护理核心制度.docx
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护理核心制度.docx
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护理核心制度
分级护理制度
特级护理:
(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(二)重症监护患者;
(三)各种复杂或者大手术后的患者;
(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
一级护理:
(一)病情趋向稳定的重症患者;
(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
二级护理:
(一)病情稳定,仍需卧床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
三级护理:
(一)生活完全自理且病情稳定的患者;
(二)生活完全自理且处于康复期的患者。
特级护理患者的护理包括以下要点:
(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(三)根据医嘱,准确测量出入量;
(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(五)保持患者的舒适和功能体位;
(六)实施床旁交接班。
一级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(二)根据患者病情,测量生命体征;
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
二级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
(二)根据患者病情,测量生命体征;
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
三级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
(二)根据患者病情,测量生命体征;
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(四)提供护理相关的健康指导。
抢救工作制度
一、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担,各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥,遇重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导,根据病情提出抢救方案,凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
二、急救器材、药品齐备完好,做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。
抢救物品一般不外借,以保证应急使用。
三、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药,熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
四、参加抢救人员应全力以赴、分工明细、紧密配合、听从指挥,严格执行各项规章制度,及时、准确执行医嘱,用药、处置正确无误。
五、若遇病人病情发生变化,在通知医生的同时,护理人员应根据病情及时测量生命体征,实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
六、对危重病人应就地抢救,待病情稳定后方可搬动,抢救过程中严密观察病情变化,根据病情实施特别护理,及时评价护理计划的完成情况。
七、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。
执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行,抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。
药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。
八、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整,因抢救病人未能及时书写记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
九、抢救工作进行同时,要通知病人家属并做好安抚工作。
如家属不在,应及时与病人家属联系或通知有关部门。
一十、抢救完毕,及时清理用物,补充药品、器材,进行终末消毒处理等。
护理文件书写与医疗文件管理制度
一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《四川省护理文件书写规范(试行)》等规定执行。
二、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。
四、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
五、病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时,由办公室护士负责管理。
各班人员均须按照要求严格执行。
六、住院期间的运行病历,要求定点存放,病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理,中班、夜班由当班护士加锁保管,防止丢失。
七、病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改、伪造,保持完整、真实。
八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。
九、病人出院或死亡后,病历须按规定排列整齐,统一交病案科室保管,办公室护士做好审签和登记,护士长审核后在病历封面签名。
一十、病人及家属要求复印病历资料,须经医务处批准,按规定程序办理。
护理病例讨论制度
一、护理病例讨论范围:
疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
二、护理病例讨论方法:
护理部或科室定期或不定期举行,形式采用科内和几个相关联合举行。
三、护理病例讨论要求
1、讨论前明确目的,护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料,通知相关人员参加,做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持,分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果,提出需要解决的问题。
参加人员充分发表意见进行讨论,讨论结束后由主持人进行总结。
四、护理病例讨论重点
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例:
根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案,及时解决问题,提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例:
结合病人情况,总结护理实践的成功经验,找出不足之处,不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录,讨论资料归于业务技术管理档案中,作为业务技术考核内容。
护理查房制度
1、护理业务查房:
护理部每季度组织全院性护理业务查房一次;病区护士长每月组织本病区护理人员业务查房一次。
2、护士长夜查房:
护理部每周组织护士长夜查房一次,按查房内容详细检查登记。
3、行政查房:
由院长率领,护理部召集护士长参加,每月一次,内容,包括:
行政管理,护理质量,护理安全、病房管理、医院秩序、卫生清洁等,查房结束后,详细记录工作质量,存在的问题及解决措施并督促,检查落实情况。
4、教学查房:
对实习、进修护士进行以教学为目的的查房,结合护理病例进行讨论、示教和讲课,每月一次,由各科护士长安排。
护理会诊制度
一、护理会诊范围:
凡在护理业务、技术方面存在疑难问题,本科室难以解决时,可请求他科或者多科进行护理会诊,共同分析、研究、提出解决措施。
二、护理会诊要求:
申请科室会诊前应做好各种资料准备,会诊时报告病情,做好会诊记录,会诊后认真组织实施会诊意见。
三、护理会诊种类
1、会诊科室:
由本专业主管护师以上(含主管护师)人员书写会诊单,注明病人一般资料、护理会诊理由等,经护士长签字后送邀请科室。
应邀护士应为主管护师以上(含主管护师)人员,一般于24小时内完成,急会诊应在会诊单上注明“急会诊’字样被邀请人随请随到。
2、疑难病例会诊:
经过科内,科间仍不能解决,需要进行院内大会诊时,由申请科室护士长上报护理部,由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊:
由申请科室护士长填写会诊单,送到护理部,护理部负责与有关医院联系,安排会诊,必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊,也可将病历寄发有关医院,进行书面会诊
查对制度
一、医嘱查对制度
1、处理医嘱应做到班班查对,下一班查对上一班医嘱。
2、处理医嘱者及查对者,均需签全名。
3、临时医嘱执行者,要记录执行时间并签全名,对有疑问的医嘱,须向有关医师询问清楚后方可执行。
4、抢救病人时,医师下达的口头医嘱,执行者须复诵一遍然后执行,并保留用过的空安瓿,经两人核对后方可弃去。
5、重整医嘱单后,必须经第二人查对,重整者要签全名。
6、护士长组织每天大查对医嘱一次,并做好记录。
二、服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度,(处置前、处置中、处置后查,对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)
2、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、针剂有无裂痕,液体瓶口有无松动,有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史,有过敏者应在床头作明显标记;使用毒麻、精神药物时,要反复核对,用后保留安瓿,以备检查;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、发药、注射时,病人如提出疑问,应及时查对,无误后方可执行。
6、晨间输液需经三班查对,输液时再查对一遍后方可操作。
输液记录单放在病人床尾,更换液体时要注明更换药物名称、时间、配药者,并签全名,输液完毕由查对者签全名。
三、输血查对制度
1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血,血袋有无裂痕。
2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符,配血报告有无凝集。
3、查病人床号、姓名、住院号、血型与血量。
4、输血前配血报告必须经两人核对无误,并签全名后方可执行。
输血时要注意观察,保证安全。
5、输血完毕后,应保留血袋24小时,以备必要时检验。
四、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后,按饮食单核对病人床前饮食卡,对床号、姓名及饮食种类。
2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、开饭时,在病人床前再查对一次。
五、手术查对制度
1、进行手术前准备及手术室接病人手术时,应查对病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法及麻醉用药。
2、查手术名称及配血报告,术前用药,药物过敏试验结果等。
3、查无菌包内无菌指标,手术器械是否齐全。
4、凡进行体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。
核对者签全名。
5、手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。
六、供应室查对制度
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒灭菌日期。
3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
值班、交接班制度
一、病房护理人员实行三班轮流值班。
值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排,对病人进行护理工作。
二、每班必须按时交接班,接班者提前15分钟进入科室,阅读交班报告及医嘱提示本,护理记录单,在接班者未到之前,交班者不得离开岗位。
三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,写好交班报告、护理记录单及各项文字记录单,处理好用过的物品。
遇有特殊情况,必须做详细交待,与接班者共同做好工作方可离去。
白班为夜班做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于夜班工作。
四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。
接班时如发现问题,应由交班者负责,接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。
五、晨会集体交班由护士长主持,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。
要求做到各种护理记录上要写清,交班报告口头要讲清,病人床头要看清,如交待不清不得下班。
六、交班内容
1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪
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