病历质量环节质控方法及质控点_精品文档.doc
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病历质量环节质控方法及质控点
一、病历质控环节
根据医疗质量检查流程和可行性,把病历质控环节分解为3级。
一级环节:
病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单,重点检查有无严重缺项。
二级环节:
1、病案首页:
主要分为病人一般情况,门(急)诊诊断,入院时情况,入院诊断,入院确诊日期,出院诊断,医院感染名称,病理诊断,损伤、中毒原因,诊疗效果转归、诊断符合情况,抢救及抢救成功标准,住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志:
书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录:
分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等,其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节:
将二级分解内容再次细化,如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性,词语使用是否恰当,现病史中与本次疾病有关的主要诱因,起病情况,伴随症状,有鉴别意义的症状及体征描述等,三级分解是在二级基础上进一步细化,直至直接记录,主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格:
根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患,如核心制度落实情况不力,针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表,每次查房针对一个问题进行检查,计算达标率。
二、质控方法
1、重点对象:
新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位:
门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节:
(1)时限控制点,针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素,采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
(2)查房质控点:
三级医师查房制度完成情况,出诊会诊制度落实情况,三日内确诊率等。
(3)手术质控点:
术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。
(4)麻醉质控点:
麻醉术前访视、麻醉记录。
(5)会诊质控点:
请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。
(6)抢救质控点:
抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。
(7)输血质控点:
输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。
4、抗生素合理使用:
实施抗生素分级管理落实情况,限制性及非限制性使用药物情况,病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。
5、现场处理:
对环节质控每份病历存在缺陷记录在册,当事人在现场立即修正,当事人不在现场,由上级医师及科主任确认,转告并修正,24~48小时内再复查。
6、及时反馈:
对环节质控发现问题,及时汇总,结合终末质控情况,提出整改措施,作出月报季评,院周会及质量管理委员会上通报,予以奖惩兑现。
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