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妇科操作规程.docx
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妇科操作规程
妇科操作规程
腹腔镜检查与治疗
一、适应证
1、诊断性腹腔镜
⑴怀疑子宫内膜异位症,腹腔镜可观察盆、腹腔尤其是盆腔深处的异位病灶,对可疑病灶活检,并行镜下分期,是诊断子宫内膜异位症的准确方法。
⑵了解盆腹腔肿块性质、部位或取活检诊断。
⑶不明原因急、慢性腹痛和盆腔痛。
⑷对不孕、不育患者可明确或排除盆腔疾病,判断输卵管通畅情况,明确输卵管阻塞部位,观察排卵状况,判断生殖器有无畸形。
⑸计划生育并发症的诊断:
包括寻找及取出异位节育环、确诊吸宫术或取环术导致的子宫穿孔或腹腔镜脏器损伤。
2、手术性腹腔镜
⑴输卵管妊娠行输卵管切开取胚术或输卵管切除术或输卵管部分切除手术。
⑵输卵管系膜囊肿剥除。
⑶输卵管因素的不孕症(输卵管粘连、积水等)行分离粘连整形、输卵管造口术,还可行绝育术后输卵管端端吻合术。
⑷卵巢良性肿瘤可行肿瘤剥离术、患侧卵巢或附件切除术。
但巨大卵巢肿瘤不宜行腹腔镜手术。
⑸多囊卵巢综合征患者行卵巢打孔术。
⑹子宫肌瘤行肌瘤剥除、子宫切除及腹腔镜辅助的阴式子宫切除等手术。
⑺盆腔子宫内膜异位症行病灶电凝或切除,剥除卵巢巧克力囊肿,分离粘连等。
⑻行盆腔脓肿引流,增加抗生素疗效,缩短应用抗生素的时间。
⑼双侧输卵管结扎术。
二、禁忌证
1、绝对禁忌证
⑴严重心肺功能不全。
⑵凝血系统功能障碍。
⑶绞窄性肠梗阻。
⑷大的腹壁疝或膈疝。
⑸腹腔内广泛粘连。
⑹弥漫性腹膜炎。
⑺腹腔内大出血。
2、相对禁忌证
⑴既往有下腹部手术史或腹膜炎病史。
⑵过度肥胖或过度消瘦。
⑶盆腔肿块过大,超过脐水平。
⑷妊娠>16周。
三、术前准备
1、详细采集病史准确掌握诊断性或手术性腹腔镜指征。
2、术前检查同一般妇科腹部手术,。
但对患者应进行腹腔镜手术前的心理指导,使其了解其优越性及局限性,取得必要时由腹腔镜转为剖腹手术的允诺。
3、肠道、阴道准备同妇科腹部手术。
4、腹部皮肤准备尤应注意脐孔的清洁。
5、体位在手术时需头低臀高并倾斜15度25度,使肠管滑向上腹部,以暴露盆腔手术野。
四、麻醉选择
诊断性腹腔镜可选用局麻或硬膜外麻醉,手术腹腔镜多采用气管内插管静脉全麻。
五、操作步骤
1、常规消毒腹部及外阴、阴道,放置导尿管和举宫器(无性生活史者不用举宫器)。
2、人工气腹患者先取平卧位,根据套管针外鞘直径切开脐孔下缘皮肤10-12mm,用布巾钳提起腹壁,与腹部皮肤呈90度沿切口穿刺气腹针进入腹腔,连接自动二氧化碳气腹机,以1-2L/min流速进行二氧化碳充气,当充气1L后,调整患者体位至头低臀高位(倾斜度为15-25度),继续充气,使腹腔内压力达12mmhg,拔去气腹针。
3、放置腹腔镜用布巾钳提起腹壁,与腹部皮肤呈90度穿刺套管针,当套管针从切口穿过腹壁筋膜层时有突破感,使套管针方向转为45度,穿过腹膜层进入腹腔,去除套管针针芯,将腹腔镜自套管针鞘进入腹腔,连接好二氧化碳气腹机,以20-30L/min的气体流量进行持续腹腔内充气,整个手术过程维持腹腔内压在12mmhg,打开冷光源,即可见盆腔视野。
4、腹腔镜检查按顺序常规检查盆腔。
检查后根据盆腔疾病进行输卵管通液、卵巢活检或病灶活检等进一步检查。
5、如需行腹腔镜手术,在腹腔镜的监测下,根据不同的手术种类选择下腹部不同部位的第2、3或4穿刺点,分别穿刺套管针,插入必要的器械操作。
