引起触发活性增强。
这两方面均是引起房颤的不稳定因素,但当应用ACEI抑制血管紧张素转换酶增加时,该反应链也将明显受到抑制。
2、ARB预防房颤的机制
ACEI虽可以抑制RAAS系统,但不完全,而ARB却能够通过抑制AT1受体减少心房纤维组织增生,抑制胶原纤维的合成,而促进它的降解。
而且它能够抑制血管紧张素Ⅱ诱导的细胞内钙增加,减少触发活性稳定心肌细胞,减少心肌病的发生。
同时,ARB还能够降低整流性的钾流,使动作电位时程来延长,从而预防房颤的机制。
(三)ACEI/ARB增强胺碘酮预防AF作用
Eur.HeartJ上曾有实验表明应用胺碘酮的病人联合应用ACEI或者ARB,可以明显降低复发率。
一般,胺碘酮转复房颤后,一年内房颤发生率为41%。
如果氯沙坦和胺碘酮合用,一年内房颤复发率仅为19%;而培哚普利和胺碘酮合用,复发率也只有24%,P值均小于0.05。
因此,ACEI和ARB可以增强胺碘酮维持窦律的作用。
RAAS系统的调控较为复杂,那么他汀类药物是如何治疗房颤的呢?
二、他汀类药物
(一)他汀类药物能够降低房颤的发生率
他汀类药物具有多项作用,包括调整血脂、抗炎、抗氧化等。
第55届ACC年会上曾有人报道,对于冠脉搭桥的病人,术前6天开始服用阿托伐他汀钙40mg/d,术后治疗组术后房颤发生率35%,而安慰剂组房颤发生率57%,具有统计学差异。
研究认为,他汀类药物能够降低高敏期反应蛋白峰值、抑制炎症从而起效。
另外,还有报道称,ICD植入患者如应用他汀类80mg/d进行强化治疗,能够降低VT、VF复发风险40%,由38%降至21%。
这样可以减少放电,对患者的治疗具有积极作用。
他汀类药物的作用包括()
窗体顶端
A.调整血脂
B.抗炎
C.抗氧化
D.以上均是
窗体底端
A.调整血脂
B.抗炎
C.抗氧化
D.以上均是
正确答案:
D
解析:
他汀类药物具有多项作用,包括调整血脂、抗炎、抗氧化等。
(二)机制
1.与调制作用相关的机制
首先,众所周知,他汀类可以降低胆固醇、低密度脂蛋白,而血脂异常通常与RAAS系统之间有着非常密切的联系,他汀类可能通过减少胆固醇的水平下调RAAS系统而发挥抗心律失常效应。
2.独立于调脂作用之外的作用
目前有学者认为,他汀类更多的作用是独立于调脂作用之外的作用。
首先,房颤的患者心房超氧化物增加,与炎症相关,而他汀类具有抗炎、抗氧化作用。
其次,他汀类能够延缓冠心病的进展,并通过影响细胞膜离子转运而发挥抗心律失常作用。
最后,他汀类能延缓房颤患者的心肌重构,减少新发或复发房颤,尤其是对于冠心病、左室肥厚的病人和年龄大于65岁的病人复律后以及搭桥术后的病人较好,主要由于上述患者的心机重构比较明显。
其他的药物是如何起到治疗房颤的作用的呢?
三、多不饱和脂肪酸(PUFAs)
研究表明,多不饱和脂肪酸具有降低血浆甘油三酯水平及升高高密度脂蛋白水平的作用,以往主要作为降脂药物用于高甘油三酯血症患者;同时,其还具有抗心律失常特性,对房颤抗心律失常作用,还可能与其稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎抗氧化、对离子通道的直接作用和调节自主神经功能作用有关。
HeartRhythm曾有一项研究比较有趣,该研究纳入4815例65岁以上常食用金枪鱼的患者,结果显示金枪鱼可以降低房颤的发生率。
该研究后来证实,金枪鱼富含ω-3多未饱和脂肪酸(n-3PUFAs),它具有抗氧化/抗炎因子,可以有效降低钠钙的内流,减少细胞内的钠离子和钙离子,同时具有抗室性心律失常作用,减少室颤的发生率。
另外一项研究表明多不饱和脂肪酸还具有预防心律失常,该研究纳入160例准备行冠脉搭桥的患者,随机分为不饱和脂肪酸组和安慰剂组,不饱和脂肪酸组每日2克ω-3多不饱和脂肪酸。
结果表明,术前7天开始服用,可使术后房颤的发生率下降54.4%,而且明显缩短住院时间。
四、糖皮质激素
研究表明,糖皮质激素具有预防房颤发生的作用。
芬兰有一项前瞻性研究,包括241例术前均无房颤或房扑病史的冠脉搭桥术(CABG)和(或)主动脉瓣置换术的患者,随机接受静脉内注射氢化可的松100mg或安慰剂,结果显示:
在术后84小时内氢化可的松组的房颤发生率显著低于安慰剂组,但未显著增加感染及并发症的发生率。
该试验在临床工作中值得借鉴。
另外,Dernellis等研究发现,对于104例房颤转复后患者,随机分为甲基强地松龙组和安慰剂组,这些患者均同时服用普罗帕酮,平均随访时间23.65月,安慰剂组房颤复发率为50%,而糖皮质激素组为9.6%。
随访期内血浆CRP水平显著下降,提示小剂量糖皮质激素可有效预防房颤转复后复发。
炎性标志物CRP是预测持续性房颤患者变转复成功率的一个指标,能够预测进行导管消融或经肺静脉电隔离术后的房颤的复发。
但目前上述两项试验,样本较小,而且有一些试验尚处于动物实验阶段,还没有广泛的应用。
但需要强调的是,有研究表明长期大量应用糖皮质激素,有可能导致房颤的发生。
因此,小剂量糖皮质激素应用于房颤高危人群(如心脏外科术后和电转复后)房颤的复发,可能更具有预防房颤的作用。
五、小结
非抗心律失常药物对心房颤动的治疗和预防作用通常针对心律失常产生的病理生理基础而发挥作用,目前主要用于器质性心脏病如心肌梗死后、心力衰竭、高血压患者合并的心律失常和心脏外科手术后房颤的预防。
其具体作用机制目前尚不十分清楚,有待于进一步研究和探索,可能与改善心房重构、抗氧化、抗炎症等作用有关。
本节课重点阐述了非抗心律失常药物对于房颤的治疗作用及可能的机制。
通过这些详细讲解,帮助学员了解掌握房颤的辅助治疗方法。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 房颤 治疗
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)