WST 661静脉血液标本采集指南要点解读全文.docx

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WST661静脉血液标本采集指南要点解读全文

WS/T661—2020静脉血液标本采集指南要点解读（全文）

静脉血液标本是临床医学检验实验室检测的重要标本，占总标本量的75%以上，检测结果为临床疾病诊疗提供重要参考信息。

静脉血液标本采集的每一个环节都可能影响到标本质量，操作不当可能引起实验室检测结果错误，导致临床诊疗决策错误，甚至危及患者安全。

国外学者前后相隔10年的实验室差错分析研究发现，分析前差错始终占60%以上，其中1/5可能导致后续不恰当的医疗决策。

此外，操作不当也可能导致采血工作人员职业暴露，据调查每年针刺伤的发生率为7.8~18.4/10万件锐器使用、4.1~8.2/100名医疗工作者，采血相关针刺伤占比超过20%，是最容易发生针刺伤的医疗行为之一。

为了提高静脉血液标本的质量并确保医护工作人员及患者安全，2015年由国家卫生标准委员会临床检验标准专业委员会提出立项，受国家卫健委法制司委托制定了卫生行业标准《WS/T661—2020静脉血液标本采集指南》（后文简称《标准》），并于2020年3月26日颁布。

《标准》起草前工作组开展了覆盖13个省市的问卷调查，总计回收有效问卷3176份，以了解我国静脉血液标本采集工作现状；同时学习了国际相关标准，包括2010年《世界卫生组织采血指南：

静脉采血的最佳实践》、美国临床与实验室标准协会（CLSI）2017年更新的CLSIGP41文件《诊断用静脉血液标本采集指南》、其他国家相关指南/标准及参考文献，起草了既接轨国际标准、又符合我国国情的《标准》草案，并经过广泛意见征集及标委会评审形成最终的《标准》文件。

《标准》规定了用于临床实验室检测的成年人静脉血液标本采集前准备、采集操作、采集后处理的通用技术指导，适用于医疗卫生机构进行成年人静脉血液标本采集。

本文将就《标准》的重点条款进行解读，帮助采血工作人员及相关管理者更好地理解和应用该标准。

一、静脉血液标本采集前

患者的准备

饮食、运动和情绪、采血时间和体位、医疗干预等多项因素会影响血液标本中分析物的检测结果，需要根据检测项目和医疗目的选择合适的准备条件并进行患者宣教。

1.饮食（条款4.1）：

采血前的一般饮食要求是不改变日常习惯，24h内忌酒。

血糖、血脂、胰岛素等项目检测结果受饮食影响显著，当医师需要了解空腹状态下这些指标的水平时，就需在空腹状态下采血；还有一些项目因检测方法易受到乳糜颗粒浊度影响，也需要空腹采血。

对于空腹的具体时间，不同国家地区对于不同项目的要求均不尽相同，如空腹血糖，多数欧美国家要求至少空腹8h，但也有要求12h的；而对于甘油三酯，空腹的要求更严格，有推荐9~12h、12~14h、10~16h的不等，但至少要求8h。

因此，《标准》结合欧洲临床化学和检验联盟（EFLM）分析前工作小组（WG-PA）的建议和国内专家的意见，推荐：

空腹要求至少禁食8h，以12~14h为宜，但不宜超过16h。

宜安排在上午7∶00~9∶00采血。

空腹期间可少量饮水。

2.运动和情绪（条款4.2）：

除非医师需要了解特殊指标运动后的变化水平，通常要求采血前24h应避免剧烈运动，对于门诊采血的患者，应静息至少5min后采血。

对于需要运动后采血检测的情况，临床医师应与患者、采血人员和检验人员做好沟通。

3.采血时间（条款4.3）：

采血时间有特殊要求的检测项目主要包括具有日夜节律、周期节律的激素，药物浓度监测（区分谷浓度和峰浓度），内分泌功能试验等。

4.采血体位（条款4.4）：

受采血体位影响的检测项目主要为肾素-血管紧张素-醛固酮系统激素。

此外，检验人员需悉知立位与卧位引起的血液相对浓缩与稀释可影响无法透过血管内皮的大分子物质及细胞的浓度，必要时为临床和患者做好解释工作。

5.输液（条款4.5）：

静脉输液是临床常用的给药方式，输液时采血（特别是经输液管路采血）可导致血液中原有物质被稀释，检测结果假性降低，而与输入成分相同的物质检测结果假性增高（常见血钠、血氯、血钾、血糖等）。

因此，在治疗允许的情况下，宜在输液结束3h后采血，对于代谢缓慢且严重影响检测结果的成分（如脂肪乳剂）宜在下次输注前进行采血。

紧急情况必须要在输液时采血时，推荐在输液的对侧肢体或同侧肢体输液点的远端采血，对检测结果的影响相对最小。

二、静脉血液标本采集操作

静脉血液标本采集的过程包括：

采血物品的准备、个人防护、患者身份与准备情况确认、采血管信息标记、采血部分的暴露、穿刺静脉的选择、绑扎止血带、消毒、静脉穿刺与血液标本采集、拔针与穿刺点止血、医疗废弃物处理、采血时间记录。