穿刺时应避开下腹壁血管。
6、手术操作基础必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术治疗:
⑴用腹腔镜跟踪,暴露手术野。
⑵熟悉镜下解剖。
⑶熟悉镜下组织分离、切开、止血技巧。
⑷镜下套圈结扎。
⑸熟悉腔内或腔外打结及腔内缝合技巧。
⑹熟悉电器械的使用方法,其中单双极电凝为最常用的电器械,还包括PK刀、结扎速血管闭合器和超声刀等器械。
⑺用取物袋取出组织物的技巧。
7、手术操作原则遵循微创原则,按经腹手术的操作步骤进行镜下手术。
8、手术结束用0.9%氯化钠注射液冲洗盆腔,检查无出血,无内脏损伤,停止充入二氧化碳气体,并放尽腹腔内二氧化碳,取出腹腔镜及各穿刺点的套管针鞘,缝合穿刺孔。
六、并发症及预防处理措施
1、出血性损伤
⑴腹膜后大血管损伤:
妇科腹腔镜手术穿刺部位临近后腹膜主动脉、髂血管,损伤这些血管患者预后差,应避免此类并发症发生。
一旦发生应立即开腹止血,修补血管。
腹膜后大血管损伤可见于闭合式穿刺和腹主动脉旁淋巴结和(或)盆腔淋巴结切除手术过程中误伤,开放式或直视下穿刺、熟练的剖腹手术经验、娴熟的腹腔镜手术技巧和熟悉腹膜后血管解剖结构可使损伤几率减少。
⑵腹壁血管损伤:
多发生于第2或第3穿刺部位,可在穿刺过程中使用腹腔镜透视法避开腹壁血管。
若损伤,应及时发现并进行缝合,或用气囊导尿管压迫止血。
⑶术中出血:
是手术性腹腔镜手术中最常见的并发症,特别是在子宫切除或重度子宫内膜异位症手术中容易发生。
手术者应熟悉手术操作和解剖,熟练掌握各种腹腔镜手术的能源设备及器械的使用方法。
2、脏器损伤主要指与内生殖器官邻近脏器损伤,如膀胱、输尿管及肠管损伤,多因周围
组织粘连导致解剖结构异常、电器械使用不当或手术操作不熟练等所致。
若术前考虑腹腔粘连,可先选择微型腹腔镜观察粘连情况,避开粘连部位可减少损伤。
3、与气腹相关的并发症包括皮下气肿、气胸和气体栓塞等。
皮下气肿是由于腹膜外充气或套管针切口太大或套管针多次进出腹壁使气体进入皮下所致。
避免上述因素可减少皮下气肿的发生。
如手术中发现胸壁上部及颈部皮下气肿,应立即停止手术。
若术后患者出现上腹部不适及肩痛,使二氧化碳对隔肌刺激所致,术后数日内可自然消失。
气体栓塞少见,一旦发生有生命危险。
主要原因是气腹针穿刺过程中意外地穿入血管,使大量气体进入体循环。
因此,在穿刺气腹针时应确认气腹针已进入腹腔内。
4、其他并发症
⑴腹腔镜手术中电凝、切割等能量器械引起的相应并发症。
⑵体位摆放不当导致的神经损伤:
如上肢过度外展导致臂从神经损伤、或膝关节或髋关节过度伸展和硬物直接压迫引起腓神经和坐骨神经损伤等。
⑶腹腔镜切口疝,大于10mm直径的穿刺孔,其筋膜层应予以缝合。
宫颈癌的手术治疗
一、宫颈癌的手术范围
妇科常见妇科恶性肿瘤诊断治疗常规:
原则:
应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施,常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。
手术适用于Ⅰa~Ⅱa期患者。
CIN1~2级可采用保守治疗,如随访观察、各种物理治疗等;CIN3级的年轻患者,可行宫颈锥切术,中老年患者则多行全子宫切除术。
Ⅰa1期:
采用经腹全子宫切除术,卵巢正常者应予保留。
Ⅰa2期:
次广泛子宫切除术,卵巢正常者应予保留。
如淋巴管、血管中有瘤栓者,应清除盆腔淋巴结。
Ⅰb~Ⅱa期:
采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者,应予保留。
