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内科护理学重点讲解
内科护理学
1.肺炎:
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由多种病因引起,如感染、理化因素、免疫损伤等。
2.社区获得性肺炎:
也称医院外获得性肺炎,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
3.医院获得性肺炎:
简称医院内肺炎,指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期,而是在住院48小时后发生的感染,也包括出院后48小时内发生的肺炎。
4.肺结核:
是结核分枝杆菌引起肺部慢性传染性疾病。
5.支气管哮喘:
简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
6.呼吸衰竭:
简称呼衰,指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
7.心源性晕厥:
系由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起的脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失,常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。
8.心力衰竭:
简称心衰,是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一组临床综合征,其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。
9.冠状动脉粥样硬化性心脏病:
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病。
10.心肌梗死:
是心肌长时间缺血导致心肌细胞死亡。
11.肝硬化:
是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。
12.肝性脑病:
至严重肝病引起的,一代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。
13.上消化道出血:
屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血,以及胃空场吻合术后的空肠病变出血。
14.上消化道急性大量出血:
是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%
15.肠性氮质血症:
上消化道大量出血后,肠道中血液中的蛋白质消化产物被吸收,引起血中尿素氮浓度增高,称~
16.肾病综合征:
由各种肾脏疾病所致的,以大量蛋白尿(蛋白尿>3.5g/d)、低蛋白血症(血浆清蛋白<30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。
17.慢性肾衰竭:
指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害,出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。
18.缺铁性贫血:
是体内贮存铁缺乏,导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。
19.弥漫性血管内凝血:
是由多种致病因素激活机体的凝血系统,导致机体弥漫性为血栓形成、凝血因子大量消耗并激发纤溶亢进,从而引起全身性出血、微循环障碍乃至单个或多个器官功能衰竭的一种临床综合征。
20.完全缓解CR:
病人症状和体征消失;血象的白细胞分类中无幼稚细胞;骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和≤5%。
21.胰岛素抵抗IR:
胰岛素作用的靶细胞(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。
22.短暂性脑缺血发作TIA:
是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑和视网膜功能障碍。
23.帕金森病:
又称震颤麻痹,是中老年常见的神经系统变性疾病,以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征,主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和陆毅小体形成。
第二章呼吸系统疾病
1.痰标本的采集方法:
自然咳痰法:
病人晨起后用清水多次漱口,以减少口腔杂菌污染,之后用力咳出深部的第一口痰,并留于加盖的无菌容器中,及时送检一般不超过2h;若病人无痰可用高渗盐水(3%-10%)超声雾化吸入导痰。
