双锁定钢板多平面固定技术治疗波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折.docx
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双锁定钢板多平面固定技术治疗波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折
双锁定钢板多平面固定技术治疗波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折
【摘要】目的:
探讨双锁定钢板多平面固定技术治疗波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的作用原理及临床疗效。
方法:
2011年1月-2014年4月对21例波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的患者采用双锁定钢板多平面固定技术治疗。
结果:
本组21例患者,获随访0.5~3.5年,术后复查X线片,示骨折复位及内固定良好,关节面平整,无迟发性畸形发生,无骨感染及伤口感染发生,骨折如期愈合,膝关节及下肢功能恢复满意。
结论:
双锁定钢板多平面固定技术具有固定可靠、可以早期活动、骨折愈合率高、关节功能恢复良好等优点,是治疗波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的理想方法,可以预期取得较好的临床效果。
【关键词】双锁定钢板多平面固定技术;二柱损伤;三柱损伤;复杂胫骨平台骨折;重度粉碎性骨折
中图分类号R687.3文献标识码A文章编号1674-6805(2015)19-0003-03
【Abstract】Objective:
Toexploretheactionprincipleandclinicalcurativeeffectoftreatmentofcomplextibialplateaufracturesspreadtotwocolumnorthreecolumninjurybymultiplanefixationtechniquewithdoublelockingplates.Method:
FromJanuary2011toApril2014,21patientswithcomplextibialplateaufracturesspreadtotwocolumnorthreecolumninjuryweretreatedbymultiplanefixationtechniquewithdoublelockingplates.Result:
21caseswerefollowedupfor0.5yearto3.5years.21casesafterreviewingtheXray,wereshowedthefracturereductionandinternalfixationgood,thearticularsurfacesmooth,nodelayeddeformity,noboneinfectionandwoundinfection,theinjuredlimbandjointfunctionrecoveredsatisfaction.Conclusion:
ThemultiplanefixationtechniquewithdoublelockingPlateshasreliablefixation,earlyactivity,highrateoffracturehealing,goodjointfunctionrecoveredandtheotheradvantages.Itisthewonderfulmethodtotreatcomplextibialplateaufracturesspreadtotwocolumnorthreecolumninjury.Itcanalsoachievebetterexpectedclinicalresults.
【Keywords】Multiplanefixationtechniquewithdoublelockingplates;Thetwocolumninjury;Thethreecolumninjury;Complextibialplateaufractures;Severecomminutedfracture
波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的治疗及重建是长期困扰创伤骨科的一个难题,因为其复位固定困难,关节面的完整性重建困难,常常有固定失败、后遗畸形、关节面不平、晚期创伤性关节炎、关节功能障碍等情况,致使患者伤残病废;如何重建整齐光滑的关节面、如何达到坚强牢稳的固定、如何做到早期关节功能锻炼、如何才能快速康复,是每个创伤骨科医生必须要面对和思考的课题[1]。