部分环节可根据具体工作条件与习惯进行调整，但主要的技术要点需要遵循，以保证采血的顺利进行和血液标本的质量。

1.采血器具的选择（条款5.1、附录A）：

前期调研显示，11（85%）个省市仍有10%~20%的医疗机构在使用注射器进行采血，因此《标准》中保留了使用注射器采血的相关技术要求，但推荐使用真空采血系统，可有效降低溶血的发生率。

前期调研还显示，直针和蝶翼针的使用情况基本持平，但《标准》推荐常规情况下首选使用直针采血，可有效降低样本量不足和抗凝标本凝块的发生率；仅在采集血培养标本时推荐使用蝶翼针，以预防培养基反冲和减少污染的发生。

常用的真空采血管类型、添加剂与作用方式、适用检测范围见表1。

表1真空采血管类型及适用检测范围

试管类型

管盖颜色

添加剂

作用方式

适用检测范围

无添加剂的试管

白色

无

无

临床生化、临床免疫学检测

促凝管

红色

血凝活化剂

促进血液凝固

临床生化、临床免疫学检测、交叉配血

血清分离管

深黄色

血凝活化剂、分离凝胶

促进血液凝固，凝胶用于分离血清

临床生化、临床免疫学检测

肝素锂抗凝管

深绿色

肝素锂

灭活凝血因子Ⅹa、Ⅱa

血氨、血液流变学检测

血浆分离管

浅绿色

肝素锂、分离凝胶

灭活凝血因子Ⅹa、Ⅱa，凝胶用于分离血浆

临床生化检测

肝素钠抗凝管

棕色

肝素钠

灭活凝血因子Ⅹa、Ⅱa

临床生化检测、细胞遗传学检测

EDTA-K2或EDTA-K3抗凝管

紫色

EDTA-K2或EDTA-K3

螯合钙离子

血液学检测、交叉配血

草酸盐或EDTA或肝素/氟化物

浅灰色

氟化物和抗凝剂

抑制葡萄糖酵解

葡萄糖检测

凝血管

浅蓝色

柠檬酸钠（1∶9）

螯合钙离子

凝血功能、血小板功能检测

ESR检测管

黑色

柠檬酸钠（1∶4）

螯合钙离子

ESR检测

ACD管

黄色

柠檬酸、葡萄糖

灭活补体

HLA组织分型、亲子鉴定、DNA检测等

CPDA管

黄色

柠檬酸、磷酸、葡萄糖、腺嘌呤

灭活补体、细胞营养

细胞保存

微量元素检测管

深蓝色

EDTA、肝素锂或血凝活化剂

因添加物不同而异

微量元素检测

注：

EDTA为乙二胺四乙酸；EDTA-K2乙二胺四乙酸二钾；EDTA-K3为乙二胺四乙酸三钾；ESR为红细胞沉降率；ACD为柠檬酸葡萄糖；CPDA为柠檬酸盐磷酸葡萄糖腺嘌呤；HLA为人类白细胞抗原

2.穿刺静脉的选择（条款5.6）：

《标准》推荐首选手臂肘前区静脉，优先顺序依次为正中静脉、头静脉及贵要静脉。

当无法在肘前区的静脉进行采血时，也可选择手背的浅表静脉。

全身严重水肿、大面积烧伤等特殊患者无法在肢体找到合适的穿刺静脉时，可选择颈部浅表静脉、股静脉采血。

不宜选用手腕内侧的静脉，穿刺疼痛感明显且容易损伤神经和肌腱。

不宜选用足踝处的静脉，可能会导致静脉炎、局部坏死等并发症。

其他不建议选择的静脉包括：

乳腺癌根治术后同侧上肢的静脉，化疗药物注射后的静脉，血液透析患者动静脉造瘘侧手臂的血管，穿刺部位有皮损、炎症、结痂、疤痕的血管。

3.止血带的使用（条款5.7）：

CLSI旧版指南曾推荐止血带绑扎的位置距离穿刺点7.5~10cm，新版指南中已取消绑扎位置的具体建议；前期调查显示国内采血实践中，绑扎位置多距离穿刺点5~7.5cm，意见征求时专家也采纳该距离，足够避开消毒范围（直径5cm），因此《标准》进行了相应推荐。

止血带规范使用更重要的是绑扎时间，常用肝肾功能、电解质、糖脂代谢等检测项目中丙氨酸氨基转移酶、白蛋白、血钾、总胆固醇、血糖等项目检测结果均不同程度地受到止血带绑扎后血液瘀滞的影响，绑扎3min进行采血时，偏差（%）均超过1/2TEa，临床不可接受。

《标准》推荐使用时间建议不超过1min，否则会因局部血流瘀滞造成血液相对浓缩，进而引起高分子量蛋白类检测项目以及血液中细胞成分的检测结果假性增高。

如某些情况止血带需要在一个部位使用超过1min，建议松开止血带，等待2min后再重新绑扎。

此外还需避免反复拍打采血部位、让患者反复攥拳等操作。

需要注意的是，乳酸是受血液瘀滞影响最大的项目，应首选动脉血进行检测，如使用静脉血检测，建议在不绑扎止血带的情况下采血，或穿刺成功后松开止血带，待血液流动至少2min后采集。