原则:
ⅡA期以下早期患者采取手术治疗。
ⅠB2和ⅡA期局部病灶较大者于手术前先行腔内放疗,癌灶缩小后再行手术。
ⅡB期以上患者首选放射治疗,高危者化疗增敏。
宫颈腺癌对放疗敏感度稍差,应采取放疗、化疗加手术的综合治疗方法,手术时原则上不保留卵巢。
1、宫颈原位癌:
年轻有生育要求者,可行宫颈Leep电锥切术或冷刀锥切术;无生育要求者行筋膜外全子宫切除术。
2、ⅠA1期:
次广泛全子宫切除术。
年轻患者可保留卵巢。
无需清除盆腔淋巴结。
年轻、强烈要求保留生育功能者,可行宫颈冷刀锥切术。
3、ⅠA2期:
次广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术;年轻、强烈要求保留生育功能者可选择根治性宫颈切除术+腹腔镜下淋巴结清扫术。
4、IB-ⅡA期:
广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术,年轻患者可保留双侧或一侧卵巢并移位于侧腹壁脐上2横指水平,以免术后需盆腔放疗时造成卵巢功能损害。
宫颈局部癌灶直径>4cm者可于术前先行消瘤;有合并症或年龄因素等不能耐受手术者可选择全疗程放疗。
二、各种子宫手术的名称与范围
1、宫颈锥切术:
环状电切术(Loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)、冷刀锥切术
2、全子宫切除术
3、筋膜外子宫切除术
4、次广泛子宫切除术
5、广泛子宫切除术
6、宫颈癌根治术
冷刀锥切术宫颈环状电切术(Loopelectrasurgicalexcisionprocedure,LEEP)的特点:
⑴手术简单易操作;⑵器械小巧使用方便;⑶病人无痛苦,出血少,无需麻醉,门诊即可进行;⑷由于该机使用高频电流,对组织热损伤小,不影响组织病理学观察,很值得在CIN诊断及治疗中普及推广。
三、宫颈癌手术前后医护处理常规
1、术前准备
⑴综合评价手术的适应症、禁忌症
⑵一般术前准备饮食、肠道准备
⑶手术器械准备
⑷患者及家属签字
2、术后处理
⑴尿管的处理:
次广泛子宫切除术后5~7天拔导尿管。
广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后导尿管的处理:
术后3天持续开放;第3~4天开始定时开放,每2~4小时开放1次,同时开始膀胱灌注,每日1次,用1:
10000高锰酸钾溶液1000ml加温至37~38℃,灌注后保留20~30分钟后排放;第7~9天酌情拔导尿管,锻炼自行排尿。
拔导尿管后测残余尿,若>100ml或拔导尿管后不能排尿者,继续保留尿管定时开放、膀胱灌洗,配合针灸、中药等治疗。
⑵引流:
广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后引流管的处理:
阴道引流管术后24小时向外拔出1cm,同时抬高头部以便引流,术后48~72小时拔除。
腹部引流管术后48~72小时引流液<20ml/24h即可拔除。
附1:
根治性宫颈切除术:
根治性宫颈切除术是保留宫颈上段和子宫体部。
附2:
盆腔手术大出血的处理:
1、原因:
髂静脉或盆底静脉丛损伤。
2、处理策略:
沉着、冷静。
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⑴纱布压迫出血点,血管破裂以无损伤血管钳夹住破口,无损伤缝合线“8”字缝合止血;静脉丛出血可先予压迫,无效时在出血点周围环形数个“8”字缝合,如仍无效,则继续纱布压迫30~40分钟,仍出血继续上法缝合。