2011年1月-2014年4月笔者运用双锁定钢板多平面固定技术治疗高能创伤引起的21例,取得优良的临床效果,分析其固定原理并总结经验,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月-2014年4月笔者所在医院收治的波及二柱或三柱损伤的、复杂胫骨平台骨折21例患者,其中男13例,女8例;年龄21~77岁,平均46.5岁。
致伤原因:
高处附落伤4例,交通事故15例,重物砸伤2例;全部患者均属于波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折,均属于重度粉碎性骨折,其中闭合性骨折16例,开放性骨折5例;合并骨质疏松症4例;闭合性骨折在受伤后1~2周内手术,开放性骨折当天急诊手术。
1.2手术方法
根据骨折部位确定切口,可以单切口或双切口,由于多数病例关节面呈较严重的粉碎性骨折,对关节面必须要作适当的显露,少剥离软组织和骨膜组织,运用间接复位技术,最起码达到功能复位,务必恢复肢体的长度及轴线;干骺端压缩或关节面塌陷的骨折,行撬拨复位;关节面缺损严重的,采用自体髂骨移植重建关节面务必使其光滑平整;全部病例均遵循先复位再固定的原则;然后按标准方法置入两块锁定钢板和锁定螺钉,作胫骨平台骨折的两柱或三柱固定,一般在骨折远近端总共需要6~10枚以上的锁定螺钉固定,由于锁定螺钉在不同的角度和不同的平面呈相互交叉状,确保胫骨平台干骺端和关节面固定的牢固性;C型臂X线机透视证实骨折复位良好,内固定足够稳定,膝关节活动功能好,冲洗伤口并止血,设置负压引流管[2],缝闭切口。
1.3术后处理
术后伤肢无需石膏固定;术后常规使用抗生素,无伤口的闭合性骨折使用2~3d,有伤口的开放性骨折使用3~5d;合并有骨质疏松症者同时行抗骨质疏松治疗,抗骨质疏松治疗有利于促进骨折的愈合[3];术后第2天开始膝关节功能锻炼,全部病例均行CPM机功能锻炼,争取2~4周膝关节屈伸功能达正常范围,并开始扶拐练习行走,部分负重,以后根据骨折愈合程度,逐步过度到完全负重。
1.4疗效评价标准
Johner-Wruhs评价标准,优:
关节无畸形,无疼痛,活动范围正常,肢体无缩短;良:
关节无畸形,偶有疼痛,活动范围受限10°,常有疼痛,活动范围受限>40%,肢体缩短>2cm。
2结果
本组共21例患者,平均手术时间1.8h,平均出血量(止血带控制下)250ml,术中无并发症,骨折愈合时间为2.1~4.0个月,平均3个月,获随访0.5~3.5年,平均1.2年。
术后复查X线片,示骨折复位及内固定良好,关节面平整,无锁定钢板折断及锁定螺钉松脱现象,无迟发性畸形发生,无骨感染及伤口感染发生,骨折如期愈合,膝关节及下肢功能恢复满意。
按Johner-Wruhs评价标准,优16例,良4例,中1例,差0例,优良率达95.2%。
3讨论
传统上习惯上对于波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的治疗只是单钢板单平面的固定、力量薄弱,不能满足关节骨折必须达到坚强固定、早期活动的目的,往往导致关节的功能丧失[4]。
应用双锁定钢板多平面固定技术对波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的病例进行重建,双锁定钢板多平面固定技术是一个全新的理念,双锁定钢板多平面固定技术可以达到关节骨折坚强固定、关节面的解剖复位、早期的功能锻炼、缩短住院时间等目的。
3.1波及二柱或三柱损伤复杂胫骨平台骨折的治疗历史回顾
过去,大多数波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折是一个未彻底解决的问题,或多或少会留有不同程度的残疾。
1961年,Charnley认识到解剖复位和早期活动可使关节内骨折获得理想治疗结果,但是当时的外科技术和内固定技术使这个目标无法实现;内固定术后的早期活动将导致因为固定不稳而频繁发生疼痛,并且会出现固定失效及不同程度的畸形愈合或骨不连;手术联合石膏固定最终导致比单纯石膏固定更严重的关节僵硬[5]。
由于对关节僵硬的病理生理认识较少,所以将术后关节僵硬归咎于手术造成的附加创伤及关节周围放置的内植物所致,因此手术被认为是最后的手段;而非手术治疗复杂胫骨平台骨折倍受大家的偏爱,治疗分为评估、复位、制动和康复四个阶段,在骨折愈合后开始康复训练,但这仍会导致膝关节较严重的僵硬,效果并不理想[6]。
为治疗这些更复杂的损伤,当代外科技术得到了很大的发展,包括引入了间接复位、抗滑动固定等概念,一些新的技术和内固定原则允许坚强而稳固的内固定和早期活动,而不必担心会发生骨折再移位、畸形愈合或骨不连;而且一些新的内植物与器械的运用使解剖复位和坚强固定成为可以达到的目标[7]。