2.促进有效排痰的措施:
有效咳嗽;气道湿化(分为湿化治疗和雾化治疗);胸部叩击;体位引流;机械吸痰。
3.肺炎体温过高的护理:
病情观察:
监测并观察生命体征;休息与环境:
卧床;饮食:
给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,鼓励病人多喝水;口腔护理;高热护理:
温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温,儿童要预防惊厥,不宜使用阿司匹林或其他解热药,以免大汗、脱水、和干扰热型观察;遵医嘱用药。
4.感染性休克的护理措施:
(1)、病情监测:
a、生命体征:
有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、护理困难等,必要时进行心电监护。
b、精神和意识状态:
有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。
c、皮肤、粘膜:
有无发绀、肢端湿冷。
d、出入量:
有无尿量减少,疑有休克应测每小时尿量。
e、辅助检查:
有无血气分析等指标的改变。
(2)、感染性休克的配合:
中凹卧位、吸氧、补充血容量、用药护理:
血管活性药物及抗生素的使用。
5.肺炎链球菌肺炎:
临床表现:
发病前有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因,多有数日上呼吸道感染的前驱症状。
临床以急性起病,寒战、高热、全身肌肉酸痛为特征。
体温数小时内达39—40°,呈稽留热。
可伴患侧胸痛,深呼吸或咳嗽时加剧,病人常取患侧卧位。
痰少,可带血丝,24-48小时后呈铁锈色痰,与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关。
6.肺炎链球菌肺炎治疗要点:
首选青霉素G。
7.肺结核症状:
1)全身症状:
发热最常见(多为长期午后低热,最典型)、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻,育龄女性可有月经失调和闭经;2)呼吸系统症状:
咳嗽、咳痰(最常见)、咯血、胸痛、呼吸困难。
8.肺结核实验室检查:
1)痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异的方法。
2)结核菌素试验(OT试验)阳性:
左前臂屈侧。
48~72h测量皮肤硬结直径,小于等于4mm为阴性,5~9mm弱阳性,10~19mm为强阳性,大于或等于20mm或淋巴管炎为强阳性。
强阳性提示活动性肺结核。
9.肺结核化学治疗原则:
早期、联合、适量、规律、全程(早期:
一旦发现和确诊,立刻治疗;联合:
联合两种以上药物,确保疗效;适量:
过低影响疗效并容易产生耐药性;过大易产生不良反应;规律:
按时服药,不得擅自更改服药方案,以免产生耐药性;全程:
病人必须按照治疗方案,坚持完成疗程,以提高治愈率和较少复发率)
10.常用抗结核药物的不良反应:
异烟肼:
周围神经炎,偶有肝功能损害;利福平:
肝功能损害、过敏反应;链霉素:
听力障碍、眩晕、肾功能损害;吡嗪酰胺:
胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛;乙胺丁醇:
视神经炎。
11.大咯血、窒息的护理措施:
1)休息与卧位:
小咯血静卧休息,大咯血绝对卧床休息。
患侧卧位。
2)饮食护理:
大咯血禁食,小咯血少量温、凉流食,多饮水、多吃含纤维素食物,以保持排便通畅。
3)对症护理:
口腔清洁,清理衣物,必要时镇静剂或镇咳剂;4)保持呼吸道通畅:
鼻腔吸痰,咳痰。
5)用药护理:
垂体后叶素减轻咯血;镇静剂和镇咳剂。
6)窒息的抢救:
a、取头低脚高45°俯卧位,面向一侧,轻拍背部,迅速排出在气道口和口咽部的血块;b、直接刺激咽部以咳出血块;c、用吸痰管负压吸引;d、做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。
7)病情观察:
咯血的量、颜色、性质及出血的速度,有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息现象。
12.支气管哮喘症状:
典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽伴哮鸣音,严重者被迫坐位或端坐呼吸,甚至出现发绀。
干咳或咳大量白色泡沫样痰。
常在夜间及凌晨发作和加重。
有些青少年表现为运动性哮喘。
13.支气管哮喘的治疗:
1)糖皮质激素(消炎):
a、吸入给药(最常用);口服给药;静脉用药。
副作用:
声音嘶哑、口咽部念珠菌感染,肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡。
