廉政档案信息采集样表.docx
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廉政档案信息采集样表.docx
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廉政档案信息采集样表
领导干部廉政档案
信息采集表
填报人成云峰
工作单位地测科探放水队
填报时间2012年5月29日
中共晋煤集团寺河矿纪律检查委员会制
填报说明
1、本表适用范围为全矿正队级以上领导干部。
2、填报人及单位主要领导要对填报内容负责,做到严肃、认真、
客观、准确,不得瞒报、谎报、虚报。
3、如填报内容较多,表中预设位置不足时,可复印原表填报。
4、本表一律用蓝、黑钢笔或碳素笔填写,字迹工整清晰,不得涂改。
5、“个人及家庭主要成员基本情况”栏中必须粘贴一张本人近期红底一寸免冠照片。
6、本表填报内容的年份除“工资及工资外收入情况”为上一年度的信息外,其他均为当年的信息内容。
7、本表须经党支部审核把关,在确定信息准确无误后填写评价意见并加盖公章予以确认。
领导干部个人及家庭成员基本情况
姓名
成云峰
性别
男
出生年月
1981年7月
籍贯
山西省晋城市泽州县
身份证号
140511************
民族
汉
文化程度
本科
政治面貌
群众
参加工作
时间
2002年
11月
入党时间
婚姻状况
已婚
工作单位
寺河矿地测科探放水队
分管工作
队长
现任职
务、级别
正队
任现职
时间
2012年5月29日
任现职前工作
单位及职务
钻探一队副队长
家庭住址
晋城市市区高冶小区北楼502室
邮政编码
048025
工
作
简
历
2002年11月—2003年12月在准备工区工作
2003年12月—2005年1月在准备工区任技术员
2005年1月—2009年8月在连掘二队、连采三队任副队长
2009年8月—2011年9月在连采二队任副队长
2011年9月—2012年5月在钻探一队任副队长
2012年5月—至今在地测科探放水队任队长
家
庭
主
要
成
员
姓名
称谓
性别
政治面貌
户籍地
工作单位及职务
段小玲
母亲
女
群众
北石店派出所
无
晋小胖
妻子
女
群众
北石店派出所
寺河矿人事劳资科
成之昕
儿子
男
北石店派出所
丰台小学
其他需要说明的情况
说明:
家庭主要成员是指本人的父母(公公、婆婆)、配偶、子女。
领导干部通信工具使用情况
通信工具种类
号码
公装(购)/私装(购)
备注
办公电话
如实填
是单位统一购买配发的填“公装”,个人购买的填“私购”
住宅电话
如实填
同上
手机
如实填
同上
其他
备注
领导干部交通工具使用情况
车辆名称、型号
车牌号
排气量
价格
购车时间
产地
所属单位
名称、型号
如实填
升
车价加税价
如实填
如实填
如实填
升
升
升
备注
个人有关事项报告情况
个
人
有
关
事
项
报
告
情
况
工资及工资外收入情况
按企业薪酬管理规定实际得到的收入数
指应得工资数减去各项保险、年金、抵押、税款后实际得到的工资数。
当年领取年薪的填当年的,未领取的填上年度的。
从事投资、入股、讲学、写作、书画、承包、出租等除工资以外的其他收入数
如实填
本人、配偶及
共同生活的子女现有住房情况
房屋地址
详细地址
建筑面积
以房产证为准
房屋性质
按表格下方说明填写
房屋来源
按表格下方说明填写
产权人
以房产证为准
购房金额
如实填
房屋装修情况
房屋地址
被装修的房屋地址
装修项目
如实填
使用公款(公物)情况
如实填。
如没有,填“无”
资金来源
如实填
个人经商办企业情况
企业名称
如实填。
如没有,填“无”
企业地址
如实填。
如没有,本栏不填
经营
范围
如实填。
如没有,本栏不填
本人出资比例
如实填。
如没有,本栏不填
年利润
如实填。
如没有,本栏不填
投资
或入股情况
投资或入股
单位及性质
如实填。
如没有,填“无”
投资或入股
单位地址
如实填。
如没有,本栏不填
投资或入股方式
如实填(现金出资、技术入股、干股)。
如没有,本栏不填
投资或入股
金额
如实填。
如没有,本栏不填
年收益
如实填。
如没有,本栏不填
本人操办或参与操办的本人及配偶、子女婚丧喜庆事宜情况
事主姓名、
单位、职务
如实填。
如没有,填“无”
办理时间及
办理事项
如实填。
如没有,填“无”
从事参与其他
营利性活动情况
指做生意、开公司、从事中介服务等营利性活动情况。
如实填。
如没有,填“无”。
兼职情况
兼职单位
及职务
如实填。
如没有,填“无”
兼职
时间
如实填。
如没有,本栏不填
兼职单位性质
如实填。
如没有,本栏不填
领取
报酬
如实填。
如没有,本栏不填
批准部门意见
如实填。
如没有,本栏不填。
