最新医疗机构申请执业登记注册书资料.docx
- 文档编号:30330339
- 上传时间:2023-08-13
- 格式:DOCX
- 页数:40
- 大小:84.48KB
最新医疗机构申请执业登记注册书资料.docx
《最新医疗机构申请执业登记注册书资料.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新医疗机构申请执业登记注册书资料.docx(40页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
最新医疗机构申请执业登记注册书资料
精品文档
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人)(章)
组建负责人(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字()第号
常州市卫生和计划生育委员会制
精品文档
精品文档
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它
(
)
隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)
属⑷省辖市区、地辖市属
⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属
⑻村属⑼其它
(
)
主管单位名称
服务对象
⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
(
)
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
姓名
性别□男□女
主
姓名
性别□男□女
定出生年月
专业
要
出生年月
专业
代
职务
职称
负
职务
职称
表
责
人
最高学历
人
最高学历
占地
建筑
建筑面积中
面积
面积
业务用房面积
资金总计
万元
固定资金
万元流动资金
万元
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
精品文档
精品文档
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科
□05.03
计划生育专业
□05.04
优生学专业
□02.
全科医疗科
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□05.06
其他
□03.
内科
□03.01
呼吸内科专业
□06.
妇女保健
□03.02
消化内科专业
□06.01
青春期保健专业
□03.03
神经内科专业
□06.02
围产期保健专业
□03.04
心血管内科专业
□06.03
更年期保健专业
□03.05
血液内科专业
□06.04
妇女心理卫生专业
□03.06
肾病学专业
□06.05
妇女营养专业
□03.07
内分泌专业
□06.06
其他
□03.08
免疫学专业
□03.09
变态反应专业
□07.
儿科
□03.10
老年病专业
□07.01
新生儿专业
□03.11
其他
□07.02
小儿传染病专业
□07.03
小儿消化专业
□04.
外科
□07.04
小儿呼吸专业
□04.01
普通外科专业
□07.05
小儿心脏病专业
□04.02
神经外科专业
□07.06
小儿肾病专业
□04.03
骨科专业
□07.07
小儿血液病专业
□04.04
泌尿外科专业
□07.08
小儿神经病学专业
□04.05
胸外科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□04.06
心脏大血管外科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□04.07
烧伤科专业
□07.11
小儿免疫专业
□04.08
整形外科专业
□07.12
其他
□04.09
其他
□08.
小儿外科
□08.01
小儿普通外科专业
□05.
妇产科
□0802
小儿骨科专业
□05.01
妇科专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□05.02
产科专业
□08.04
小儿胸心外科专业
精品文档
精品文档
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□08.05
小儿神经外科专业
□14.
医疗美容科
□08.06
其他
□15.
精神科
□09.
儿童保健
□15.01
精神病专业
□09.01
儿童生长发育专业
□15.02
精神卫生专业
□09.02
儿童营养专业
□15.03
药物依赖专业
□09.03
儿童心理卫生专业
□15.04
精神康复专业
□09.04
儿童五官保健专业
□15.05
社区防治专业
□09.05
儿童康复专业
□15.06
临床心理专业
□09.06
其他
□15.07
司法精神专业
□15.08
其他
□10.
眼科
□16.
传染科
□11.
耳鼻咽喉科
□16.01
肠道传染病专业
□11.01
耳科专业
□16.02
呼吸道传染病专业
□11.02
鼻科专业
□16.03
肝炎专业
□11.03
咽喉科专业
□16.04
虫媒传染病专业
□11.04
其他
□16.05
动物源性传染病专业
□16.06
蠕虫病专业
□12.
口腔科
□16.07
其他
□12.01
口腔内科专业
□12.02
口腔颌面外科专业
□17.
结核病科
□12.03
正畸专业
□12.04
口腔修复专业
□18.
地方病科
□12.05
口腔预防保健专业
□12.06
其他
□19.
肿瘤科
□13.
皮肤科
□20.
急诊医学科
□13.01
皮肤病专业
□13.02
性传播疾病专业
□21.
康复医学科
□13.03
其他
□22.
运动医学科
精品文档
精品文档
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□23.
职业病科
□32.09
介入放射学专业
□23.01
职业中毒专业
□32.10
放射治疗专业
□23.02
尘肺专业
□32.11
其他
□23.03
放射病专业
□23.04
物理因素损伤专业
□50.
中医科
□23.05
职业健康监护专业
□50.01
内科专业
□23.06
其他
□50.02
外科专业
□50.03
妇产科专业
□24.