2)β2肾上腺素受体激动剂:
为控制哮喘急性发作的首选药物。
分为短效~、长效~、缓释型和控释型~、注射用药。
14.定量雾化吸入器(MDI)的使用方法:
打开盖子,摇匀药液,深呼气至不能再呼时张口,将MDI喷嘴置于口中,双唇包住咬口,以慢而深的方式经口吸气,同时以手指按压喷药,至吸气末屏气10秒,使小的雾粒沉降在气道远端,然后缓慢呼气,休息3分钟后可再重复使用1次。
15.慢性阻塞性肺疾病的症状:
慢性咳嗽;咳痰;气短或呼吸困难;喘息和胸闷;晚期病人有体重下降,食欲减退等。
16.肺慢阻呼吸功能锻炼:
1)缩唇呼吸:
病人闭嘴经鼻吸气,然后通过缩唇缓慢呼气,同时收缩腹部,吸呼气时间比1:
2或1:
3;2)膈式或腹式呼吸:
P81自己看。
17.肺癌临床表现:
1)原发肿瘤引起的症状和体征:
咳嗽;血痰或咯血;气短或喘鸣;发热;体重下降。
2)肺外胸内扩展引起的症状和体征:
胸痛;声音嘶哑;咽下困难;胸水;上腔静脉阻塞综合征;Horner综合征。
18.呼吸衰竭低氧血症和高碳酸血症的发生机制:
肺通气不足;弥散障碍;通气/血流比例失调;肺内动-静脉解剖分流增加;耗氧量增加。
19.呼吸衰竭分类(按动脉血气分析):
1)I型呼吸衰竭:
又称缺氧性呼衰,PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常;2)II型呼吸衰竭:
又称高碳酸性呼衰,PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。
20.呼衰保持呼吸道通常的措施:
清除呼吸道分泌物及异物;昏迷病人用仰头提颌法打开气道并将口打开;缓解支气管痉挛:
支气管舒张药如β2肾上腺素受体激动剂、糖皮质激素等;建立人工气道。
21.呼衰潜在并发症—重要器官缺氧性损伤病情监测:
呼吸状况;缺氧及CO2潴留情况;循环状况;意识状况及神经精神症状;液体平衡状态;实验检查结果。
第3章循环系统
1.心源性呼吸困难的表现:
劳力性呼吸困难;夜间阵发性呼吸困难;端坐呼吸。
2.慢性心力衰竭的病因:
1)基本病因:
原发性心肌损害;心脏负荷增加(压力负荷、容量负荷)2)诱因:
a感染:
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因b心律失常:
房颤是诱发心衰的重要因素c生理或心理压力过大:
如劳累、情绪激动、精神过于紧张d妊娠和分娩:
可加重心脏负荷,增加心肌耗氧量,诱发心衰e血容量增加:
如钠盐摄入过多,输液或输血过快、过多f其他:
如治疗不当;风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或贫血。
3.慢性心衰的临床表现:
A左心衰症状:
1)呼吸困难,是左心衰最主要的症状;2)咳嗽咳痰和咯血3)疲倦、乏力、头晕、心悸,主要是由于心排血量降低,器官代偿所致4)少尿及肾损害症状。
体征:
脉搏加快,脉压减少,血压下降,呼吸浅促并发感染者体温可升高;肺部湿性啰音;心尖搏动左下移,心律加快舒张期奔马律及肺动脉区第二心音亢进。
B右心衰症状:
消化道症状;呼吸困难。
体征:
水肿;颈静脉征;肝脏体征;心脏体征。
4.心功能分级:
Ⅰ级病人患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级体力活动轻度受限。
休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状,休息后很快缓解Ⅲ级体力活动明显受限。
休息时无症状,低于平时一般活动量时即可引起上述症状,休息长时间后症状方可缓解Ⅳ级不能从事任何体力活动。
休息室亦有心衰的症状,体力活动后增加
5.慢性心衰潜在并发症:
洋地黄中毒。
1)观察中毒表现:
各种心律失常,最常见者为室性期前收缩,多呈二联律或三联律,其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等;胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐;神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。
2)中毒处理:
立即停用洋地黄;低血钾者可口服或静脉补钾,停用排钾利尿剂;纠正心律失常:
快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠,一般禁用电复律,因导致心室颤动;有传导阻滞及慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。
6.急性心衰的临床表现:
突发严重呼吸困难,端坐呼吸,频频咳嗽,咳粉红色泡沫痰,有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。
面色灰白或发绀,大汗,皮肤湿冷。
肺水肿早期血压可一过性升高,如不能及时纠正,血压可持续下降直至休克。
