问诊提纲.docx
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问诊提纲
发热问诊(现病史部分)
部位:
没有
性质和程度:
时间/发病和病程:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
体温快速上升还是缓慢上升?
最高体温达到多少?
持续多久?
快速降低还是缓慢降低?
可否降至正常
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
有没有明显的诱因?
发热前有没有受凉、去过什么地方、吃过什么东西等?
加重和缓解:
自己吃退烧药能不能缓解
伴随症状:
畏寒、寒颤、大汗、盗汗、关节、肌肉、软组织痛、头痛、头晕、乏力(大叶性肺炎/结核)
咽痛(吞咽困难)、鼻子堵、流鼻涕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难(呼吸系统感染)
恶心、呕吐、腹痛、腹泻(消化道感染)
尿痛、尿频、尿急、腰痛(泌尿系统感染)
淋巴结肿大、肝脾肿大(单核巨噬细胞系统感染)
头痛、喷射性呕吐、昏迷、意识不清、惊厥(中枢神经系统感染)
皮疹(出疹的时间、顺序、分布、形态、压之是否退色、痒否、脱屑)眼睛发红、畏光、流泪;出血倾向
传染性疾病应问周围人又没有类似症状
一般身体状况:
吃喝拉撒睡、精神、体重
就诊和治疗经过:
所有病人都要问
用过什么药(抗生素、抗痨药、激素、退烧药);药名、剂量、用了多久、有没有改善
曾去其它医院看过吗?
做过什么检查?
有过什么诊断?
既往史:
传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史
有的发热病人还要问月经史、生育史(急性乳腺炎)、家族史
胸痛问诊
部位:
胸骨后、心尖、胸壁、肋间、肺尖;部位局限清晰还是模糊不清
有没有放射到其它部位:
左上肢内侧、左肩部、左颈部、下颌、下腹部
性质:
刺痛、隐痛、闷痛、钝痛、撕裂痛、灼烧痛、压榨性、闪电性
程度:
时间:
发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
劳累、体力活动、紧张、激动、饱餐、寒冷、
咳嗽、深呼吸(肋骨骨折)
加重与缓解:
休息、扩血管药、抑酸药、头高位、
呼吸体位(胸壁疾病如骨折)
伴随症状:
发热、畏寒、寒颤、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀(肺部疾患)
心悸、气短、恶心、呕吐、上腹饱胀、面色苍白、大汗、血压下降、晕厥、(心肌梗死)
吞咽困难、吞咽疼痛、返酸、烧心、(纵隔疾病)
皮肤改变(胸壁疾病—带状疱疹)
便血
部位:
没有
性质:
每天便血几次?
每次出血量是多少?
血的颜色:
鲜红、带有血块、暗红、洗肉水样、果酱样、粘液脓血便、黑便
排除的方式:
只有血、与大便混合、在大便表面、便后滴出、手纸带血
程度:
头晕、畏寒10-15%
出冷汗、四肢发凉、心慌、脉搏加快20%
脉搏细速、血压降低、呼吸急促、休克30%
时间/发病和病程:
便血发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱发因素:
加重和缓解因素:
伴随症状:
反酸、烧心、腹痛:
部位、性质、发生节律、出血后腹痛是否减轻
食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、(肝硬化)
应激状态:
烧伤、手术、外伤(急性胃粘膜损伤)
发热、寒战、黄疸(胆道疾病)
剧烈的呕吐,呕吐后开始呕血(食管粘膜撕裂)
里急后重:
直肠病变(痢疾)
腹部包块(恶性肿瘤)
黄疸
部位:
没有
性质:
皮肤颜色(柠檬色、黄色、黄绿色、深褐色)
程度:
时间/发作与病程:
对于黄疸是很重要的问诊内容
黄疸发生了多久?
突然发生还是缓慢发生?
持续性还是间歇性?
如果是间歇性多长时间一次,每次维持多长时间?
逐渐缓解、进行性加重、还是时好时坏?