(纸质版盖批准单位公章,电子版可不盖章)
盖章
年月日
本人因公、因私出国(境)和在国(境)外活动情况
种类
1、因公
2、因私
所需资金
及其来源
如实填。
如没有,本栏不填
开始时间
如实填。
如没有,填“无”
目的地
如实填。
如没有,本栏不填
结束时间
如实填。
如没有,填“无”
目的地
如实填。
如没有,本栏不填
出国(境)
事由
如实填。
如没有,本栏不填
审批单位意见
(纸质版要填写审批单位意见并盖章,电子版如实填入情况,可不盖章)
盖章
年月日
本人及其配偶、子女持有长期因私出国(境)证件情况
持证人
姓名
如实填
持有证件
名称
发证
机关
证件编号
如实填。
如没有,填“无”
申领事由
主要指长期持有出国(境)证件的,因公出国的不在此范围。
如没有,填“无”。
本人、子女与外国人通婚的情况
事主姓名
如实填。
如没有,填“无”
婚姻登记时间
如实填。
如没有,本栏不填
配偶姓名
如实填。
如没有,填“无”
配偶职业
(工作单位)
如实填。
如没有,本栏不填
居住地址
如实填。
如没有,填“无”
配偶国籍
如实填。
如没有,本栏不填
境外存有
财产情况
存款人姓名
如实填。
如没有,填“无”
存款国籍
如实填。
如没有,本栏不填
存款银行
如实填。
如没有,本栏不填
存款金额
如实填。
如没有,本栏不填
说明:
1、共同生活的子女指同一户籍的子女,或居住以填表人名义分配、购买、营建住房的子女。
2、房屋性质包括国有房产、集体所有房产、私有房产、联营企业房产、股份制企业房产、港(澳、台胞)房产、涉外房产。
3、房屋来源包括单位分配、购买房改房、集资、奖励、拆迁安置、自建、自购、继承、受赠等。
领导干部的配偶及子女有关情况报告
领导干部的配偶及子女情况
姓名
与填表人关系
性别
政治面貌
户籍地
工作单位及职务
配偶名
夫妻
如实填写
如实填写
如实填写
子女名
父子或父女
如实填写
如实填写
如实填写
个人
经商
办企
业情
况
与填表人关系
配偶及子女中如有经商办企业情况的要如实填写;如没有,本栏不填
姓名
企业名称
如有经商办企业情况的要如实填写;如没有,填“无”
企业详细地址
如实填写。
如没有,本栏不填
经商办企业
形式
如实填写。
如没有,
本栏不填
经营范围
如实填写。
如没有,
本栏不填
企业登记注册机关
如实填写。
如没有,本栏不填
本人出资比例
如实填写。
如没有,
本栏不填
年利润
如实填写。
如没有,
本栏不填
投资
或入
股情
况
与填表人关系
配偶及子女中如有投资或入股情况的要如实填写;
如没有,本栏不填
姓名
企业名称
配偶及子女中如有投资或入股情况的要如实填写;
如没有,填“无”
企业详细地址
如实填写。
如没有,本栏不填
投资或入股企业形式
如实填写。
如没有,
本栏不填
经营范围
如实填写。
如没有,
本栏不填
投资、入股方式及金额
如实填。
如没有,填“无”
年收益
如实填写。
如没有,
本栏不填
企业登记注册机关
如实填写。
如没有,
本栏不填
在外商独资企业、中外合资企业任职情况
企业名称
如实填。
如没有,填“无”
企业详细地址
如实填写。
如没有,本栏不填
企业组织形式
如实填写。
如没有,
本栏不填
经营范围
如实填写。
如没有,本栏不填
在中外合资企业中受何方委派聘任
如实填写。
如没有,本栏不填
任职职务
如实填写。
如没有,本栏不填
配偶、子女出国(境)定居情况
姓名
称谓
时间
国籍
地址
职业
如实填。
如没有,填“无”
说明:
1、投资入股方式指资金入股、技术入股或其他方式;
2、企业性质是指国有企业、集体所有企业、私营企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、中外合资企业、外商独资企业。
执行上级有关廉洁自律各项规定情况
时间
年度
执
行
内
容
1、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》
2、国有企业领导人员廉洁从业若干规定
3、国企领导廉洁自律"七不准"
4、关于实行党风廉政建设责任制的规定
5、执行山西省纪委“五不准”规定
(按本内容填写)
执
行
情
况
填本人的认识、体会以及执行情况
总
体
评
价
由支部书记填写意见并亲笔签字。
时间填2011年12月31日。
盖章
年月日
备
注
参加民主生活会情况
参加时间
2011年度
存
在
问
题
领导干部对照2011年民主生活会个人发言材料填写
原
因
分
析
领导干部对照2011年民主生活会个人发言材料填写
整
改
措
施
领导干部对照2011年民主生活会个人发言材料填写
整
改
评
定
由各支部统一填写意见,支部书记亲自签名。
时间填2011年12月31日。
盖章
年月日
备
注