⑵上法无效时,立即行双侧髂内动脉双重结扎。
⑶上法无效时,腹主动脉阻断10~15分钟,立即寻找出血点,并予缝扎。
⑷上法无效时,纱布填塞压迫止血,关腹,术后3~5天取出纱布。
宫腔镜检查与治疗
一、目的
应用膨宫介质扩张宫腔,通过光导玻璃纤维束和柱状透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内,直视下观察宫颈管、宫颈内口、子宫内膜及输卵管开口,能够直接窥视宫腔内的生理与病理变化,以便针对病变组织直观准确取材并送病理检查,同时也可在直视下行宫腔内手术治疗。
二、宫腔镜检查适应证
1、异常子宫出血。
2、可疑宫腔粘连。
3、超声检查的异常宫腔回声及占位病变。
4、IUD定位及取出。
5、原因不明的不孕。
6、子宫造影异常。
7、复发性流产。
三、宫腔镜治疗适应证
1、子宫内膜息肉。
2、子宫粘膜下肌瘤。
3、宫腔粘连分离。
4、子宫内膜切除。
5、宫腔镜辅助下子宫热球内膜凝固剥离。
6、子宫纵隔切除。
7、子宫腔内异物取出。
四、禁忌证
1、绝对禁忌证
⑴急性生殖道感染。
⑵心、肝、肾衰竭急性期及其他不能胜任手术者。
⑶近期(3个月内)有子宫穿孔史或子宫手术史者。
2、相对禁忌证
⑴宫颈瘢痕,不能充分扩张者。
⑵宫颈裂伤或松弛,灌流液大量外漏者。
五、术前检查和麻醉
1、检查时间以月经干净后1周内为宜,此时子宫内膜处于增生期早期,薄且不易出血,粘液分泌少,宫腔病变易见。
2、体检及阴道准备仔细询问病史,进行全身检查、妇科检查、宫颈脱落细胞学及阴道分泌物检查。
3、术前禁食患者术前禁食6-8小时。
4、麻醉宫腔镜检查无需麻醉或行宫颈局部麻醉,宫腔镜手术多采用硬膜外麻醉或静脉麻醉。
六、操作步骤
1、受检者取膀胱截石位,消毒外阴、阴道,铺无菌巾单,阴道窥器暴露宫颈,再次消毒阴道、宫颈,宫颈钳夹持宫颈,探针了解宫腔深度和方向,扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号。
接通液体膨宫泵,调整压力至120-150mmhg,排空灌流管内气体后,以5%葡萄糖液膨开宫颈,宫腔镜直视下按其宫颈管轴径缓缓插入宫腔,冲洗宫腔内血液至液体清净,调整液体流量,使宫腔内压达到所需压力,宫腔扩展即可看清宫腔和宫颈管。
2、观察宫腔先观察宫腔全貌,宫底、宫腔前后壁、输卵管开口,在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管。
将宫腔镜退出宫颈管。
3、宫内操作短时间、简单的手术操作可在确诊后立即施行,如节育器嵌顿、易切除的内膜息肉、内膜活检等。
需时间较长、较复杂的宫腔镜手术不宜在局麻下进行。
要根据宫腔内病变择期在手术室麻醉下进行。
手术前安装好能源,在体外测试后再进入宫腔内操作。
4、能源高频电发生器,单极、双极电切及电凝常用于宫腔镜手术治疗。
用于宫腔镜手术的能源还有激光和微波。
5、膨宫液的选择使用单极电切或电凝时,膨宫液体必须选用非导电的葡萄糖液,双极电切或电凝可选用0.9%氯化钠液,后者可减少过量低渗液体灌注导致的过度水化综合症。
七、并发症
主要包括子宫穿孔、泌尿系及肠管损伤、出血、过度水化综合症、盆腔感染、心脑综合征和术后宫腔粘连等。
另外,宫腔镜检查有造成子宫内膜癌播散的危险。
良性卵巢肿瘤
一、手术指征
1、卵巢囊肿剔除术
⑴开腹手术:
①年龄在45岁以下的需要保留卵巢者。
②对侧卵巢缺如的良性卵巢肿瘤。
③需尽量完整剥除的良性卵巢肿瘤。