诱因:
酒精、肝炎、输血、药物、皮肤上的信息(如药物滥用)、化学物质、职业、消化道/胆道手术、胆结石史、家族血液病史或肝病史。
加重和缓解因素:
伴随症状:
发热、寒战、酱油色尿或浓茶色尿(溶血性)
发热、寒战、右上腹绞痛、背痛、陶土色大便、瘙痒、心动过缓(胆汁淤积性)
食欲不振、乏力、消瘦、水肿、腹水、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、消化道出血(肝细胞性)
查体:
一般情况:
营养状况
皮肤:
皮肤颜色,苍白,蜘蛛痣,肝掌,水肿,淤血,腮腺肿大,男性乳腺发育,黄色瘤。
淋巴结:
Virchow’s,脐周
胸腔积液
肝淤血和右心衰的体征
腹部:
膨隆、静脉曲张、肝、脾、Murphy征、可触及的胆囊、腹部肿物、移动性浊音。
直肠指检
神经系统症状:
意识混乱、昏迷、痉挛、振动觉、共济失调、颤动、
呕吐
部位:
性质:
呕吐前有没有恶心(精神性或颅内压升高恶心很轻)?
是否为喷射状还是一口一口的(颅内压升高导致的)?
呕吐物的颜色:
淡黄色、胆绿色、咖啡色、暗红、鲜红
内容物:
咖啡样沉渣、血块、未消化的食物、胆汁、屎
呕吐物的气味:
酸味、恶臭、腐臭、苦味
渐渐缓解还是进行性加重?
程度:
每天几次,每次的量,剧烈程度
时间:
急性发作还是慢性发作?
持续性还是间歇性?
餐后即刻发生(精神性)、餐后近期发生(中毒)、餐后1小时以上发生(胃张力降低或排空慢)、餐后较久(幽门梗阻)
清晨呕吐(妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎)、晚上或夜间发生(幽门梗阻)
诱因:
加重和缓解因素:
伴随症状:
腹痛、腹泻(急性胃肠炎)胃肠源性的呕吐
早饱、腹胀(消化不良)胃肠源性的呕吐
纳差、消瘦、乏力胃肠源性的呕吐
多饮、多食、多尿(糖尿病胃轻瘫)胃肠源性的呕吐
发热、寒颤、黄疸(胆囊炎、胆石症)反射性呕吐
眼痛、眼震颤、鼻窦痛、耳鸣、听力差反射性呕吐
头痛、头晕、意识障碍、感觉异常中枢性呕吐
一般身体状况:
吃喝拉撒睡、精神、体重
就诊和治疗经过:
用过什么药;药名、剂量、用了多久、有没有改善
曾去其它医院看过吗?
做过什么检查?
如血常规、胸片?
最好有检查报告
有过什么诊断?
有过什么治疗,效果如何?
既往史:
传染病史、预防接种史、手术外伤输血史、药物过敏史
慢性肾病,DM,内分泌疾病,月经史,药物,腹部手术史
体检:
振水音、蠕动波,肠鸣音,腹部肿块,疝,黄疸,脱水等。
呕吐
问诊要点:
●与进餐的关系:
⏹餐后即吐→神经性
⏹餐后近期,骤起且集体性→食物中毒
⏹餐后较长时间或积累数餐后呕吐→消化性溃疡、胃癌、肠系膜上动脉压迫幽门、十二指肠慢性梗阻和胃轻瘫。
●发生的时间:
⏹晨起→早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎伴鼻后滴脓。
⏹夜间→幽门梗阻
●呕吐特点:
⏹多为先恶心再呕吐。
⏹不恶心或轻微恶心→精神性、颅高压(喷射状)
●呕吐物的性质:
⏹未消化食物→贲门失弛缓、精神性呕吐
⏹隔餐或隔日食物、腐酵味→幽门梗阻。
⏹胆汁→频繁呕吐、十二指肠乳头以下或空肠梗阻、胃空肠吻合术后。
⏹粪臭→小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、近端肠腔大量细菌、结肠梗阻伴回盲瓣关闭不全、胃结肠瘘、上段小肠结肠瘘
