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循证医学重点总结
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临床09-4班
1.循证医学:
临床医生面对特定患者,收集病史、体检、必要的检查和相关检查
查资料的基础上,应用自己的理论知识与临床技能,分析与找出病人的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等),并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果,取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策,在病人的配合下付诸实施,最后分析与评价效果。
循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上,以追求最佳诊治效果,故称之为ebm(evidencebasedmedicine)。
2.循证医学的临床实践基础:
3、循证医学实践的方法(五步曲):
(1)确定需要澄清的临床问题:
困难和重要
⑵检索有关的医学文献:
关键词期刊检索系统电子检索
(3)严格的文献评价:
真实性和实用性的重要性
⑷应用最佳成果于临床决策:
a.肯定最佳证据------个体化的临床应用
b、无效或有害-停止/丢弃
c.难定的证据------提供进一步研究计划
(5)总结经验和评估能力:
临床积极/消极影响
提高临床水平→前后比较、评价自身临床能力和水平终身继续教育
4.找出临床问题的重要性:
⑴实施循证医学的第一步
(2)医学发展的需要
⑶循证医学所赋予的任务
5.识别临床问题的条件:
⑴对患者的责任心
(2)具有丰富的基础医学知识和临床医学知识
⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识
(4)扎实的基本临床技能
⑸临床综合分析的思维和判断能力
6.临床问题的类型:
⑴一般性的问题(性别、年龄、何时发病、如何发病)
⑵特殊临床问题:
A.患者的特殊问题
c.干预措施选择
d、干预的最终结果
⑶患者所关心的问题
7.建立基于临床证据的问题模型:
国际上常用pico格式:
p指特定的患病的人群
C指对照组或其他可用于比较的干预措施。
结果是什么
例题:
一家教学医院肝病科,收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。
一天,一位
对于慢性乙型肝炎患者,我目前正在使用拉米夫定进行抗病毒治疗。
这种效果不仅能降低病毒滴度,还能使我的患者发展为肝硬化吗?
肝硬化患者也问,我需要抗病毒治疗吗?
请根据上述临床问题用pico组成方式构建问题:
P慢性乙型肝炎患者
d肝硬化/肝癌的发生率
8.问题优先级的七项原则:
相关性、避免重复、可行性、政治可接受性、适用性
迫切性、伦理学上的可接受性。
9.循证医学证据资源分类:
“4S”模式
⑴证据系统:
即计算机决策支持系统(cdss),是指针对某个临床问题,概括总结所有相关和重要的研究证据,并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来,为医生提供决策信息。
(3)系统评价:
针对特定的临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗和预后),系统、全面地收集世界范围内所有已发表或未发表的临床研究,严格评估纳入文献的偏倚风险,筛选符合质量标准的文献,进行定性或定量综合(荟萃分析),得出可靠的综合结论。
科克伦系统评估数据库(CDSR)
临床实践指南(cpe)
(4)原始研究:
发表在杂志和综合文献数据库中的文献,未经专家评估。
medline
Cochrane临床对照试验中心注册中心:
是随机对照试验和半随机对照试验的数据库。
该数据库由科克伦援助网络组织、协调和汇编。
采用计算机检索与人工检索相结合的方式,检索期刊、会议记录、MEDLINE、EMBASE等文献数据库中收录的期刊,确定随机对照试验和半随机对照试验,提供系统的,全面准确的原始数据库,用于系统评估。
中国生物医学文献数据库(CBM)
中国期刊全文数据库(cnki)
中国生物医学期刊数据库(CMCC)
中文科技期刊数据库(vip)
10.证据检索和收集的基本步骤:
P22图
⑴确定临床问题类型和构建临床问题
(2)选择合适的数据库
⑶制订检索词和检索策略
(4)判断搜索结果。
证据分类:
⑴按研究设计方案分类:
①原始研究证据:
指直接以人群(患者和/或健康人)为研究对象,研究相关问题,对获得的第一手数据进行统计处理、分析、汇总形成的研究报告。
常见的研究方法包括随机对照试验、交叉试验、前后对照试验、同时非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告。
②二次研究证据:
是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。
它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。
常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。
⑵按研究问题分类:
诊断、治疗、预后、病因学、临床经济学等
例:
下面哪一种研究证据属于二次研究证据(d)
a、随机对照试验B.病例对照研究C.描述性研究D.临床实践指南E.病历报告示例:
以下哪项研究证据属于原始研究证据(C)
a.meta-分析b.综述c.断面调查d.系统评价e.经济学分析
例:
临床研究证据分类为(d)
a.前瞻性研究和回顾性研究证据
b、实验和非实验研究证据
c.定性和定量研究证据
d、原始和二手研究证据
e.病因、诊断、治疗和预后研究
例:
以下哪项研究证据属于原始研究证据(c)
a.综述b.系统评价c.队列研究d.meta-分析e.卫生技术评估
示例:
以下哪项研究证据属于次要研究证据(a)
a.系统评价b.随机对照试验c.病例报告d.历史性队列研究e.病例分析
12.证据分类:
ⅰ:
同质性随机对照试验
II:
同质队列研究
ⅲ:
同质性病例对照
四、一系列病例的观察
例:
2001年发表在英国牛津循证医学中心网站上的证据分级标准将研究证据分为(a)级,此标准也是目前公认的经典标准。
a、5级B.7C.3D.4E.2
例:
2021年grade证据分级标准将研究证据分为几级(d)
a、5级B.7C.3D.4E.2
例:
根据2001年牛津证据分级与推荐强度,推荐强度为a级的证据包括(abc)
b。
ⅰ公元前。
ⅰC
13、证据评价的基本要素:
(1)研究证据的内部真实性:
指研究结果与实际研究对象的真实情况之间的一致性,并回答研究本身是否真实或有效。
能够正确反映研究人群或目标人群真实情况的研究结果称为内部真实性。
⑵研究证据的临床重要性
(3)研究证据的适用性示例:
以下哪项描述正确(b)
a.内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度
b、内在真实性是指研究本身是否真实或有效
c.内在真实性是指研究结果的净效应
d、内在真实性是指研究结果是否适用于类似人群
e.内在真实性是指研究结果的临床适用价值
例:
以下哪项陈述是正确的(E)
a.具有内部真实性的结果就有外部真实性
b、增加研究对象的异质性可以提高内部真实性
c.增加研究对象的同质性可改善外部真实性
d、没有内部真实性的结果也可能具有外部真实性
e.只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群,将导致张
王冠和李子都戴上了,反之亦然,机会被浪费了。
例:
证据评价的基本要素包括(bcd)
a、研究人员的学术权威B.内部真实性C.临床重要性D.适用性E.自身是否需要例如:
评估临床研究证据的基本内容是什么?