④组织缺血为可逆性的良性卵巢肿瘤。
⑵腹腔镜手术:
①年龄在45岁以下的需要保留卵巢者。
②对侧卵巢缺如的部分良性卵巢肿瘤(如成熟畸胎瘤、卵巢单纯囊肿等)。
③肿瘤直径<10cm;④组织缺血为可逆性的部分良性卵巢肿瘤(如成熟畸胎瘤、卵巢单纯囊肿等)。
2、卵巢切除术
⑴开腹手术:
①年龄在45岁以上的无须保留卵巢者。
②对侧卵巢正常的部分良性卵巢肿瘤。
③与正常卵巢组织界限不清的部分良性卵巢肿瘤。
④肿瘤过大,几乎无法找到正常卵巢组织者。
⑤尚能保留同侧卵管的组织缺血坏死不可逆的卵巢囊肿蒂扭转者。
⑵腹腔镜手术:
①年龄在45岁以上的无须保留卵巢者。
②对侧卵巢正常的部分良性卵巢肿瘤。
③与正常卵巢组织界限不清的部分良性卵巢肿瘤。
④囊肿完全破坏了正常卵巢组织。
⑤尚能保留同侧卵管的组织缺血坏死不可逆的卵巢囊肿蒂扭转者。
3、附件切除术
⑴开腹手术:
指征基本与开腹卵巢切除术相同,但有以下情况者建议同时切除输卵管:
年龄大于40岁,无生育要求者;合并输卵管炎症者;有盆腔粘连并发腹痛者;一级亲属中有妇科恶性肿瘤病史者。
⑵腹腔镜手术:
指征基本与开腹附件切除术相同。
二、手术要点
1、卵巢囊肿剔除术
⑴开腹手术:
①腹部切口选择正中左旁切口和耻上横切口均可。
应考虑到纵切口可以较方便地延长切口,腹腔暴露更充分,所以对于肿瘤相对较大、不能完全除外恶性之可能性、估计粘连较重者,可以采用;而横切口具有美观、张力低、术后疼痛轻等优点。
②充分的探查是不可或缺的一步,往往有意外发现,以至于修改原定的手术计划。
应注意对侧附件的性状,子宫直肠凹的情况,周围相邻的器官(膀胱、直肠、阑尾等)的情况。
③充分保护正常的脏器是必要的,要有预防囊肿破裂、囊内液污染盆腹腔的意识,用纱垫围绕病变部位,必要时托垫子宫直肠凹。
④卵巢上的切口选择原则是,尽量远离“卵巢门”的血管区,在皮质最少的部位做圆形或椭圆形切口,对小囊肿亦可做弧形切口。
⑤剥离囊壁时,要做到层次准确、动作轻柔,用显微外科的无损伤器械,尽量钝性分离,及时止血,有时予以“水分离”不失为一种好的方法。
⑥止血与缝合是不可分割的步骤,缝合止血往往是对卵巢组织损伤最小的方法,缝线以3-0到5-0的可吸收线为宜。
注意单股光滑线会减少对卵巢组织的切割损伤。
缝合的基本原则是关闭死腔,基本要求是边缘对合整齐、卵巢成形好,基本方法是褥式缝合、与输卵管平行。
⑵腹腔镜手术:
①一般采用脐部及下腹两侧三个穿刺孔,但卵巢囊肿偏大或有盆腔手术史的患者,亦可将穿刺孔适当上移(如第一穿刺孔位于剑脐之间),有利于观察和操作,更安全。
②应充分利用腹腔镜的优势,除认真观察盆腔情况以外,还要认真观察中上腹腔情况,尤其是肝、胆、胃等,获得第一手临床体检资料。
③对卵巢的切开等操作基本原则与开腹相同,尽量使用无损伤器械,电凝止血尽量点状准确,持续时间短,电流功率小为宜;在剥除前尽量预先穿刺吸出囊内液,避免污染。
④剥除囊皮的方法有撕剥、扭卷、注水分离等,具体情况具体决定,以完全剥除为前提。
⑤对剩余的卵巢组织做必要的修整,尽量保留卵巢组织,仅将无血供、锯齿状的边缘切除。
对于卵巢上的切口是保持开放还是缝合闭合,不同的学者有不同的认识,我们认为只要无活跃出血,是可以保持开放状态的。
⑥与开腹手术不同,腹腔镜手术最后须大量生理盐水冲洗盆腹腔。
理由是:
第一,可将残存的积血和囊内液去除,减少术后病率;第二,通过冲洗可以更清楚地观察手术部位;第三、低于体温的生理盐水有止血作用。
2、卵巢切除术
⑴开腹手术:
切口选择和探查同卵巢囊肿剔除术的开腹手术①②③条。