⏹大量盐酸→活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤
⏹盐酸缺乏→胃癌
⏹脓液→化脓性胃炎、胃周围脓肿破溃
⏹注意蛔虫、胆石、异物。
●伴随症状:
⏹腹痛→急腹症
◆吐后缓解→消化性溃疡、急性胃炎、高位肠梗阻
◆吐后不缓解→胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎
◆腹泻→急性胃肠炎、细菌性食物中毒、肠道感染、急性中毒
⏹头痛眩晕→颅高压、偏头痛、鼻窦炎、屈光不正、青光眼
⏹仅眩晕→迷路病变、耳毒性药物
●相关病史
不洁饮食史、刺激胃粘膜的药物、胃病、高血压、慢性肝肾疾病、糖尿病、手术史(如腹部手术、胃大部切除、迷走神经切断)。
体检重点
●一般情况:
血压、脉搏、脱水、贫血、黄疸、营养不良、精神和神志改变。
如果有严重脱水、水电解质紊乱、酸碱失衡、窒息等,应先抢救。
●胸部:
⏹心脏扩大、心尖区病理性杂音及心律失常→心梗
⏹口唇紫绀、颈静脉怒张→充血性心衰、心包炎
●腹部:
胃型、肠型、蠕动波、肝脾肿大、腹部包块、腹部压痛、振水音、肠鸣音
●神经系统:
瞳孔大小、眼球振颤、视乳头水肿、脑神经病变、运动与感觉障碍、脑膜刺激征。
消化道出血(呕血,便血)
问诊要点:
1、年龄与性别
消化性溃疡多见于青壮年,男性;食管与胃癌出血多见于40岁以上,男性
2、出血方式:
呕血、黑便、便血,如同时有呕血和便血要注意其发生的先后顺序
3、出血的颜色和性状
鲜红、暗红,是否含有食物残渣。
粪便的性状是成形、稀糊状、稀水样、大便与血液是否混匀,
4、出血时间
首次出血时间,最后一次出血时间,出血的频率
5、出血的量
6、伴随症状
循环代偿和失代偿的表现:
头晕,心慌,口干,冷汗,直立性晕蹶,少尿或无尿。
7、诱发因素:
对胃有刺激的药物,刺激性食物,饮酒,过度疲劳,严重感染,手术创伤
8、既往疾病:
详细询问血液病,尿毒症,结缔组织病,心脑疾病史。
仔细询问消化系统疾病史,具体如下:
1、是否有慢性上腹疼痛、嗳气、反酸、烧心等溃疡症状史,
2、近期是否有腹胀,腹痛,纳差,乏力和消瘦等胃肠道肿瘤症状史
3、是否有恶心、厌油、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大、肝功能异常、腹围增大史
4、腹痛、腹泻、腹鸣和发热病史
5、对来自农村,反复黑便和慢性贫血者,注意询问钩虫感染史
6、皮肤粘膜瘀斑,斑点,鼻出血和牙龈出血史
7、手术史胃大部切除术后发生消化道出血,应考虑吻合口炎,吻合口溃疡等。
体检重点:
1、生命征的检查
体温,脉搏,呼吸,血压,最主要为脉搏和血压,直接反映出血量和活动情况。
2、一般情况
营养状况:
体重,皮肤是否滋润,光泽,皮下脂肪,体形
有无急慢性病容
神智
3、皮肤
色泽是否苍白,黄染,瘀斑,斑点,血肿,毛细血管扩张,蜘蛛痣,皮肤弹性,有无水肿和脱水,皮肤的温度和湿度
4、浅表淋巴结
注意颈部,锁骨上,腋窝,腹股沟,脐周淋巴结有无肿大,压痛,活动度,质地,
5、五官
巩膜有无黄染,鼻腔、口腔有无血迹及活动性出血,口气是否有血腥味
6、腹部
检查重点,整套腹部查体都是可以做的
7、肛门直肠
视诊有无脱出的内痔及活动性出血。
直肠指检对鲜血便者非常重要,如有触痛,见于肛周直肠的感染或者肛裂;触及坚硬的包块,应考虑直肠癌;指套表面有黏液、脓血,说明有炎症或组织坏死,出血部位较低
8、重点介绍一下腹部包块的体格检查
1.熟悉四分区法(九分区法?
