病史采集问诊8个病例did_精品文档.docx
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病史采集临床上主要是通过问诊来实现的,因此问诊就显得格外重要,我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律,内容如下:
问诊内容
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别诊断询问 内容包括:
原因、诱因;主诉症状特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史:
饮食、大小便、睡眠、体重,为了了解整体情况。
2、诊疗经过 是否曾到医院就诊,检查情况如何,治疗用药及疗效。
二、相关病史
1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史 相关的既往病史,必要时应询问相关个人史、家族史,女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧
一、抓住重点,条理清晰,紧密围绕病情
一般以主诉症状为重点,由简易问题开始,然后深入进行有目的、顺序、层次询问,把主诉问深问透,再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情,不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂,避免暗示和逼问
三、问诊态度
医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围,病人能感到医师的亲切和可信,这样才能做好配合,成功完成问诊。
简要病史:
男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
开放性胸外伤、右侧气胸
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)
②伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)
③伴随症状:
有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)
④有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)
2.诊疗经过(2分)
①伤口是否覆盖、按压(1分)
②是否作过简单处理或注射TAT(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:
患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
肺结核
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分)
②咯血的特点:
咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分)
③发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分)
②有无药物治疗,治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:
呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:
男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
高血压病
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间(3分)
②伴随症状:
恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等(2分)
③诱因(2分)
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无高血压病史及家族史(1分)
2.有无继发性高血压疾病的因素:
肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(1分)
3.吸烟和饮酒史、职业(0.5分)
4.有无药物过敏史(0.5分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:
男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
冠心病,心绞痛
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素(3分)
②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系(2分)
③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分)
④饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:
高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:
女性,30岁,右下腹痛伴恶心1天。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
急性阑尾炎
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛(3分)
②诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分)
③二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分)
④有无类似发作史(1分)
2.诊疗经过(2分)
①其他科室诊疗情况(1分)
②血、尿、便常规结果(1分)
(二)相关病史(3分)
1.胃肠道病史
2.尿路结石史
3.妇科病史
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:
女性,35岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
有机磷农药中毒
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)(4分)
②有无自杀意图,毒物来源、品种、数量及中毒途径(3分)
③有无二便失禁和外伤情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过(1分)
②治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:
既往有无类似情况,有无精神异常(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:
女性,30岁,多食、消瘦伴心悸3周。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
甲状腺机能亢进症
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①体重下降多少?
饮食每日多少,与平时相比增加多少,是否与体力活动增加或妊娠有关(3分)
②心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和是否规整,睡眠时脉率如何(2分)
③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状(2分)
④二便、睡眠变化(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:
结核病、肿瘤病、糖尿病,月经婚育史,家族史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
简要病史:
女性,65岁,突然头痛、昏迷4小时。
要求:
你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:
7分钟
诊断:
急性脑出血
总分:
15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①昏迷起病方式(突然发生),昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分)
②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分)
③饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否请急救站看过(1分)
②治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:
既往有无类似发作,有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
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