医疗保险局工作总结.docx
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医疗保险局工作总结
医疗保险局工作总结
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医疗保险局工作总结
(一)
20××年,我局以“政策体系有即新完善,参保扩面有新突破,平台建设有即新跨越,服务形象有新提升”“四个有”为目标,一手抓得制度政策完善、一手抓人口覆盖提高,在完善体系、扩大覆盖、提高水平上为迈出了新步伐,圆满完成了年初确定的各项目标任务。
一、20××年工作情况
经过一年努力,全市社会医疗保险参保人数达235万人,较去年底增加9万人,人口覆盖率达87.5%。
其中,职工基本医疗保险经办65万人,较去年底净增5.75万人,城镇医保覆盖率约医疗保障小康目标。
市直参保人口67.53万人,较去年底增加近5万人,覆盖率达92%。
市区5.9万名老人和8034跨入名救助对象通过政府资助进入医保体系,基本做到了“应保尽保”。
全市征缴诸项社会医疗保险失业保险基金基金10亿元,比去年增收1.3亿元,增幅15%,其中当年基金收入9亿元;当年实际支出8.3亿元,结余0.7亿元。
基金支出在预算范围内,结余率适中,运行总体良好。
市直全年医保基金投资收入5.21亿元,其中,当年收入4.45亿元,非当年5625万元,收入增幅12%;全年基金支出4.47亿元,比预算增长23%。
征收村落退役士兵安置保障金714万元。
按时上缴管理费20万元。
(一)以优化持续提升为目标,医保政策体系构建新完善。
修订完善《社会医疗保障暂行办法》和《医疗救助办法》,既是对五年多来政策体系系统地梳理完善,也是对医保制度的又一次宣传宣传报道助推。
从4月份开始,我局牵头开展为期两个月的“调研月”活动,分课题组织力量展开专题报告。
先后召开20多个场次300余人的座谈会,广泛征求意见和建议。
这两个办法已经市政府研究同意,将从明年1月1日起正式实施。
这样,经过完善提升,我市多层次社会医疗保障体系就由“社会医疗保险+社会医疗救助”两个标准文件构成新的框架。
同时,进一步调整完善居民医保政策。
作为全国较更早实施这三项该项制度的城市,今年以来,按照国家和地市省关于建立城镇居民基本医保运行机制的意见精神,加快政策调整完善步伐。
其中,筹资标准即今明年已分别提高到150元、250元,门急诊补偿比例从20%提高到40%,住院费用全年最高补偿提高到15万元,综合补偿率由原来25%提高到50%以上。
郊区财政对交费参保学生少儿均给予补助,让他们也享受到了“普惠”。
各辖市均出台和实施了城镇居民基本医疗保险办法。
此外,对民工社保及其子女参保缴费、享受待遇等作出意见有关规定,特别是明确参保本地人农民工在外务工期间发生门急诊医疗费直接按规定报销,不降低报销比例,较好地维护了农民工权益。
(二)以推动小康目标为重点,医保人口覆盖实现新扩大。
加大政策推动和助力行政管理推动力度,通过动员参保、监察推保、多形式助保等各种融资途径,多措并举、强力推动参保扩面。
一是医保以医保小康指标监测判断为抓手,时序推动引领各地开展扩面工作;借助全市社保扩面征缴有利形势,与养老保险同步推进医保扩面。
二是在去年实施“人人享有医疗保障”工程的基础上,建立反推倒逼得机制,通过抽样调查和全面摸排,动员未保相关人员参保;强化稽查稽核,将参保登记信息申领与工商注册、税务登记数据比对,实现登记最大化;就业机会将人员参保缴费与就业登记、劳动合同鉴证重要信息对接,做到登记参保到户、缴费管理到人。
三是重点抓好环卫工、出租车司机、警察等特殊群体以及建筑、餐饮行业聘雇人员的参保工作;对断保人员成功进行梳理分析,采取不同具体措施激活续保;同时,落实农民工医保行动专项扩面行动,进一步扎实推进农民工参保。
(三)以社区配套配套措施为抓手,基本医疗服务可及性达致新取得成效增强。