)——推断肿物累及的器官
2.大小和形态:
脐周触到的较小肿块可能为肠系膜淋巴结。
巨大的肿块多发生在肝、脾、胰腺、肾脏、卵巢、及子宫,以囊肿多见。
如包块大小变化不定,甚至消失,可能为充气造成。
注意肿物表面是否光滑,边缘是否清楚,有无结节感。
3.质地和压痛
囊性肿块和积气积液造成的肿块一般质地较柔软有一定的紧张弹性感,癌肿质地较硬,肉瘤次之。
炎性肿块或结核性肿块有时质地也硬。
注意有无压痛。
明显压痛伴腹肌紧张,发热等考虑炎症感染,压痛不明显或无可为慢性炎症或肿瘤
4.活动度:
包块随呼吸上下移动,可能为肝,脾,肾,胃,胆囊,横结肠及其肿物。
肿物可用手推动可能来自胃,肠,肠系膜。
肠系膜肿块可左右移动,但上下移动受限。
活动度大的肿物多为带蒂的肿物,如长蒂的脾脏或长蒂的卵巢。
腹膜后的肿瘤或局部炎性肿块一般不移动。
5.肿块与腹壁的关系:
抬头实验,
6.搏动:
腹主动脉瘤,血管瘤,血供丰富的肉瘤或三尖瓣闭锁不全所致肿大的肝脏,均有膨胀性搏动;紧靠腹主动脉前方的肿物可由传导性搏动。
7.扣诊:
鉴别膨胀的胃肠与实质器官肿物,肿物的界限
8.听诊:
胃肠蠕动,肿块的血管搏动和杂音,肿块表面粗糙可闻及摩擦音
鉴别诊断:
1、鼻腔,口腔、咽喉部及呼吸系统出血,吞下后呕出或随粪便排出
2、进食动物血制品,黑色的食物,红色的食物
3、服用含铁制剂的升血药物,大便黑色
4、服用含铋制剂的胃药,大便暗褐色或黑色
消化道出血的病因:
1、食管胃底静脉曲张破裂出血
2、反流性食管炎
3、食管癌
4、食管贲门粘膜撕裂综合征
5、急性胃粘膜病变,如应激性,中毒性等
6、消化性溃疡
7、胃癌
8、胆道疾病,出血较少见
9、壶腹周围癌
10、钩虫病
11、肠道憩室
12、胃肠息肉及遗传性肠道息肉综合征。
13、血管病变
14、小肠肿瘤
15、急性坏死性肠炎
16、Crohn病
17、溃疡性结肠炎
18、结肠癌
19、直肠癌
20、肛裂
21、痔
22、其他
黄疸
病史:
●年龄:
儿童——病毒性肝炎、溶贫、胆道寄生虫
中年——肝胆系统感染、酒精性肝病、胆石症、肝硬化、肝胆胰肿瘤
老年——肿瘤、结石、药物反应
●性别
胆石症、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化女性多见
原发性肝癌、胰腺癌男性高发
●肝炎接触史、输血史、疫区旅居史(钩端螺旋体病、疟疾等)、药物
●起病与发展
急骤起病——病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆石症、急性溶血
慢性隐袭性——肝硬化、壶腹周围癌
波动——胆总管结石、胆管炎症
进行加深——胰头癌、原发性肝癌
●黄染程度和色泽
●病程长短
●大小便颜色
UCB高尿色多无改变
急性大量溶血时可见酱油色血红蛋白尿
●伴随症状:
发热、腹痛、皮肤瘙痒等
PE:
一般情况:
营养,浅表淋巴结肿大
头颈部:
巩膜、皮肤黄染,皮肤瘙痒抓痕、肝臭、出血倾向(皮肤紫癜、鼻衄、牙龈出血等)、蜘蛛痣(颈、胸上部、背部)、毛细血管扩张(面颊)
巩膜皮肤黄染鉴别:
A球结膜下脂肪沉着:
多见于老年人两眼内眦处,浅黄色,分布不均匀略隆起,但结膜穹窿部、巩膜和皮肤无黄染
B药物性和胡萝卜素过量:
鉴别见《临床诊断学》P99
胸部:
男性乳房发育、蜘蛛痣、肝上界变化
腹部:
腹壁静脉曲张
有无肝脾肿大,注意质地、触痛、结节等以及肝区皮肤水肿、压痛、扣击痛
胆囊肿大,表面是否光滑、有无压痛、质地等
腹水(全腹膨隆、移浊)
意识障碍
[学习要求]
通过本节学习,要求学生了解意识障碍的发生机制,熟悉意识障碍的病因,掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点的要点和方法,并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估,作出与之相应的护理诊断/合作性问题,列举相关因素或危险因素,同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。
意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,包括意识水平和意识内容两方面的异常,前者表现为意识清晰程度的改变,后者表现为定向力、感知力、注意力、思维、情感等精神活动内容的改变。
严重的意识障碍表现为昏迷。
(一)临床表现
嗜睡
程度最轻的意识障碍
患者处于持续睡眠状态,可被唤醒,醒后能正确回答问题和作出各种反应,当剌激停止后很快又入睡。
意识模糊
程度深于嗜睡
患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡
接近人事不省的意识状态
患者处于熟睡状态,不易唤醒,虽经压迫眶上神经、摇动身体等强烈剌激可被唤醒,但很快又入睡。
醒时答话含糊或答非所问。
昏迷
最严重的意识障碍
(1)轻度昏迷
意识大部分丧失,无自主运动,对声、光剌激无反应,对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。
角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在异常,生命体征无明显异常。
(2)中度昏迷
对周围事物及各种剌激均无反应,对剧烈剌激可有防御反应。
角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动,生命体征轻度异常。
(3)深度昏迷
意识完全丧失,全身肌肉松弛,对各种剌激全无反应,深、浅反射均消失,肌张力低下,排便排尿失禁或出现去脑强直状态,生命体征明显异常。
谵妄
一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态
