病历质量环节质控方法及质控点_精品文档.doc

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病历质量环节质控方法及质控点

一、病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

　　一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

　　二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门（急）诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：

书写形式（入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录）分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史（月经及婚姻史）、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录（小结）、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等。

　　三级环节：

将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

　　制定检查表格：

根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

　　二、质控方法

　　1、重点对象：

新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：

门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：

（1）时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

（2）查房质控点：

三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。

（3）手术质控点：

术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。

（4）麻醉质控点：

麻醉术前访视、麻醉记录。

（5）会诊质控点：

请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。

（6）抢救质控点：

抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。

（7）输血质控点：

输血（全血、成份血）适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。

4、抗生素合理使用：

实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。

5、现场处理：

对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告并修正，24～４８小时内再复查。

6、及时反馈：

对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。