听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音,心率快,心尖部可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。
7.急性心衰抢救配合与护理:
1)体位:
立即采取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负荷;2)氧疗:
立即给予高流量(6~8L/min)鼻导管吸氧,同时在湿化瓶中加入50%的酒精,有助于消除肺泡泡沫表面张力,使血氧饱和度维持在95%~98%,以防出现脏器功能障碍或多器官功能障碍综合症;3)迅速开放两条经脉通道,遵医嘱用药,观察疗效与不良反应:
a吗啡:
镇静、降低心率,扩张小血管,减轻心脏负荷;b快速利尿剂:
减少血容量c血管扩张剂:
减轻心脏后负荷;d洋地黄制剂:
增强心肌收缩力;e氨茶碱解除支气管痉挛;4)病情监测:
血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图等;5)心理护理:
减轻病人焦虑,防止交感兴奋导致呼吸困难。
8.稳定型心绞痛的临床表现:
症状:
以发作性胸痛为主要。
1)部位:
主要在胸骨体中上段之后,或心前区,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指;偶有或至颈、咽或下颌部。
2)性质:
胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感,也可有灼烧感,偶伴濒死感;3)诱因:
体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
4)持续时间:
逐渐加重,持续3-5分钟,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,可数天或数周发作一次,亦可一天内发作数次。
9.心绞痛与心梗的比较:
1)诱因:
劳力、情绪激动、寒冷、饱餐后;不常有2)部位:
胸骨上、中段之后;同左,但可在较低位置或上腹部3)性质:
压迫、发闷或紧缩感;同左,但更剧烈4)时限:
短(常短于15分钟);长(数小时至1~2天)5)发作频率:
频繁不常发作6)硝酸甘油作用:
显著缓解;不缓解7)气喘或肺水肿:
极少发生;常发生8)血压变化:
高或无显著变化;常降低甚至是休克9)心包摩擦音:
无;可有10)发热:
无;可有11)血象血沉血酶:
正常:
升高12)心电图变化:
无变化,或暂时性ST-T改变;特征性跟动态性改变
10.心梗心电图特征性改变ST段抬高性MI心电图表现特点为ST段太高呈弓背向上型。
11.心梗心电图定位诊断:
V1-V3导联示前间壁MI;V3-V5导联示局限前壁MI;V1-V5导联示广泛前壁MI;II、III、aVF导联示下壁MI;I、aVL导联示高侧壁MI;V7-V8导联示正后壁MI;II、III、aVF导联伴右胸导联ST段抬高。
12.心肌肌钙蛋白I(cTnl)或T(cTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标。
13.心梗胸痛的护理措施:
休息:
发病12内绝对卧床休息;饮食:
起病后4-12小时流质饮食,随后过渡到清淡饮食;给氧;心理护理;止痛治疗的护理;溶栓治疗的护理:
询问是否有溶栓禁忌症;协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查;迅速建立静脉通路,遵医嘱正确应用溶栓药物,注意观察有无不良反应(过敏、低血压、出血);④溶栓疗效观察(胸痛2小时内基本消失;心电图ST段于2小时内降回50%;2小时内出现再灌注性心律失常;cTnl或cTnT峰值提前至发病后12小时内,血清CK-MB峰值提前出现
14.血压水平分类及定义(收缩压和舒张压(mmHg)):
正常血压:
<120L;<80正常高值:
120-139和(或)80-89I级高血压:
140-159和(或)90-99④II级高血压:
160-179和(或)100-109⑤III级高血压:
≧180和(或)≧110
15.高血压病人心血管风险水平分层:
P225
16.高血压急症的护理:
病人绝对卧床休息。
抬高床头,避免一切不良刺激和不必要的活动,协助生活护理。
保持呼吸道通畅,吸氧。
安定病人情绪,必要使用镇静剂。
连接好心电、血压、呼吸监护。
迅速建立静脉通路,遵医嘱尽早应用降压药物,用药过程注意监测血压变化,避免出现血压骤降。
特别是应用硝普钠和硝酸甘油时,应严格遵医嘱控制滴速,密切观察药物的不良反应。
17.高血压疾病知识指导:
让病人了解自己的病情,包括高血压水平、危险因素及同时存在的临床疾患等,告知病人高血压的风险和有效治疗的益处,使其权衡利弊。
戒烟、不过量饮酒。
指导病人调整心态,学会自我心理调节,避免情绪激动,以免诱发血压增高。