表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等
意识障碍者感知能力、对环境的识别能力及日常生活活动能力均发生明显改变。
昏迷者,由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经口进食、咳嗽与吞咽反射减弱或消失,排便与排尿控制能力丧失或留置导尿等,除血压、脉搏、呼吸等生命体征可有改变外,易发生肺部感染、尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等。
(二)问诊要点
1.有无与意识障碍相关的疾病史或诱发因素。
2.意识障碍程度可通过与患者交谈,了解其思维、反应、情感活动、定向力等予以评估,必要时可通过痛觉检查、角膜反射、瞳孔对光反射检查等,判断意识障碍的程度。
也可按格拉斯哥昏迷评分表(Glasgowcomascale,GCS)对意识障碍的程度进行测评。
评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。
分测3个项目并予以计分,再将各项目分值相加求其总分,即可得到意识障碍程度的客观评分,见表3-3。
GCS总分为3~15分,14~15分为正常,8~13分示意识障碍,≤7分为浅昏迷,<3分为深昏迷。
评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主,以最佳反应记分。
表Glasgow昏迷评分表
评估项目
反应
得分
睁眼反应
自动睁眼
呼唤睁眼
疼痛剌激睁眼
任何剌激无睁眼反应
4
3
2
1
运动反应
能按指令动作
对疼痛剌激能定位
对疼痛剌激有肢体退缩反应
疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)
疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)
对疼痛剌激无反应
6
5
4
3
2
1
语言反应
能准确回答时间、地点、人物等定向问题
回答切题,但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题
答非所问,字语不当
字音模糊不清,无法理解
任何剌激无语言反应
5
4
3
2
1
3.意识障碍进程通过动态观察或GCS动态评分可了解意识障碍演变的进程。
GCS动态评分是将每日GCS3项记录值分别绘制成横向的3条曲线,曲线下降示意识障碍程度加重,病情趋于恶化;反之,曲线上升示意识状态障碍程度减轻,病情趋于好转。
4.生命征及瞳孔的变化
5.意识障碍对患者的影响主要包括:
①有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等;②有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形;③有无排便、排尿失禁;④有无亲属无能力照顾患者的情况。
练习:
1.影响个体对疼痛反应的因素有哪些?
表现如何?
答:
个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。
(1)儿童对疼痛较敏感,易产生恐惧心理,较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。
随年龄增长,疼痛经验增加,个体对疼痛的认识与理解力增强,可准确描述疼痛的部位、性质及程度,并能采取措施减轻或缓解疼痛。
(2)老年人对疼痛剌激不敏感,反应迟缓,易掩盖病情的严重性。
(3)不同个体对疼痛的耐受力及表达方式亦不同。
疼痛时,有人哭闹、喊叫,有人愤怒或暗自忍受,有的人轻微疼痛即向人诉说,有的人即使疼痛难忍也不轻易表现出来。
2.什么是发热?
机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍,使产热增多,散热减少,体温升高超出正常范围,称为发热。
3.什么是发绀?
发绀是指血液中脱氧血红蛋白(还原血红蛋白)增多或血中含有异常血红蛋白衍生物,致使皮肤、粘膜呈青紫现象。
4.什么是脱水?
脱水是指体液丢失致体液容量不足,从而引起细胞外液明显减少的现象。
5.什么是腹泻?
腹泻是指排便次数增多,粪质稀薄,或带有粘液、脓血或未消化的食物。
6.大咯血窒息的产生原因和临床表现。
答:
(1)大咯血窒息常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。
(2)表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止,继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫,重者意识障碍。
7.简述心源性呼吸困难的临床表现。
答:
心源性呼吸困难的特点是活动时出现或加重,休息后减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻。
病情较重者常被迫取半坐位或端坐位呼吸。
急性左心衰竭时常表现为夜间阵发性呼吸困难,患者多在夜间熟睡中突感胸闷、憋气,呼吸困难惊恐不安,被迫坐起,伴有咳嗽,轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解;重者高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音,甚至咯粉红色泡沫样痰或浆液性血性痰,两肺底有较多湿性啰音,心率增快,有奔马律。
此种呼吸困难又称“心源性哮喘”。
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