临终关怀科
□50.04
儿科专业
□50.05
皮肤科专业
□25.
特种医学与军事医学科
□50.06
眼科专业
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□26.
麻醉科
□50.08
口腔科专业
□50.09
肿瘤科专业
□30.
医学检验科
□50.10
骨伤科专业
□30.01
临床体液,血液专业
□50.11
肛肠科专业
□30.02
临床微生物学专业
□50.12
老年病科专业
□30.03
临床生化检验专业
□50.13
针灸科专业
□30.04
临床免疫、血清学专业
□50.14
推拿科专业
□30.05
其他
□50.15
康复医学专业
□50.16
急诊科专业
□31.
病理科
□50.17
预防保健科专业
□50.18
其他
□32.
医学影像科
□32.01
X
线诊断科专业
□51.
民族医学科
□32.02
CT
诊断专业
□51.01
维吾尔医学
□32.03
磁共振成像诊断专业
□51.02
藏医学
□32.04
核医学专业
□51.03
蒙医学
□32.05
超声诊断专业
□51.04
彝医学
□32.06
心电诊断专业
□51.05
傣医学
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□51.06
其他
□32.08
神经肌肉电图专业
□52.
中西医结合科
精品文档
精品文档
职工总数:
中医
医生
西医
医生
中药
人员
西药
人员
检验
人员
护理
人员
放射
技术
人员
口腔
技术
人员
其他
卫技
人员
研究
人员
教学
人员
人
员
情
况
(一)
其中卫生技术
其他技术
行政后勤
人员数:
人员数:
人员数:
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
主任护师
副主任护师
主管护师
护
师
护
士
护理员
主任技师
副主任技师
主管技师
技
师
技
士
主任技师
副主任技师
主管技师
技
师
技
士
中西医
其他技师
其中:
助产士
其他技士
其中:
结合医师
营养师
营养士
其它中医
其他初级
其中:
一技之长
卫技人员
中医学徒
研研究员员
副研究员
助助理理研研究究员员
实实习习研研究究员员
教
授
副教授
讲
师
助
教
精品文档
精品文档
人员情况
(二)
主任中医师主治中医师中医师中医士
副主任中医师
主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士
管
主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士
理
主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士
人主任护师副主任护师主管护师护师护士
主任技师副主任技师主管技师技师技士
员
其他技术人员其中:
高级中级初级
无职称人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
技术
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
其他
高级职称:
中级职称:
人员
工
人:
康复治疗人员:
乡村医生:
村卫生员:
精品文档
精品文档
仪
器
设
备情
况
名称
数量
名称
数量
1、伽马刀
10、γ-
照相机
大
2、核磁共振成像仪(MRI)
11、体外循环机
型
3、全身CT
12、腹腔镜(手术用)
仪
4、头部CT
13、碎石机
5、钴-60治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
器
6、加速器
15、自动生化分析仪(
10
万元以上)
设
7、500mAX光机
16、血液透析机
备
8、800mAX光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000mA以上X光机
普
通
设
备
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
精品文档
精品文档
服
务
量
收入
来源
(万元)
门诊
收入分类
(万元)
住院
收入分类
(万元)
支出
(万元)
上一年度业务工作概况
门诊诊疗急诊诊疗入院出院平均开放实际占用实际开放
人次人次人次人次病床数总床日数总床日数
出院者占用
床位周转
出院者平
床位使用
家庭病床
出诊人次
总床日数
次
数
均住院日
率(%)
(张)
国家拨款
业务
专项
集
捐
款
其
它
收入
补助
资
贷
经常性拨款
专款
款
药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他
药品费检查费手术费床位费诊疗费其他
人
员
开
支
消耗
大型
药品
设备
维
其
品
仪器
基本工资
补助工资
离退休人员经费
购置
购置
修
它
购置
折旧
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均每天住院医疗费(元)
□门诊病人管理
□住院病人管理
□病案首页管理
□医疗统计
计算机
□病房医嘱管理
□药品管理
□营养膳食管理
□科研项目管理
应用
□后勤管理
□财务管理
□人事管理
□其它
精品文档
精品文档
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
精品文档
精品文档
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
主任
审批
签字:
年月日
精品文档
精品文档
核准登记事项
执业许可证登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
注册资金(资本):
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
2
建筑面积:
2
m
m
诊疗科目:
床位数:
牙椅数:
其他项目:
核准药品种类:
精品文档
精品文档
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
年月日
备
注
精品文档
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 医疗机构 申请 执业 登记 注册 资料