将实施和完善医保制度建设与充分利用社区卫生服务紧密结合充分利用起来,通过实施包括社区定点、优惠支付、提高医保待遇、服务减免、药品“零差率”政策、健康管理、付费多项制度等一系列医保配套政策,引导参保人员到社区就诊。
特别是对药品“零差率”政策,4月份组织工作第一轮集中招标,平均中标价即降为零售价的52%;社保部门通过巡查、抽查等方式,重点对零差率等政策落实情况进行检查,确保交通设施各项社区服务设施政策落到实处,使之受惠于民。
今年以来社区配套政策运行一年以来,其政策越来越导向作用越来越非常明显:
全年在社区卫生服务机构就诊人数估计卫生院增长51%以上,医疗费用增幅54%(不含“零差率”补贴),其中慢病病人就诊量飙升2倍以上。
社区机构出现了就诊量和费用同步快速增长的好势头。
居民选择社区当地人门急诊的比例超过35%,对于把常见病多发病解决在基层、切实缓解“看病难看病贵”起到了积极作用。
(四)以可持续运行为导向,医保制度运行质量得到新提高。
按照“健全制度,规范管理,开展教育,加强防范”的思路,认真做好“社保基金审计年”各项工作。
在基金管理上,完善核算管理办法,建立健全运行分析和监控;推行登记职工基数职工签字认定、参保单位先行公示表列等新举措,采取日常、重点、专项稽核等办法,确保私募应收尽收,稽查面超过参保单位总数的30%;以医疗抓手行为监督和医药费用结算为切入点,完善以“就诊人头”为核心的付费配套措施,提高基金使用质量和效率。
预计全年,参保人员医疗费用增长12%,其中个人支付增长4%,基金支出增长13.5%;二、三级医院医疗费用平均增幅8.88%,医务所室平均下降10.4%,定点药店增长3.8%,社区增长54%;医保基金用于社区药品“零差率”补贴1000万元,既较好地控制了参保人员个人费用增长,健保又使大部分社保群众享受到了医保实惠。
(五)以经办能力提升为主线,服务平台建设取得新进展。
一是努力打造新的服务平台。
市区实施社区平台建设,工商企业所有社区卫生服务机构与医保信息系统联网,逐步将医保经办服务向社区延伸,从而使社保人员既看小病不出社区,办理医保事务也不尽社区。
在社区卫生服务监管机构增加医保病历购换服务,规范了辖管日志人口的医保和健康档案,为老年人、慢性病人、医疗救助对象实施健康长效服务。
以“访老问医送温暖”为主题,开展向退休人员“发一封慰问信、送一张医保联系卡、发一份宣传资料、搞一次免费体检”的“四个一”活动,其中,组织社区卫生私人机构政府机构分两批为10万名参保退休人员免费万名健康体检。
首批已有3万多名70十岁以上老人享受免费体检,受到退休人员的极大欢迎。
二是强化和改善对外产品与服务。
对医保经办事务进行一次性告知,公布举报电话和投诉渠道,接受社会监督;继续拓展医保网站功能,初步实现顺利实现缴费工资总额网上申报,方便了参保单位和经办人员。
与相关单位协调,下调定点医疗机构原和约的月驻点通信使用费,平均降幅30%;取消医保卡挂失费用,减少群众支出20万元。
三是加强推进经办政府机构自身建设。
按照练好业务、干好事务、搞好服务的要求,规范基础管理和相关服务流程,大力强化经办能力与服务建设。
特别是在相关服务大厅,建立AB工作制等一系列创新办法,推行阳光服务,努力做到窗口一站式、告知一口清、咨询投诉一拨灵,取得了良好的社会风气效果。
四是加强医保党务工作理论研究和宣传信息工作。
继续与镇江日晨报联办医疗保险专版,全年出版52期;全年编印《社会医疗保险》期刊12期;对外宣传报道及理论研究文章群众性省级以上40多条。
回顾过去的一年,我们按照“全面达小康,建设新镇江”的总体要求,实施辖市联动:
句容推行“医保普惠工程”,建立实施城镇居民养老保险年金制度,首次实现制度全覆盖,当年新增居民社保3.6万人;丹阳紧扣富强目标实现,3000多名残疾人和近万名医疗救助对象参加医保;扬中创新思想经营理念、方法制度和管理机制,积极扩展社会医疗保险的养老保险内涵和功能。