对病人家属进行疾病知识指导,使其了解治疗方案,提高其配合度。
第四章消化系统
1.消化性溃疡:
症状:
腹痛:
上腹部疼痛是主要症状,可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛,或呈饥饿样不适感。
多位于上腹中部、偏右或偏左。
多数疼痛有节律,十二指肠溃疡DU表现为空腹痛即餐后2~4小时或(及)午夜痛,进食或服用抗酸剂后可缓解;胃溃疡GU疼痛多在进餐1小时内出现,经1~2小时后逐渐缓解,至下餐进食后再次出现,午夜痛也可发生,但较DU少见。
部分仅表现为无规律性的上腹隐痛不适。
并发症:
出血、穿孔、幽门梗阻、癌变
疼痛护理:
1)帮助病人认识和去除病因
对服用NSAID者,若允许应停药
避免暴饮暴食和进食刺激性饮食
嗜烟酒者,劝其戒除2)指导缓解疼痛3)休息与活动:
较重者卧床休息,较轻者适当活动4)用药护理
抗酸药,饭后1小时和睡前服用,片剂嚼服,乳剂摇匀
H2受体拮抗剂,餐中或餐后即刻服用,若同服抗酸药,间隔1小时以上
质子泵抑制剂,奥美拉唑引起头晕,避免开车等精神高度集中的工作
2.肝硬化临床表现
代偿期肝硬化:
早期无症状或症状轻,以乏力、食欲不振、低热为主要表现,可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等。
症状常因劳累或伴发病而出现,休息和治疗可缓解。
营养状况一般或消瘦,肝轻度大,质地偏硬,可有轻度压痛,脾轻至中度大、肝功能正常范围或轻度异常。
失代偿期肝硬化:
主要为肝功能减退和门静脉高压所致
1)肝功能减退临床表现
a.全身症状和体征:
一般情况较差,疲倦、乏力、精神不振;营养状况较差,消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮肤干燥粗糙。
b.消化系统症状:
食欲减退为最常见症状,有时伴恶心、呕吐,稍进油腻肉食易引起腹泻
c.出血倾向和贫血
d.内分泌失调:
雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少:
男性性功能减退、不育、男性乳房发育、毛发脱落;女性月经不调、闭经、不孕。
蜘蛛痣、肝掌
胰岛素增多
2)门静脉高压:
正常情况下,门静脉压力为5~10mmHg,当压力持续>10mmHg时称门静脉高压。
a.脾大
b.侧支循环的建立和开放:
食管下段和胃底静脉曲张
腹壁静脉曲张
痔核形成
c.腹水:
是肝硬化肝功能失代偿期最显著临床表现。
腹水前,常有腹胀,饭后明显。
大量腹水时,腹部隆起,腹部绷紧发亮,行动困难,可发生脐疝,膈抬高,出现呼吸困难、心悸部分伴胸水。
原因:
门静脉压力增高;
血浆胶体渗透压降低;
肝淋巴液生成过多;
有效循环血容量不足
并发症:
上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合症
肝肾综合征:
又称功能性肾衰竭,是肝硬化末期最常见的严重并发症之一。
常在难治性腹水、进食减少、呕吐、腹泻、利尿剂引用不当、自发性细菌性腹膜炎及肝功能衰竭时诱发,表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,但肾脏无明显器质性损害。
肝肺综合症:
定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症,晚期肝病病人中发生率为13%~47%.肝硬化时内源性扩血管物质如一氧化氮、胰高血糖素增加,使肺内毛细血管扩张,肺间质水肿,肺动静脉分流,以及胸腹水压迫引起通气障碍,造成通气/血流比例失调和气体弥散功能下降。
临床表现为低氧血症和呼吸困难。
吸氧只能暂缓,不能逆转病情。
3.肝性脑病临床表现四期
一期(前驱期):
焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常,可有扑翼样震颤。
临床表现不明显,脑电图多数正常。
二期(昏迷前期):
嗜睡、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍。
有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征。
此期扑翼样震颤存在,脑电图有特异性异常。
三期(昏睡期):
昏睡,但可以唤醒,醒时尚可应答,但常有神志不清和幻觉。
肌张力增高,四肢被动运动但常有抵抗力,锥体束征阳性。
扑翼样震颤仍可引出,脑电图明显异常。
四期(昏迷期):
昏迷,不能唤醒。
浅昏迷时,对疼痛等强刺激尚有反应,腱反射和肌张力亢进;深昏迷时,各种腱反射消失,肌张力降低。
扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异常。
4.急性胰腺炎
腹痛特点:
为本病主要表现和首发症状,常在暴饮暴食或酗酒后突然发生。
疼痛剧烈而持续,呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛,可有阵发性加剧。
