泌尿外科泌尿系结石建档基本信息登记表91.docx
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泌尿外科泌尿系结石建档基本信息登记表91
泌尿外科泌尿系结石建档基本信息登记表9-1
姓名:
_________ 性别:
___ 年龄:
___岁
本人电话:
____________ 家属电话 _________ [填空题]
身高:
_________ 体重:
___kg[填空题]
病区[单选题]
○泌尿外科一区
○泌尿外科二区
床号:
____________ 住院号:
____________
管床教授:
_______________ [填空题]
如不记得,此题可跳过
来我院住院时间:
[填空题]
如2020年5月,不记得此题可跳过
_________________________________
家庭住址[填空题]
_________________________________
您的职业是[单选题]
○公职人员(含公务员、教师等事业单位人员)
○企业管理人员
○工人
○农民
○专业技术人员(含程序员等)
○个体户
○其他_________________*
您的受教育程度[单选题]*
○未接受过教育
○小学
○初中
○高中(含中专、职校)
○大学
○硕士及以上
药物过敏史[填空题]
如无药物过敏,请填写无
_________________________________
您是否有高血压[单选题]
○不清楚
○无高血压
○有高血压,但未规律服药
○有高血压,但规律服药
您是否有糖尿病[单选题]
○我不清楚
○无糖尿病
○是,但未规律服药
○是,并有规律服用降糖药物
○是,并注射胰岛素来治疗糖尿病
您是否有高血脂[单选题]*
○未检查过
○检查过,但是不知道结果
○我知道自己没有高血脂
○我有高血脂,但未处理
○我有高血脂,有规律服药或运动
您每日的饮水习惯[单选题]
○少于1000ml
○1000ml——2000ml
○2000mll——3000ml
○>3000ml
您平时饮水的种类[单选题]
○自来水
○地下水(如井水)
○桶装水
○过滤水
以上饮水的种类,您是否会规律改变[单选题]
○是
○否
您每日抽烟的数量为[单选题]
○我不抽烟(请跳至第18题)
○每日小于5支
○每日5支到10支(包含10支)
○每日10支到1包(包含1包)
○每日1包到2包(包含2包)
○每日多于2包
您的烟龄为[单选题]*
○少于3年(包含3年)
○3年-5年(包含5年)
○5年-10年(包含10年)
○10年到-20年(含20年)
○>20年
您每周饮酒的次数为[单选题]
○我从不饮酒
○我饮酒但少于一周一次
○平均一周1-2次
○平均一周多于3次但小于5次(包含3次)
○平均一周≥5次
是否有规律的锻炼习惯(指每周超过2次,每次运动时间>30分钟的锻炼方式)[单选题]
○是
○否
您从事锻炼的方式为[单选题]
○散步
○跑步
○爬山
○球类运动
○其他_________________*
您食用海鲜的频率为[单选题]
○少于1月一次
○1月2次-3次(包含3次)
○平均一周一次
○平均一周2次-3次(包含3次)
○多于每周3次
○几乎每天一次
您家庭人均月收入[单选题]
○≤2500
○2500-5000
○5000-1万
○1万-2万
○≥2万
您平均每天的走路步数大约为[单选题]
○我没留意过
○少于5000步
○5000步-1万
○1万-2万
○>2万
您每天久坐的时间为[单选题]
○小于4小时(包含4小时)
○4-8小时(包含8小时)
○8小时-12小时
○多于或等于12小时
您是否会因为没时间排尿或其他原因而经常憋尿[单选题]
○从不
○极少
○偶尔
○经常
您第一次发现结石据现在的时间[单选题]
○大于30年
○10-15年
○5-10年
○3-5年
○1-2年
○6-12个月
○3-6个月
○少于3个月
○20年-30年
○15年-20年
和您一起居住的人是否也会长结石[单选题]
○我自己一个人住
○和我一起住的人都没有结石
○和我一起住的人有很少一部分人长结石
○和我一起住的人有一半的人长结石
○和我一起住的人有一大部分的人长结石
您的父母及兄弟姐妹是否也长有结石[单选题]
○他们都没有结石,只有我一个人有
○他们中也有长结石的,但是只有1-2个
○他们中有一半的人也都有长结石
○他们中有超过一半的人有长结石
○他们几乎每个人都有长结石
您是否知道您的结石的分析结果[单选题]
○是
○否
针对您的结石分析结果,您是否了解相应的饮食及生活习惯等方面的健康指导[单选题]
○我一点都不了解
○了解一点点
○了解大部分
○我很了解,但不知道怎么改变我之前的习惯
○我很了解,并且我知道怎么改变我之前的不好的习惯
○其他_________________
您了解这些健康指导是通过什么样的方式[多选题]
□护士告知我的
□医生告知我的
□我的朋友告诉我的
□病友告知我的
□我自己在网上、手机上面了解到的
□其他_________________
术后3个月复查尿常规的结果[单选题]
○我手术后还没到3个月
○我没复查
○我有复查
术后6个月复查尿常规的结果[单选题]
○我手术后还未到6月
○我没复查
○我有复查
术后是否留置双J管[单选题]
如您未置入双J管后面的问题则无需作答,直接提交问卷即可
○是
○否(请跳至第问卷末尾,提交答卷)
留置双J管期间出现的症状(可多选)[多选题]
□血尿
□腰痛
□腰酸
□体温升高
□无任何症状
□尿痛
□尿频
如出现血尿,您采取了怎样的措施,这些措施是否有效[单选题]
○我没有血尿
○我有血尿,但是并没有在意
○我有血尿,并采取了措施_________________*
如出现腰痛,请问疼痛评分为几分[单选题]
○0分(请跳至第39题)
○1分
○2分
○3分
○4分
○5分
○6分
○7分
○8分
○9分
○10分
腰痛时,您是怎么缓解的,是否服用止痛药物[填空题]
_________________________________
您是在什么情况下出现了腰痛和血尿[多选题]
□运动后
□提重物后
□用力大便后
□其他_________________
是否拔了双J管[单选题]
○是
○否(请跳至第问卷末尾,提交答卷)
拔双J管的方式[多选题]
□全麻
□局麻
拔双J管后是否出现血尿[单选题]
○是
○否
拔双J管后您的腰痛症状是否出现了改善[单选题]
○是
○否
您因为结石之前曾行了多少次手术(不保护本次住院)[单选题]*
○0次
○1次
○2次
○3次
○4次
○5次
○6次
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