要注意的是,提起患侧卵巢时应轻柔,避免破裂;夹切卵巢固有韧带和卵巢系膜时,以靠近卵巢并做数把结扎为宜,避免输卵管扭曲变形。
⑵腹腔镜手术:
卵巢囊肿剔除术的腹腔镜手术的①②⑥条仍适用于本手术,只是在电凝切卵巢系膜血管时,不要功率过大,并尽量靠近卵巢,避免损伤卵管;由于卵巢固有韧带位于宫角凹陷处,不易暴露,且内有血管及交通血管,处理时应使用双极充分凝结,避免出血。
3、附件切除术
⑴开腹手术:
切口选择和探查同卵巢囊肿剔除术的开腹手术①②③条。
要注意的是:
卵管根部-卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带内有较粗的血管,建议分别单独两次结扎;为避免创面过大,可将骨盆漏斗韧带残端固定于同侧。
⑵腹腔镜手术:
卵巢切除术的腹腔镜手术原则仍适用于本手术。
需注意的是骨盆漏斗韧带的组织较多,血管较粗,要充分凝结,方可切断。
必要时反复凝结,逐次切断。
卵巢恶性肿瘤手术
一、术前准备
1、一般性术前检查和准备同其他手术:
如血尿常规、出凝血时间、血小板、心、肝、肺、肾等脏器功能的检查。
2、全面的胃肠检查:
包括钡餐、钡剂灌肠检查,以除外原发于消化道的卵巢转移瘤。
3、泌尿系统检查:
如静脉肾盂造影等,以了解输尿管、膀胱是否遭到肿瘤侵犯。
4、超声波或CT检查:
了解肝、胆、脾有无占位性病变。
5、肿瘤标记物检查:
CA125、CEA、AFP、HCG等以初步判断卵巢肿瘤的组织类型。
6、阴道及肠道准备:
阴道擦洗3天,术前半流质2天,流质1天,术前3天口服灭滴灵。
7、充分配血。
8、纠正术前各种并发症如高血压、心脏病等。
二、麻醉选择
一般选择连续硬膜外麻醉,以上、下两点穿剌置管为宜。
老年患者可选用全身麻醉较更为理想。
术中最好进行中心静脉压及心电图监护。
三、手术范围
卵巢癌的手术范围包括全子宫、双侧附件(高位结扎切断双侧卵巢动静脉)、大网膜、阑尾及全部转移灶的切除和盆腔淋巴清除术。
因为在所有卵巢癌患者中,上皮医学教育网收集整理性肿瘤最多见,一半为双侧,对侧卵巢外观正常者,镜下尚有15%左右可见癌灶,所从单侧卵巢癌也应行双侧切除为宜。
卵巢癌子宫转移占16%~18%,因此,也必须作子宫切除术。
四、操作步骤
1、切口:
一般取下腹正中旁切口,因手术范围广,切口必须够大,腹部切口须绕脐向上延长至脐上5cm或更多。
2、切开腹膜后取腹水送细胞学检查。
如无腹水可用100~200ml生理盐水冲洗两侧结肠旁沟,子宫直肠窝处,然后吸取冲洗液送细胞学检查。
3、探查:
一般采取自上而下的全腹探查,以了解肿瘤浸润的范围和各器官组织受累程度。
包括盆腔、胃肠、肠系膜、肝脾,横膈、双肾区及逐段触摸腹主动脉旁和髂血管组织有无肿大的淋巴结。
4、探查后先切除大网膜,上腹肿瘤和腹膜或浆膜上的转移灶,然后切除子宫附件和盆腔肿快,同时行淋巴结清扫术,最后处理肠道。
如果肿瘤较大充塞盆腔则应依病情先切除子宫附件,最后行大网膜切除。
术中尽量完整取出肿瘤,一般不主张行肿瘤穿剌放液。
对于ⅠA期卵巢癌,如果患者年轻,要求保留生育功能,可在有效化疗配合下行保守手术,在完成生育任务后,为预防复发,可再次手术切除对侧卵巢和子宫。
经探查后,发现盆腹腔已有广泛转移,对这类患者也应尽最大能力将全部肿瘤切除或使残留癌灶直径<2cm为宜。
5、肿瘤细胞减灭或大块切除术:
晚期卵巢癌由于病灶广泛扩展,需在再次手术时进行细胞减灭术。
减灭术的目的在于切除复发病灶及全部转移灶。
如果由于技术上医学教育网收集整理的困难不能切除肉眼可见病灶,应尽最大努力切除尽可能多的癌灶,使残余癌灶的直径在以下。