腹痛常位于中上部,向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可缓解,一般胃肠解痉药无效。
腹痛护理:
1)休息与卧位:
卧床休息,痛时取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位,防止坠床。
2)饮食护理:
a.禁食和胃肠减压b.加强营养支持c.鼻空肠管护理
3)用药护理:
可遵医嘱给予哌替啶等止痛药,禁用吗啡
潜在并发症:
低血容量性休克
1)病情观察:
a.监测生命体征:
呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度b.观察呕吐物的量及性质c.观察和记录引流量及性质d.记录24小时出入量e.监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化
2)维持有效血容量迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质,纠正酸碱平衡失调
3)防治低血容量休克:
迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。
平卧位,注意保暖,给予吸氧;
尽快建立静脉通路,必要时静脉切开,按医嘱输入液体、血浆或全血,补充血容量,注意调滴速;
如循环衰竭持续存在,按医嘱给予升压药。
注意病人血压、神志及尿量的变化
4.上消化道出血病情监测
1)监测指标:
生命体征
精神和意识状态
观察皮肤和甲床色泽,肢体冷暖,静脉充盈情况
准确记录出入量
观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量
定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血,以了解贫血程度、出血是否停止
监测血清电解质和血气分析的变化
2)周围循环状况的观察:
关键是动态观察病人的心率、血压,可采用改变体位测量心率、血压并观察症状和体征来估计出血量
3)出血量的估计:
a.大便隐血试验阳性提示每天出血量>5~10ml;
b.出现黑便表示每天出血量在50~100ml以上,一次出血后黑便持续时间取决于排便次数;
c.胃内积血量达250~300ml时可引起呕血;
d.一次出血量在400ml以下时,可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状;
e.出血量超过400~500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状;
f.出血量超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现,严重者引起失血性休克
4)继续或再次出血的判断:
a.反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色
b.黑边次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进
c.周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显,或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定
d.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降,网织红细胞计数持续增高
e.在补液足够、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高
f.门静脉高压的病人原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大宜提示出血未止
第五章泌尿系统疾病病人的护理
1.水肿肾小球疾病最常见的临床表现(小题)
特点:
1)肾炎性水肿:
肾小球滤过率下降,多从颜面部开始,重可波及全身,指压凹陷不明显
2)肾病性水肿:
多从下肢部位开始,常为全身性、体位性和凹陷性
2.尿异常
1)正常每天平均尿量1500ml2)少尿:
每天尿量少于400ml3)无尿:
每天尿量少于100ml
4)夜尿增多:
夜间尿量超过750ml5)蛋白尿:
每天尿蛋白含量持续超过150ml
6)血尿:
新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞>3个,或1小时尿红细胞计数超过10万
3.慢性肾小球肾炎的饮食护理:
给予优质低蛋白饮食,0.6~0.8g/(kg·d)。
适当增加碳水化合物的摄入,满足热量。
控制磷的摄入,补充维生素及锌元素
4.
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