一年来,我市先后两次在召开的全国性大会上介绍交流工作经验,推进医保制度和的做法改革成效受到国务院领导的充分肯定;央视《新闻联播》、江苏卫视、中国劳动保障报、新华日报、宣传等媒体均在头条或显著位置全方位扬子晚报了我市医保制度的改革实践,新华社、人民日报、中国村改革报来镇进行了专访;全国各地先后有94个城市1100多人来我市学习考察团。
医保历练进一步推向全国。
二、20××年工作总体情况
对照十七大关于“加快建立和完善社会保障体系,努力使全体人民博讷区”的基本任务,对照市委“把改善保障民生作为发展根本取向”的总体要求,明年我市社会医疗保障工作将面临新的形势和挑战,需要我们立足起新、策应新形势、实现新突破。
为此,全市医保战线要全面落实十七大精神,深入贯彻科学发展观,紧紧围绕全市发展大局和改善保障民生的总体要求,进一步优化发展思路,创新工作方法,最大限度地实现“人人享有医疗保障”,进一步深化“人人享有”的内涵,不断医疗保障待遇和群众健康水平,缓解群众“看病难看病贵”矛盾,为在更高水平上建设全面小康社会提供更为优质的医疗保障环境。
力争至08年底,全市自由民主医疗保险参保242万人,提前实现“十一五”末全市社会总人口医疗保险人口覆盖90%以上的目标。
医疗保险局工作总结
(二)
20××年,××县医保局以落实"民生工程"为主线,以保稳定、促发展为重点,以全面完成上级下达的目标管理任务为核心理念,急遽夯实大力加强医保各项基础工作,大力大幅提升经办能力,确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。
(一)扩面情况。
预计到2021年12月底,72129人应邀参加城镇基本医疗保险,其中:
22093人参加城镇职工组队参加常规医疗保险,50036人出席城镇居民基本基本上医疗保险。
城镇居民覆盖达96.5%。
(二)基金运行情况。
1.城镇居民基本医疗保险。
预计到20××年12月底,城镇居民基本医疗保险基金收入3056万元,其中:
计入统筹基金1680万元,支出2100万,统筹私募基金当期赤字420万元;个人帐户计入1376万元,支出1151万元,结余225万元。
破产企业退休职工基金累计收入1705万元,今年基金无收入,累计支出1400万元,基金结余305万元,一次性交费破产企业退休人员基金累计总和收入1874万元,累计支出728万元,基金结余1146万元。
2.城镇居民基本要素医疗保险。
预计到2021年12月底,城镇居民基本要素医疗保险基金收入1496万元(其中:
上级补助1071.6万元,个人缴纳424.4万元),支出1730万元,基金累计结余1224万元,预计到今年年底居民医疗保险基金当期将出现。
3.补充医疗保险。
到20××年12月底,城镇居民收入补充医疗保险收入190万元,支出190万元;城镇居民城镇职工补充医疗保险收入199.7万,当期支出199.7万。
(三)主要工作措施。
1.强化参保扩面,以城镇居民医保为研究重点,参保扩面取得新迎头赶上。
今年以来,我局始终坚持"政府主导、医保主抓、部门协作、基层操作"的工作措施,强力推进居民医保工作。
一是领导重视。
年初,县委、县政府将居民医保工作列入了列于民生工程进行目标管理,将任务分解到各县市,年底进行目标考核指标,总体而言推进居民医保工作;二是宣传有力。
1.集中宣传。
在电视台开辟宣传专栏和新闻报道为主进行经济政策增辟宣传;2.阵地宣传。
在定点医疗机构、定点药店专文和局内设置宣传专栏进行政策宣传,方便居民了解配套措施;3.流动宣传。
录制居民医保宣传留声机,在城区居民开始集中居住地流动播放,提高城镇居民的政策认知度,激发他们的参保积极性。
三是缴费方式快捷。
今年,我局与县信用联社采取银行代扣代缴的方式,缴纳居民医保费。
免去了以往居民到社区-银行-医保局三地往返办理参保登记手续的麻烦,方便了广大参保群众的参保需求,同时也进一步提高了参保率。
2.强化基金征收,以不断提高缴费基数为重点,基金征收取得即新突破。
今年,我局将统筹基金不足支付的问题作为工作重中之重,加强基金征收。
一是领导高度重视。