4.静脉穿刺与血液标本采集（条款5.9）：

静脉穿刺成功的要点为充分暴露采血部位（肘前区静脉采血时，要求上臂与前臂呈直线，手掌略低于肘部），消毒后拇指于穿刺点下方2.5~5.0cm处向下牵拉皮肤固定静脉，针头斜面向上，使采血针与手臂呈30°左右的角度刺入静脉。

需注意进针角度不可太大，容易对穿静脉并损伤深部组织；也不可太小，不容易穿刺成功。

穿刺成功后连接真空采血管进行采集，真空采血管的使用需注意正确的采集顺序、血样充分充盈、血样与添加剂充分混匀。

如果使用注射器采血，应注意回抽针栓的速度需缓慢均匀，使用转注器将血样转移入真空管，转注过程不对注射器针栓施加压力，以避免标本溶血。

推荐的采血管采集顺序：

（1）血培养瓶；

（2）柠檬酸钠抗凝采血管（蓝色管盖）；（3）血清采血管，包括含有促凝剂和（或）分离胶（红色和深黄色管盖）；（4）含有或不含分离胶的肝素抗凝采血管（深绿色和浅绿色管盖）；（5）含有或不含分离胶的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝采血管（紫色管盖）；（6）葡萄糖酵解抑制采血管（灰色管盖）。

不正确的采集顺序存在添加剂污染血样影响检测结果的风险，如EDTA抗凝管采集先于血清管，可能会导致检测结果中血钾假性增高、血钙假性降低。

特殊情况时需要调整采集顺序，如用于分子检测的采血管应置于肝素抗凝采血管前采集，避免可能的肝素污染抑制PCR；用于微量元素检测的采血管需充分考虑前置采血管中添加剂是否含有所检测的微量元素，必要时单独采集。

血样充分充盈需等待采血管真空自动耗竭、血流自然停止，过早拔出真空管可导致血样量不足、与添加剂的比例失调，影响检测结果准确性。

含有添加剂的采血管在采集后应根据生产商说明书的要求进行颠倒混匀，不可剧烈震荡混匀，以避免标本溶血。

临床上还有一些常见的情况需要特殊处理：

使用蝶翼针且仅采集柠檬酸钠抗凝标本时，应弃去第一支采血管（仅用于预充采血组件的管路，无需充满），以避免采血量不足，凝血检测结果假性延长；只能从静脉留置管中采血时，对于凝血功能检测建议弃去最初的5ml或6倍管腔体积的血液，对于其他检测建议弃去最初的2倍管腔体积的血液，以减少留置管冲洗液对血样的稀释和其中抗凝剂对检测的干扰。

5.突发情况与并发症的处理：

常见突发情况包括穿刺后不见回血或连接真空管后无法顺利采集血样、血流中途突然停止等，需要考虑的原因包括未正确穿刺入静脉、真空管负压不足、血管壁贴附针孔等，可进行进针位置微调、更换采血管、旋转采血针等操作，但需避免在不明静脉走向时盲目探查。

常见的并发症包括穿刺到动脉（穿刺部分快速形成血肿或采血管快速充盈）、损伤神经（放射性电击样疼痛、麻刺感或麻木感）、晕厥（多见于晕血、低血糖）等，应第一时间停止采血，拔出采血针进行止血处理，评估严重程度并进行应急处理。

6.生物安全相关要求：

生物安全相关操作包括采血人员的个人防护（条款5.2）、静脉穿刺点消毒（条款5.8）和医疗废弃物处理（条款5.11），《标准》分别遵循《GBZ/T213—2008血源性病原体职业接触防护导则》、《WS/T367—2012医疗机构消毒技术规范》和《WS/T433—2013静脉治疗护理技术操作规范》、《医疗卫生机构医疗废弃物管理办法》的相关要求。

7.信息化支持：

信息化支持患者身份的识别（条款5.3）、采血管标记（条款5.4）与采血时间记录（条款5.12），有助于提高工作效率和减少分析前差错，《标准》在条款中进行了信息化支持的推荐，如住院患者使用扫描腕带的方式进行身份核对和采血时间记录。

前期调研显示，部分省市医疗机构使用腕带进行身份核对的不足30%，信息化程度仍有待提高。

三、静脉血液标本采集后的

保存运送（条款6）

血液标本采集后的正确保存和运送应参考各检测指标相关文献报道的保存条件或进行稳定性评估，并做好各转接环节的记录和标本质量的评估，持续改进分析前质量。

四、职业暴露的处理（条款7）

锐器损伤职业暴露后除了常规伤口清洗消毒包扎外，更重要的是事件报告与感染性指标的监测，评估污染源标本是否携带常见血行传播病原体和职业暴露者的免疫状态，必要时进行暴露后预防性治疗。

《标准》发布实施后仍需要定期进行修订和完善，欢迎广大读者反馈意见和建议，为将来《标准》的修订和完善提供参考依据。