除了作次全或全宫、双侧附件、大网膜和腹膜转移灶切除外,有时还需作肠切除,故术前应作好肠道准备。
对癌肿与子宫和盆腹膜紧密粘连成一体,而难以下手时,可采取“卷地毯”的方式依次从腹膜外间隙剥离侧壁腹膜膀胱浆膜及盆底腹膜,将子宫、肿块连同盆腔腹膜整块切除。
对晚期卵巢癌,最大范围的细胞减灭术是影响预后的重要因素。
6、转移灶的处理:
卵巢癌转移灶最常见的部位是腹膜、大网膜。
其次是直肠、乙状结肠、结肠的肝脾曲及回盲部。
术中尽量切除所有转移灶,必要时也可切除部分肠管、膀胱及肝、脾的局部转移灶,使残余转移灶直径小于2cm。
7、手术结束后,腹腔灌注抗癌药物:
顺铂80~100mg溶于500ml生理盐水灌注腹腔内或卡铂300~400mg溶于生理盐水300ml灌注腹腔内。
若有明显的残余肿瘤存在,可在腹腔内置入细硅胶或尼龙导管,另一端自左下腹或右下腹壁穿出。
以备术后腹腔内注射化疗药物进行腹腔化疗。
有条件者也可在患者腹部皮下埋置化疗泵进行腹腔化疗。
五、术后处理
与一般盆腔手术相同,如行肠道手术者,术后应予禁食及胃肠减压。
术后2周左右如无化疗禁忌症即可开始全身化疗或腹腔化疗。
阴道镜检查技术
一、目的
阴道镜检查是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部上皮放大10-40倍直接观察,以观察肉眼看不到的微小病变,在可疑部位行定位活检,以提高宫颈疾病确诊率。
二、适应症
1、宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上,或TBS提示AGS阳性以上和(或)高危型HPVDNA阳性者。
2、有接触性出血,肉眼观察宫颈无明显病变者。
3、肉眼观察可疑癌变,可疑病灶行定位活检。
4、可疑下生殖道尖锐湿疣。
5、可疑阴道腺病、阴道恶性肿瘤。
6、宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。
三、注意事项
阴道镜检查前应排除阴道毛滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌等感染。
急性宫颈炎症及阴道炎患者应先治疗。
四、检查方法
1、患者取膀胱截石位,阴道窥器暴露宫颈阴道部,用棉球擦净宫颈分泌物。
2、打开照明开关,调整物镜位置及焦距使物像清晰。
先用低倍镜观察宫颈外形、颜色、血管及有无白斑。
3、用3%醋酸棉球浸湿宫颈表面,使宫颈表面上皮净化、肿胀,更清楚的观察病变表面的形态和境界。
正常鳞状上皮含少量蛋白质,表层及中层细胞蛋白质集中于细胞核及细胞膜,不典型增生或上皮内癌时,上皮细胞膜、细胞核及细胞质均含较多蛋白质,涂醋酸后蛋白质凝固,上皮变白。
若检查时间超过3-5分钟,应重复涂擦醋酸液。
4、必要时用绿色滤光镜片并放大20倍观察,可使血管图像更清晰。
5、碘试验成熟鳞状上皮细胞富含糖原,涂复方碘液,糖原与碘结合呈深棕色,称为碘试验阳性,柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原,涂碘后均不着色,称为碘试验阴性。
观察不着色区域的分布,在异常图象部位或可疑病变部位取多点活检送病理检查。
阴式子宫切除手术
一、适应证
凡需子宫切除而无阴道禁忌症者均适合,
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- 妇科 操作规程
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