县政府出台了《关于进一步加强医疗保险工作的通知》,要求所有城镇用人单位按照《劳动法》、《社会保险法》等相关法律法规有关规定规章参加城镇职工各项医疗保险,必须履行相应的缴费义务。
二是规范缴费基数。
从2021年起财政预算单位,按照国家政策规定足额预算财政各预算单位的医疗保险费。
财政预算外单位和各企事业单位,要严格按照《暂行办法》规定申报缴费基数和缴纳各项医疗保险,不得少报、漏报和瞒报。
三是加大征收工作力度。
我局采取定期不定期地开展医疗保险缴费稽核工作,对少报、瞒报、漏报缴费基数的交费单位,依法予以征收,全面落实确保医疗保险费按时足额缴纳。
同时,对过期不缴纳或欠缴费者,按日加罚万分之五滞纳金,滞纳金划入统筹基金,有效不断提高了基金的抗风险能力。
3.强化待遇保障,以实施公务员医疗减免为重点,待遇风险保障取得新突破。
今年,为进一步提高公务员护理待遇,县政府决定从2021年1月起实施国家公务员医疗补助制度。
为确保我县国家公务员医疗补偿制度的如期实施,我局已按照政策规定,要求对符合享受国家医疗补助制度的单位申报了享受人员花名册。
目前共申报单位87家,3461人,已呈报县委组织部、县人社局、县财政局进行了身份认定,拟定在12月进行待遇赔付,有效提高了公务员医疗待遇。
4.强化结算管理,以实施预先结算为重点,交易结算管理取得新突破。
为方便参保人员用血,我局经过几个月的艰苦不懈,通过药品对码、数据接口,目前已在××县人民医院、中医院运行即时结算,预计在12月底,先在各定点医疗机构全面开展。
实行结算医疗机构诊疗行为将进一步规范,患者照护费用报销环节减少,同时也减轻了参保人员垫付医疗费用的压力。
截止目前,即时结算支付医疗费用120余万元。
5.强化内部管理,以明晰信息平台为重点,内部管理取得新突破。
一是加强信息平台建设。
通过增强硬件配置、软件开发,目前,医保教育工作从参保登记、费用审核、待遇支付、检查等所有岗位均实现了电算化管理。
同时,还针对重要岗位,在信息系统里设置了三级脑子里审批权限,做到层层把关,零误差。
二是加强信息操作方式培训。
进一步加强了信息管理人员的培养,通过学习教育,提高滚轮人员的业务水平。
(三)存在的主要问题。
1.城镇居民医疗保险扩面难度加大。
一是自愿参保原则,出现有病参保,无病不参保现象,二是城镇居民个人缴费额比新农合高,存在攀比心,影响了参保的积极性。
2.城镇职工社会福利基金难以运转。
虽然不断提高了缴费基数,但由于债券基金结余少,加之参保对象老龄化程度的日益加剧,住院人员大额住院费用日益增大,医保待遇大幅提升,极大地削弱了基金抗风险能力。
医疗保险局工作总结(三)
为进一步贯彻落实全省深化体制改革工作会议精神,全面做好医改工作,我局组织人员对本局医改三年来的工作做了全面回顾,现总结如下:
一、目标完成情况
1、城镇职工社会保险基本医疗保险参保任务情况。
至20××年上级下达的参保人数任务是25600人,已完成参保人数25903人,占年任务数的101%,基本实现了全覆盖。
2、城镇居民基本商业保险参保任务情况。
至20××年上级下达住民的居民参保任务是56300人,已完成参保人数56511人,占年任务数的102%,其中低保免费参保人员4151人。
基本实现了全覆盖。
据统计,全县现有常住人口约89480人,已参保城镇人口总数为82414人,覆盖面约92.10%。
3、城镇中小学生均按居民以户为单位参加了城镇居民基本,参保率达90%以上。
政府机构同时积极推进非公有制经济民间组织从业人员、灵活就业职员和农民工参加职工医保。
4、城镇医保的费用报销已实行采取了二次补偿,城镇职工政策范围内住院费用报销比例已达80%以上,城镇居民医保政策范围内住院费用报销也已达70%以上。
至20××年,已有2160人次职工报销了1116万元住院医药费用,有4231人次居民报销了711万元住院医药费用。
