面瘫病病历模板.docx
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面瘫病病历模板.docx
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面瘫病病历模板
入院记录
姓名
XXX
出生地
四川省XX县
性别
女/男
地址
XX镇XX村X组
年龄
XX岁
婚姻状况
已婚
职业
XX
入院时间
201X-XX-XXXX:
XX
民族
XX
记录时间
201X-XX-XXXX:
XX
陈述者
患者本人
发病节气
XX
主诉:
突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天。
现病史:
缘于X天前患者无明显诱因出现右侧(左侧)面颊、耳内、耳后处疼痛或发热,继而出现口角向左(右)歪斜或受凉后出现口角向左(右)歪斜,或有面部抽搐、面部麻木,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴听觉过敏、右侧(左侧)舌前2/3味觉减退,或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等,发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,针灸疗效等),或未治疗及检查,症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院,门诊以“中医:
面瘫病,西医:
面神经炎”入院。
入院症见:
口角向左(右)歪斜,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右(左侧)乳突区疼痛,右(左)耳心痛,右侧(左侧)舌前2/3味觉减退,或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等,不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清,纳可,眠可,二便调。
既往史:
平素体健/体质差(免疫力差、低下);否认乙型肝炎、结核等传染病史;有/否认(大骨节病等)地方病病史;职业病:
有/否认(矽肺、尘肺等)职业病病史;有/否认其它各系统(呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等)、肿瘤等重要疾病史;有/否认手术、外伤、中毒史,有/否认输血、应用血液制品史;有/否认食物、药物过敏史;预防接种史不祥。
个人史:
出生于XX,在xx工作生活多年,居住环境好/差(潮湿、干燥、阴冷等)。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史:
xx-xx支/天×xx年。
有饮酒史xx-xx两(克、ml)/天×xx年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史:
月经12
48,绝经后阴道无异常流血。
xx岁结婚,爱人健康情况,现有子女数,子女均成人体健(若死亡,原因)。
家族史:
家族中无类似疾病,否认精神及遗传病家族史。
(父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病)
望、闻、切诊:
神识(清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁),表情(自然、痛苦、淡漠,烦躁),面色(荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑);形体(中等、消瘦、肥胖、羸弱),体态(自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软);语声(清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声);气息(平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗),异常气味(无;有);毛发(稀疏、浓密),色(黑、间有苍白、白、灰),(无)有(光泽、油腻);皮肤(润泽、干燥、潮湿),肤色(无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑),无(有)斑(丘)疹;舌体(润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中)无(有)(裂纹、芒刺、齿痕),活动(自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌),舌质(淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等)无(有)(瘀点、瘀斑、芒刺),舌苔(少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等),舌底脉络色(红、黑、紫、青),未(可)见迂曲(怒张);脉(浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等)。
体格检查
T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg
一般情况:
发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作,步入病房。
皮肤:
色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌和蜘蛛痣。
淋巴结:
颊下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官头颅:
大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀。
眼:
无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。
耳:
两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
鼻:
通畅,,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血。
口腔:
唇不发绀,无龋齿、义齿、缺齿。
牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。
颈部:
两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。
胸部:
胸廓无畸形,乳房两侧对称。
胸式呼吸为主,呼吸节律规整。
肺脏视:
胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。
触:
两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感。
叩:
呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm。
听:
两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏视:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约2.0cm。
触:
心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动。
叩:
心浊音界如附表:
右(cm)
肋间
左(cm)
2.5
Ⅱ
3
3
Ⅲ
4
3.5
Ⅳ
5.5
Ⅴ
8.5
锁骨中线距前正中线8.5cm。
听:
心率80/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。
桡动脉:
搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常,脉率80次/分。
周围血管征:
无毛细血管搏动和枪击音。
腹部视:
腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触:
腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无液波震颤,未触及包块。
叩:
肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音正常,3~5次/min,未闻及血管杂音。
肛门及生殖器:
肛门无外痔和瘘,指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。
外生殖器发育正常,脊柱及四肢:
脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无凹陷性水肿。
神经系统:
皮肤划纹征(-),生理反射存在,未引出病理反射。
专科情况
神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(
分级
病情程度
病情特点
I级
正常
面神经支配区域内所有功能正常
Ⅱ级
轻度功能障碍
总体:
可见轻度功能障碍或联带运动;脸部静止时双侧对称;脸部运动时:
①前额运动功能良好;②用很小的力量即可闭合眼;③口角左右轻度不对称
Ⅲ级
中度功能障碍
总体:
双侧面部可见明显区别,但无严重外形损伤;可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和(或)半面痉挛。
脸部静止时双侧对称;脸部运动时:
①前额轻到中度运动;②用力可完全闭合眼;③口角有轻度下垂
Ⅳ级
中重度功能障碍
有明显可见的面肌瘫痪,外形有损伤;脸部静止时双侧对称;脸部运动时:
①前额无运动;②眼完全不能闭合;③口角双侧完全不对称
V级
重度损害
总体:
面神经支配区仅有轻微可见的运动;脸部静止时双侧不对称;脸部运动时:
①前额无运动;②眼完全不能闭合;③口角轻度运动
Ⅵ级
完全麻痹
面神经支配区域无明显运动
),味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。
辅助检查
头颅CT/MRI(XX医,201x.xx.xx,MRI/CT号xxxx)提示颅内未见明显异常。
初步诊断:
中医:
面瘫病
风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证
西医:
面神经炎
签名:
住院医师xxx手签:
201X-XX-XXXX:
XX病程记录
患者XXX,男/女,XX岁,农民/其他/职工。
因“突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天”于201X月XX月XX日XX:
XX门诊以“面神经炎”收入院。
其病例特点如下:
1、青年/中年/中老年/老年男(女)性,起病急,病程短。
2、入院时情况:
口角向左(右)歪斜,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右(左侧)乳突区疼痛,右(左)耳心痛,右侧(左侧)舌前2/3味觉减退,或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等,不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清,纳可,眠可,二便调。
与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要疾病,应另段叙述。
3、望闻切诊:
神识(清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁),表情(自然、痛苦、淡漠,烦躁),面色(荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑);形体(中等、消瘦、肥胖、羸弱),体态(自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软);语声(清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声);气息(平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗),异常气味(无;有);毛发(稀疏、浓密),色(黑、间有苍白、白、灰),(无)有(光泽、油腻);皮肤(润泽、干燥、潮湿),肤色(无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑),无(有)斑(丘)疹;舌体(润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中)无(有)(裂纹、芒刺、齿痕),活动(自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌),舌质(淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等)无(有)(瘀点、瘀斑、芒刺),舌苔(少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等),舌底脉络色(红、黑、紫、青),未(可)见迂曲(怒张);脉(浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等)。
4、查体:
T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg
T36.9℃,P80次/min,R19次/min,BP124/80mmHg。
发育正常,营养良好,体形中等,精神尚可,面容正常,查体合作,对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。
颈软无抵抗,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,无震颤,心率:
XX次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,腹壁静脉无显露,无手术斑痕,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy’征(-)肝、脾、肾区无叩击痛,肠鸣音正常,前后二阴未查,排泄物未见。
专科情况:
神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(I~Ⅵ级),味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。
5、头颅CT/MRI(XX医,201x.xx.xx,MRI/CT号xxxx)提示颅内未见明
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