礼品、礼金登记上交情况
礼品名称
数量及价值
如实填。
如没有,填“无”
礼金数量
如实填。
如没有,填“无”
送礼人
姓名
如实填。
如没有,填“无”
单位、职务
如实填写。
如没有,本栏不填
送礼
时间
如实填写。
如没有,本栏不填
送礼地点
如实填写。
如没有,本栏不填
送礼
事由
如实填写。
如没有,本栏不填
(以下由受理礼品、礼金登记部门填写)
接受登
记部门
由单位受理部门填写
上交登
记时间
如实填
礼品、礼金处理情况
由单位受理部门填写
如没有,填“无”
经手人:
如实填批准人:
如实填
礼品、礼金移交情况
由单位受理部门填写
如没有,填“无”
移交人:
接收人:
党风廉政建设责任制考核及群众测评情况
考核时间
按述职述廉时间填写
年月日
考核部门
寺河矿
分管工作
和责任范围
按照班子成员的分工和党风廉政建设责任制工作任务分解意见填写
党
风
廉
政
建
设
责
任
制
落
实
情
况
如实填写本人分管系统范围内党风廉政建设责任制工作落实情况
廉洁自律民主测评情况
测评范围
参加人数
满意
基本满意
不满意
弃权
满意率(%)
矿领导
班子成员
职工代表
总体评价
由支部书记填写
2011.12.31
盖章
年月日
说明:
测评以票数表示,满意率以百分比表示。
领导干部受责任追究情况
追究时间
填具体的文件下发时间年月日
追
究
原
因
主要指因本人党风廉政建设责任制范围内发生违规违纪问题后,本人受到的党纪、政纪处分或组织处理。
(包括安全事故责任所受到的处理)
如没有,填“无”
处
理
种
类
按文件下发情况填具体的党纪、政纪处分或组织处理种类。
如没有,填“无”
处
理
结
果
文件下发情况填具体的处理结果。
如没有,填“无”
实
施
机
关
如有责任追究情况,以下发的正式处理文件为依据填写,
如没有追究情况,如没有,填“无”。
2011.12.31
盖章
年月日
备
注
说明:
主要指因本人分管的党风廉政建设责任制系统范围内发生违规违纪问题后,本人受到的党纪、政纪处分或组织处理。
“干事干净”管理法考核情况
时间
工作绩效得分
执行岗位廉洁标准得分
季度得分
年终得分
第一季度
如实填写
第二季度
第三季度
第四季度
说明:
季度得分=(工作绩效得分×50%+执行岗位廉洁标准得分×50%)-矿考核扣分
年度考核分数=季度考核平均分×80%+群众评议分数×20%
八小时以外活动情况
时间
具体日期年月日
受理
部门
如实填
负责人
如实填
违反规定
情况摘要
此栏由支部根据考核情况如实填写
处
理
结
论
各支部书记填写,并签字确认。
盖章
年月日
廉政谈话情况
谈话人姓名
如实填
谈话人单位
如实填
谈话人职务
如实填
谈话时间
如实填
谈话地点
如实填
谈话类别
诫勉谈话或
任前廉政谈话
廉政谈话
内容
如实填
本人表态
如实填
说明:
廉政谈话指诫勉谈话和新提拔领导干部任前廉政谈话。
任前党风廉政承诺情况
时间
如实填
地点
如实填
党风廉政
承诺内容
如实填
说明:
任前党风廉政承诺情况只限于当年新任命的领导干部。
任期经济责任审计情况
审计时间
按审计单位下发文件进驻时间填写年月日
审计机构
如实填写执行审计的机构。
审计结论
如有被审计,由纪委对照审计部门正式的审计结论报告如实填写。
处理情况
如没有被审计,个人可在备注栏里填“无审计”即可,其它栏不填。
支部书记在处理结果栏中签字确认,日期填2011年12月31日。
盖章
年月日
备注
信访举报情况
举报时间
以当时的举报时间为准年月日
举报形式
以实际情况为准
办结时间
以案件核查结束时间为准。
受理部门
属于集团公司转办的填集团公司,属于本单位自办的填本单位名称。
负责人
填具体查办人
反
映
问
题
以信访举报件为准如实填写。
核
实
结
果
以正式文件或最后结论为准。
由纪委填写
盖章
年月日
备
注
说明:
此表只登记经过党组织和纪检监察机构核查,确认信访举报反映属实的情况。
领导干部受奖励情况
受奖励时间
年月日
奖励名称
实施机关
主
要
事
迹
如实填写
说明:
实施机关是指国家级、省部级、地市级和集团公司。
领导干部受惩处情况
受惩处时间
年月日
处罚种类
实施机关
主
要
事
实
如实填写
说明:
1、处罚种类是指党纪处分、政纪处分、组织处理、司法处理;
2、受惩处情况主要是指个人因违法、违纪行为而受到的处罚。
其他需要说明的情况
时间
年月日
需
要
说
明
的
内
容
组织审查意见
本人签字
本人签字
日期2011.12.31
年月日
纪委意见
纪委盖章
日期2011.12.31
盖章
年月日
党委意见
党委盖章
日期2011.12.31
盖章
年月日
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