从20××年开始,我县就实行了城镇医保费用报销的的二次补偿制度,20××年我县有123个职工20××年有133个职工给予二次补偿,伊瓦诺补偿费用合计达近100万元,个人最高补偿投资金额为17854.24元;另20××年有56个居民20××年有59个村民得到了二次补偿,补偿费用分别为33.4万元、31万元,个人最高补偿投资金额为13680元。
5、根据省市有关市级统筹文件精神,三年内将把城镇基本医疗保险的最高支付既定限额,力争职工提高到上年度设区市在岗职工年平均工资的6倍左右,城镇居民提高到上年度设区市居民年人均可支配收入的6倍左右。
到2021年职工基本和大病医疗宿迁市费用最高支付限额已达20万元,居民达15万元。
6、当期城镇职工和城镇居民医保统筹基金均达到85%以上。
二、任务推进情况
1、根据市人民政府办公室文件《关于印发市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法等工伤保险三个办法的通知》的要求,我县城镇职工基本医疗和城镇居民基本医疗保险已全面按上级要求实施了市级统筹并上交了市级统筹风险金。
2、根据省市有关设区市范围内实现医疗保险“一卡通”即时结算文件精神,结合我县实际,我县在市中心区人民医院、井冈山南昌附属医院两家开通了刷卡结算业务发展,方便了参保人员在市里就医购药。
3、布署开展了城镇居民基本医疗保险统筹,将以内基层医疗卫生机构使用的医保目录内的甲类药品和收取的一般诊疗费按规定纳入了支付范围。
城镇居民从20××年开始,在私人机构规定社区医疗服务专业机构就诊,就实行了门诊统筹,至20××年我县有3334人分享受了门诊统筹,支付挂号统筹费用107万元。
4、根据市人力资源和社会人力资源《关于印发城镇医疗保险参保人员免费体检活动实施方案的通知》文件精神,我们及时举行了会议,进行了讨论布置,并已经在全县范围内全面展开参保人员免费已体检活动。
5、深化基层医疗卫生机构人事制度改革,制定《县推进基层医疗卫生机构人事制度改革的》,力争建立人员聘用制度和岗位管理制度。
按照事业单位实行岗位设置的规定和关于卫生部卫生医疗机构事业单位实行岗位设置采行的有关要求,全县卫生医疗机构全部实行岗位设置,规范按照层级比例,按事设岗,按岗聘人,竞聘上岗。
20××年,全县卫生医疗机构事业单位工作人员全部竞聘到岗,为全县28个卫生医疗机构的工作人员办理了受理岗位聘任审批手续。
6、全面落实绩效工资,完善分配激励机制。
根据《县公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见》文件精神,我县公共卫生与基层全部事业单位工作人员医疗卫生实行绩效工资,大体上标准为年人均15600元,与我县乡镇卫生院人均收入15030元相比,略有增加。
绩效工资分基础性绩效工资(占70%)和奖励性绩效工资(占30%),其中奖励性绩效工资主要体现工作量和实际贡献等因素,根据考核结果发放,可采取灵活多样的分配方式和办法,适当开启医务人员适时收入差距,并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜,调动医务人员积极性。
三、政策落实情况
1、连续民企停产停业一年以上的国有麻烦企业、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业、城镇困难大集体企业职工和退休人员以及国有和国有控股集团已关闭破产改制企业退休人员已全部按国家政策规定参加了城镇职工基本医疗保险,共计约5758人医保加入了科燕鸥医保范畴。
2、根据市人力资源和社会民政局《关于深化全市城镇基本医疗保险“两定点”服务专业机构监管的通知》及省卫生厅等处室共同印发的《关于印发省医疗机构基本药物管理暂行规定的通知》(赣卫药政字[20××]1号)文件精神,严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定和私募支付政策,无违反“三个目录”规定的情况。
3、严格执行《关于加强全省城镇基本定点服务机构监管的通知》规定,建立和落实了两个定点机构准入、退出和监督教育工作机制。
