病案书写规范消化内科病历_精品文档.doc
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病案书写规范消化内科病历
第七节消化内科病历
一、消化内科病历书写要求
消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:
(一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。
不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。
本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。
对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。
如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。
此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。
(二)体格检查 检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。
不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。
肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。
腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。
(三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察看,不可只看检验单的记录结果,来自寄生虫病流行区的病人,必须重视粪检虫卵。
肝炎病毒抗原抗体检查,目前是不可忽略的。
各器官功能及主化测定,可视需要采用。
X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查,对很多消化系疾病有重要意义。
(张贤康)
二、消化内科病历示例
入院记录
李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史,当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。
每次发作持续2~3周。
长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。
1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。
疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。
4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳,易惊醒。
近二日大便未解,尿色不黄。
平素体健,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。
近二年登二楼感气短,易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。
20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。
26岁结婚,生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。
颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。
甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。
未见心尖搏动。
叩诊心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐。
各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。
肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。
肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。
外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。
脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。
神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。
医.学.全.在.线
检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。
尿常规阴性。
粪常规棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。
B型超声检查 肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。
脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。
最后诊断(1990-4-30)
初步诊断
1.十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻
1.十二指肠球部溃疡,活动期
2.慢性浅表性胃炎
2.慢性浅表性胃炎
3.肝硬化隐原性,代偿期
3.隐原性肝硬化?
4.慢性支气管炎
4.慢性支气管炎
5.慢性阻塞性肺气肿
5.慢性阻塞性肺气肿
6.义齿
6.义齿
张永康
张永康/梅大林
入院病历
姓名
李法金
工作单位
上海缝纫机厂退休电工
性别
男
住址
本市平望路20号
年龄
60岁
入院日期
1990-4-26
婚姻
已
病史采取日期
1990-4-26
籍贯
上海
病史记录日期
1990-4-26
民族
汉
病情陈述者
本人
主诉 反复上腹痛20年,加重2月。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。
进食后腹痛缓解,不影响食欲。
有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。
发作一般持续2~3周。
以后每逢寒冷季节,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。
长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。
1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。
1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。
4月22日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪色转黄,近来体重无明显减轻。
近二日大便未解,尿色不黄。
过去史 平素身体尚健。
幼年曾患“麻痘”,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。
幼年曾种牛痘,已多年未接受预防接种。
系统回顾
五官器:
无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。
呼吸系:
近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。
循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系:
无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系:
无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:
无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。
外伤手术史:
无。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史 自幼生长在上海。
1976年到安徽省凤阳县农村劳动,1986年返沪,无血吸虫疫水接触史。
20岁起吸烟,每日半包。
偶饮酒。
26岁结婚,有一女。
妻患“风湿性关节炎,神经衰弱”。
家族史 父患“伤寒”20年前病亡,母因腹部肿块(性质不详),10年前病故,女儿体健。
体格检查
一般情况 体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重56kg。
发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌。
淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅:
大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、癣及疤痕。
眼部:
眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。
耳部:
两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
口腔:
口无臭味,唇不发绀,为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。
颈部:
两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。
胸部 胸廓 呈桶状,两侧对称。
肋间隙增宽,肋弓角约90º。
两侧乳头对称,乳房未异常。
肺脏 视诊:
胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。
触诊:
语音震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。
听诊:
呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:
未见心尖搏动,心前区无局限隆起。
触诊:
心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:
心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
2
2
Ⅲ
3
3
Ⅳ
4.5
Ⅴ
6
听诊:
心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。
腹部 视诊:
腹壁平坦,对称,无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊:
腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。
脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
叩诊:
肝浊音上界在锁骨中线第6肋间,上下径全长13cm,肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸不肿大、无压痛。
附睾两侧正常。
精索无增粗、结节及静脉曲张,无压痛。
阴囊、皮肤正常。
肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形及杵状指趾,无水肿及静脉曲张;肌张力与肋力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。
医学全在线
神经系 四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:
红细胞4.2×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L,中性66%,淋巴34%。
尿常规:
阴性。
粪常规:
棕黑色、软,隐血试验++,镜检阴性。
B型超声检查:
肝上界第6肋间,右叶斜径13.0cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.5cm,左叶厚7cm、长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回
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