并且,随着骨折损伤严重性及相应的软组织损伤的增加,外科手术变得逐渐流行起来而,高能量损伤的骨折类型常使用大的扩展入路和内固定物来治疗。
目前胫骨平台的三柱划分理论[8],及在这一理论指导下的双锁定钢板多平面固定技术,使得治疗关节内骨折必须达到解剖复位和早期活动这一基本原则得以实现,从而使波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折的临床效果发生了巨大的进步和飞越。
3.2双锁定钢板多平面固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效分析
复杂胫骨平台骨折多数病例为外侧平台骨折合并内侧平台骨折,笔者采用前侧稍扩大L型切口或正中直切口,均可以同时显露内外侧平台及内外侧柱;如果合并后侧柱骨折或后侧柱骨折块较大,采用前外侧切口加后内侧切口,即可以对两柱或者三柱骨折进行适当显露、整复和固定;由于避免了软组织的强烈牵拉,软组织血运得到了良好的保护。
本组21例未发生切口皮缘坏死及切口不愈合的情况,软组织伤口愈合良好;根据骨折的具体情况,分别在外侧柱、内侧柱或后侧柱,置入两块锁定钢板,由于锁定钢板的锁定螺钉具有各种不同的角度和方向,即使是三柱骨折亦可以通过双锁定钢板得到良好的固定[9]。
波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折经双锁定钢板多平面固定后,具有牢靠的稳固性,不必附加石膏固定,术后第二天即可进行膝关节的被动小范围屈伸锻炼,第三天开始CPM的功能锻炼,全部病例均在第一周内达到完全伸直、屈曲达90°的功能,在2~4周膝关节屈伸功能达正常范围,不必担心内固定的松脱和骨折的变形[10]。
传统的复杂胫骨平台骨折采用单钢板单平面固定由于力量薄弱,稳固性差,往往在中后期出现骨折块的移位、平台的塌陷、迟发性内翻畸形等情况。
本组21例采用双锁定钢板多平面固定技术,具有持久的牢靠的稳固性,完全避免了迟发性畸形的发生,并且在第2~3周即可以扶拐不负重练习行走,第10~12周即可以逐步弃拐行走,经0.5~3.5年随访没有迟发性畸形的病例发生,临床效果优良率达95.2%。
双锁定钢板多平面固定技术治疗波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折,由于其锁定螺钉在不同的角度和不同的平面呈相互交叉状,确保胫骨平台骨折干骺端和关节面固定的牢固性,使骨折的部位达到坚强的固定,使骨折端有足够的稳定性,促进骨折的一期愈合或二期愈合[11]。
运用双锁定钢板多平面固定技术治疗波及二柱或三柱损伤的复杂胫骨平台骨折可以达到骨折的坚强固定、关节面的解剖复位、早期的功能锻炼等目的、避免或减轻伤残病废、可以提高胫骨平台高能创伤的救治成功率和临床治疗效果。
3.3强调复杂胫骨平台骨折术后早期膝关节功能锻炼的重要意义 复杂胫骨平台骨折发生后,受伤肢体功能的恢复,必须通过患者的自主锻炼才能取得,任何治疗都无法代替自主锻炼而只能促进或辅助它。
此外,通过功能锻炼,也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退[12]。
复杂胫骨平台骨折术后早期膝关节功能锻炼的要点是早活动、晚负重。
经双锁定钢板多平面技术固定后,可以在术后第2天开始膝关节的被动活动,第3天开始使用CPM进行锻炼。
在复杂胫骨平台骨折术后应用CPM可以提高膝关节的运动量,减少肢体肿胀,改善软骨的营养[13],并且要逐步增加膝关节的屈伸活动范围。
复杂胫骨平台骨折若早期能恢复关节面平整,骨折部位得到坚强的固定,术后能早期行膝关节功能活动,利用CPM(持续被动活动器)做膝关节屈伸功能锻炼,由于股四头肌肌力强大,韧带结构修复,关节稳定,疗效将比预想的满意[14]。
为恢复关节功能,我们坚持关节早期活动的原则,但负重应在骨愈合牢固的基础上开始,以免骨折处再塌陷造成膝内外翻畸形,一般负重应在术后3个月开始。
复杂胫骨平台骨折属关节内骨折,由于骨折血肿创伤性纤维性渗出,较长时期的制动,必然导致关节的纤维粘连而僵硬。
在牢固固定基础上,利用CPM的膝关节功能锻炼常可防止此并发症的发生。
同时早期活动也利于粗糙的平台关节面的重新塑造,骨缺损区初由肉芽组织充填,逐渐转化为纤维和软骨组织,甚至可能转化为透明软骨[15]。
因此,复杂胫骨平台骨折的早期复位、固定及术后正确的康复治疗是获得优良结果必不可少的条件。
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(收稿日期:
2015-03-09)(编辑:
程旭然)
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