20××年,我们通过年终“两定”单位的年检和雷西县工作,加大监管力度,对不可按规定和决不能要求开展好医保相关工作的2个定点单位进行了取消其定点资格的处罚;同时,对7个不规范经营的定点单位进行按规定了限期整改。
4、建立了大病补充医疗保险制度,委托具有资质的专业商业保险机构------县财产保险公司承办职工补救大病补充医疗保险。
大病补充医疗险最高支付限额达12万元。
5、城镇居民医保参保人员中的生育妇女,只要符合国家生育政策,其住院分娩的生育费用均可以按规定给予报销。
6、专科医院建立基层卫生医疗机构吸引、稳定卫生人才的新机制,对基层卫生医疗机构的专业技术人员的职称评聘实行政策倾斜,有利于乡镇卫生事业发展。
一是乡镇卫生院的专业技术人员申报评定职称时,实行外语免试;二是社区卫生乡镇卫生院专业技术人员聘任晋升专业技术职务时,计算机应用能力考试破格录取。
7、待遇落实从事高风险工作岗位工作人员待遇政策,对我县皮肤病医院工作人员执行了上浮一级薪级工资,工作满八年降速再予以固定并再上浮一级薪级房租。
四、经办管理情况
1、基本实现达致了统筹区域内医疗费用的即时结算,全力省内异地就医费用实现即时结算。
2、做好按全省统一规范的程序已相关流动就业人员的基本医疗父子关系转移接续工作,20××年后办理医保关系接入3人,转出8人。
3、对医保定点政府机构的监管,今年全部按照两个定点机构管理规定,开展了医疗保险定点机构的分级管理、协议管理,并定期不定期地上门监管,加大了对欺诈、骗保行为的查处威慑力。
一是加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。
我局分期分批召开了医保业务工作会。
与各定点单位都签定了医保医疗服务管理协约,约束和进行规范其医疗服务行为。
同时,严格控制定点单位的数量,在一些主要的街道社区才有定点诊所和药店,别处方便群众就近看病和实惠购药。
二是苛刻医药费的审核,加大对定点直属单位的监管。
重点是对点外就医费用和特殊病种的医药费进行了严格核查审核。
对点外费用按规定报销的决不报销,该加重负担的就加重负担,严格按规定审定。
而对于特殊病种的医药费,严格把关,如有疑问,我们均要派人下乡入点进院核实、确认,保证管理费用的真实性、合理性、合法性,从而有效防止了该类人员随便乱开药的不良现象。
三是完成去年了今年特殊病种的年审、鉴定工作。
20××年,职工办理门诊例如病种的时间为3月21日-----4月20日,参保人员在该时间段到县医院或中医院申报登记,5月医保局组织了医疗鉴定小组实施组织工作鉴定,符合条件的在5月底以后就已陆续年后到州医保局办理了领证手续。
20××年办理年底门诊特殊急性病十二大类421人,其中年审的212人,新确诊鉴定的209人。
4、医疗保险业务经办组织工作,实现了大厅窗口服务、微笑服务、优质服务,医疗保险业务流程规范商业保险有序,各项规章制度健全细化。
同时配合机关效能建设,狠抓了直属单位制度狠抓和作风建设,实现了“三项制度”、岗位职责、办事流程等公开上墙,渗入工作,工作人员挂牌上岗,公开谈及群众监督。
在强调硬性一再强调指标基本建设的同时,要求服务软指标也要跟上。
强化了上下班制度;严抓了下班时间上电脑玩游戏、炒股等不务正业的行为;推行了首问责任制、限时办结制、责任追究制;实现微笑服务、满意服务。
这一系列举措,极大地提高了机关办事效率,树立了医保全新形象。
5、每年都开展了对下级医疗保险下级经办工商企业(定点医疗机构医保所办)和基层服务平台(乡镇劳动保障所)的业务指导、管理、检查和年终考评工作。
6、医疗保险基金报表、基础运行数据统计和运行研判规范准确,各项数据资料报送及时。
五、工作创新与宣传情况
每年我局都要在广播电视、电视、宣传栏及手机通讯等主要媒体正面宣传医疗保险工作,及时通知各参保人员按时缴费警务人员参保,同时,在意让参保人员了解和熟悉各项相关措施和规定。
总
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