卫生院医疗管理工作岗位职责制度.doc
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卫生院医疗管理工作岗位职责制度.doc
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卫生院医疗管理工作岗位职责制度
一、急诊与抢救工作制度
1.努力提高急诊科(室)救治能力,做到专业设置,人员配合合理,医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作。
加强对危重症患者的抢救管理,提高急危重症患者抢救成功率。
2.专、兼职人员应加强对急诊工作的监督,定期召开联席会议,做好各项协调工作
3.保持急诊抢救“绿色通道”畅通,急诊会诊迅速到位。
对急诊患者应以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。
疑难、危重患者应立即请上级医师诊查或急诊会诊。
4.对不宜搬动的危重患者,应在急诊抢救就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。
对须立即行手术治疗的患者应及时送手术室实施手术。
急诊医师应向病人或手术医师直接交班。
5.急诊抢救室各类抢救药品及器材要准备完善,由专人管理,放置固定位置,及时补充、更新、维修和消毒,保证完好状态并随时可用。
患者有急诊医师和急诊护士负责诊治与护理,以提高救治水平。
6.急诊科(室)工作人员必须坚守岗位,做好床头交接班,建立并严格执行急诊科各项规章制度和抢救技术规程。
7.要认真及时书写门、急诊病历,开好医嘱,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。
8.要建立突发公共卫生事件应急预案,遇重大抢救,需立即报请科主任和院领导,由科主任和院领导组织指挥抢救。
凡涉及法律、纠纷或“三无”患者(无姓名,无地址,无钱),在积极救治的同时,应及时向有关部门报告。
9.急诊患者不受地域与医院等级的限制,对需要转院的急诊患者应及时转诊,不得随意截留患者贻误抢救治疗时机。
二、患者留观制度
1.不符合住院条件,但因病情需要尚须留院观察的患者,可留院观察并落实首诊负责制度,留观时间不超过72小时。
2.门、急诊值班医师和护士要严密留观患者的病情变化。
凡收入观察室的患者,应当下达医嘱,按规定及时书写留观病历,随时记录病情及处理经过。
3.门、急诊值班医师早晚各查房一次,重症患者随时查房;主治医师每日查房一次,及时修订诊疗计划,指出重点工作。
4.门、急诊值班护士,应随时自动巡视患者,按时进行针,诊疗护理并及时记录、反应情况。
5.门、急诊值班医护人员对留观患者的病情变化要及时处理,要按时详细认真地进行交接班工作,患者病情变化及处理等情况等,须有书面交接班记录。
三、门诊工作制度
1.门诊工作应有一名副院长分管,具体负责门诊管理和协调工作。
2.门诊医护人员应是具有一定临床经验的执业医师或执业助理医师、注册护士,医师兼管门诊和病房的卫生院,必须统筹安排好人力。
3.对不能确诊的患者,应及时请上级医师诊查或转诊。
科主任及业务骨干应定期到门诊坐诊。
4.危重患者、60岁以上老人及来自远地的患者,应优先安排就诊。
5.对门诊患者要进行认真检查,并按规范要求书写门诊病历;要根据门诊条件,规定门诊手术的范围。
6.检验、放射科等要及时报告各种检查结果。
7.严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染,按规定设立传染病诊室和隔离室,做好各种疫情登记与报告。
8.门诊标识清晰规范,门诊工作人员应关心体贴患者,态度和蔼,有礼貌,耐心解答问题。
尽量简化手续,有序安排患者就诊。
9.门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,有饮水等便民设施。
加强健康知识宣教。
10.门诊医师要做到合理检查、合理用药,尽可能减轻患者的负担。
四、病历书写制度
1.医师应严格按照湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》要求书写病历,力求客观、真买、准确、及时、完整。
2.应用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,应文字工整,字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹;不得使用自创字。
3.病历一律用中文书写,诊断、手术按照国际疾病分类ICD-10规范书写。
4.门诊病历书写的基本要求
4.1门诊病历封面原则上由患者或其陪同人员填写,内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史等项目,其中年龄应写具体年龄,不能写“成”。
4.2门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
如系首次就诊,应按初诊病历格式书写,内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征及辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
如系某疾病再次就诊,则按复诊病历格式书写,内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
4.3间隔时间过久或与前次不同疾病的再次就诊患者,应按初诊病历格式书写。
4.4急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.5请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步治疗意见书写清楚。
4.6被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上书写检查所见、诊断和处理意见并签名。
4.7门诊患者需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在门诊病历上写明住院的原因和初步诊断。
4.8对需要转诊的患者,接诊医师应当书写转诊病历摘要。
5.住院病历书写基本要求
5.1 病历由经治医师书写。
由实习医生或试用期医师书写的病历,须经经治医师审查签名,做必要的补充修改,并另写住院记录(首次病程记录)。
经治医师书写的病历,主治医师应当审查修改并签名。
5.2 入院记录:
是患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
新入院患者均须书写入院记录,内容包括:
一般情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、生育史、体格检查史、专科情况、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签名。
入院记录要求于患者入院后24小时内完成。
5.3再次或多次入院患者书写再次或多次入院记录。
要求及内容基本同入院记录,其特点有:
主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后,再书写本次入院的现病史。
5.4病程记录是指患者入院后,对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录,分首次病程记录和日常病程记录。
首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等。
日常病程记录由住院、进修、实习医师或值班医师书写,上级医师及时检查修改并签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次;对病重患者,至少2天记录1次病程记录;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。
5.5科内或全院性会议及疑难病例的讨论,应做详细记录。
请他科医师会诊时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊意见记录。
5.6对于手术患者,要按照有关要求及所开展的工作,认真书写术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录等。
5.7在诊疗过程中,凡患者的经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师应当分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结,即分别书写交班记录和接班记录。
交班记录应当在交班前完成,接班记录应当与接班后24小时内完成。
患者住院时间较长,由经治医师对其病情及诊疗情况进行阶段小结。
5.8凡决定转科或转院的患者,经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录,主治、医师审查签字。
转院记录最后有科主任审核签字。
5.9各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历中。
5.10出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完成。
出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等,由经治医师书写,主治医师审查签名。
死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应具体到分钟:
由经治医师书写,主治医师审查签名。
5.11所有死亡病例,均应在患者死亡1周内进行死亡病例讨论,并详细做好死亡病例讨论记录。
内容包括参加人员姓名、职称、主持人(应由乡镇卫生院业务负责人或科主任主持)、病历报告人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见(包括最后诊断、死亡原因和经验教训)、记录者签名。
死亡病例讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名。
6.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
五、查房制度
1.不具备三级医师负责条件的乡镇卫生院,实行二级医师负责制;已具备三级医师负责制条件的乡镇卫生院,必须实行三级医师负责制。
2.实行二级医师负责制的乡镇卫生院,一级医师为具有执业医师或执业助理医师资格的经治医师,二级医师为主治医师、副主任医师、主任医师或卫生院业务骨干。
3.一级医师对住院患者每天至少查房三次,二级医师对疑难危重患者每天至少查房一次。
4.对较危重患者,一级医师应随时观察其病情变化并及时处理,必要时可随时请二级医师诊查患者。
5.二级医师查房前,一级医师要做好准备工作,如病历一光片,各项检查报告及所需的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。
一级医师简要报告病历、提出当前需要解决的问题等;二级医师根据情况做必要的检查和病情分析,并做出相关指导。
6.查房内容与要求
6.1一级医师查房,要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,再巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;了解患者病情变化,下达必要的临时的临时医嘱及次晨特殊检查医嘱;主动征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
6.2二级医师查房,要重点查疑难病例;审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;检查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作等。
6.3二级医师查房,要求对所管患者进行系统诊查,尤其要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。
听取医师和护士的反映,倾听患者的陈述,检查病历并纠正其中错误的记录,了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见,检查医嘱执行情况及治疗效果,决定患者出、转院等。
7.院级领导和相关人员,应有计划有目的地定期参加各临床科室查房,检查各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。
六、医嘱制度
1.下达与执行医嘱的人员,必须是本院经注册的执业医师、执业助理医师与注册护士,其它人员不得下达与执行医嘱。
2.医嘱一般在上午上班后二小时内下达,要求层次分明,内容清楚,合理准确,不得涂改。
如须更改或取消时,应用红笔标注“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚,医嘱要按时执行。
下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3.医师下达医嘱后,要复查一遍。
护士对医嘱有疑问时,必须核实后方可执行,必要时护士有权向上级医师及护士长报告。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士须复诵一遍,经医师核实后执行,抢救结束后,医师要及时据实补记医嘱。
每项医嘱只能包含一个内容。
严禁不查看患者就下达医嘱。
4.手术后及分娩后要停止术前和产前医嘱,重开术后和产后医嘱。
5.未经医师下达医嘱,护士一般不得给患者采取治疗措施。
但在紧急情况下为抢救垂危患者的生命,护士应当先行实施必要的紧急救护(如上氧、建立静脉通道、徒手心肺复苏等),做好记录,并及时向经治医师报告。
七、科室查对制度
1.临床科室
医嘱查对、服药注射输液查对、手术患者查对、输血查对同第三章护理查对制度。
2.医技科室
2.1检验科
2.1.1采集标本时,查对科别、病房、床号、姓名、性别、检验目的。
2.1.2收集标本时,查对科别、病房、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
2.1.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本质量。
2.1.4检验后,查对目的、结果。
2.1.5发报告时,查对科别、病房、
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