不论那一种临床医学文献,都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。
14.临床证据的数据类型
⑴分类变量资料:
就是以个体为基本观察单位,按照研究对象的某种特殊属性分为两类或者多个类别。
这类资料描述的是研究对象的某种属性,本身不是精确定量的,只是按照所隶属的类别进行计数,所以又称计数资料或离散变量资料。
其表达大多采用率和比的形式,可用有效率、痊愈率、病死率、复发率、相对危险度、绝对危险度、比值比等。
如果只有两种不兼容的分类,则称为二进制变量数据。
例如,性别分为男性和女性。
如果有两个以上的类别,则称为多类别变量数据。
比如ABO血型。
⑵数值变量资料:
临床研究中能被准确测量的各种指标,所测量的值可以使“度、量、衡”的,因而又称计量资料或连续性变量资料。
如血细胞计数。
若资料服从正态分布或近似正态分布,用均数±标准差表示资料的集中和离散趋势。
若不服从正态分布或近似正态分布,用中位数和四分位数间距描述。
(3)等级变量数据:
多分类变量数据类别之间存在等级和等级。
例如,高血压可分为轻度、中度和重度。
示例:
当原始数据的分布未知时,描述集中趋势的更合理指标是(d)
a、均数与中位数
c、几何平均数和中值
e、几何均数
15.单一研究证据的质量评估:
⑴资料完整性的判断:
当丢失率<10%时,质量基本合格。
当丢失率在10%—20%之间,甚至>20%时,则表明资料质量较差,结果会偏离真实性。
(2)各组之间的基线数据是否具有可比性
⑶重复性检验:
kappa值<0.4说明质差,>0.7说明质佳。
(4)缺失值分析及处理:
实验组丢失的为“无效病例”,对照组丢失的为“有效病例”。
如果95%置信区间小且精度高,则数值数据的可靠性高。
⑸样本量的分析例:
样本含量对误差影响的描述,正确的是(b)
a、样本越大,系统误差越大
b、样本越大,抽样误差越小
c、样本越大,标准误差越大
d、样本越大,系统误差越小
e、上述说法都不正确
⑹资料的分层分析
16.多个研究证据的质量评估:
qqaq表。
第37页
17、单个研究及其统计学方法的正确抉择:
(1)证据统计描述的基本要求:
a.数值变量资料,其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。
其离散趋势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。
B.分类变量数据、发病率、发病率、死亡率、残疾率、效率、构成比、对比度(相对风险、优势比)、置信区间和准确度分析:
A.准确度:
置信区间的宽度越小,准确度越高。
准确度与样本量的准确度有关。
当样本量固定时,准确度越高,准确度越差。
b、置信区间:
利用统计推断功能,根据一定概率(1-a)估计总体参数的范围。
置信区间包括两个属性:
准确性和精确性。
置信区间具有统计推断功能。
与假设检验相比,置信区间可以提供更多的信息。
它可以用来判断参数差异是否具有统计学意义,置信区间可以显示差异的程度,从而判断差异是否具有实用价值或临床意义。
但置信区间不能提供确切的概率。
(3)统计假设检验方法的正确选择
⑷多因素分析及相关要求
(5)分层分析和亚组分析
18、多个研究及其统计学方法的正确抉择:
系统评价和meta分析
分类变量数据:
结果通过优势比(or)、相对风险(RR)、绝对风险(RD)和NNT来描述。
数值变量数据:
平均值和标准差
19、系统评价:
是一种全新的文献综合方法,指针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后),系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成(荟萃分析,meta-analysis),得出可靠的综合结论。
系统评价可以使定性的也可以是定量的。
例如,以下哪项描述不适用于系统评估(E)
a.是一种文献综述形式
b、每个系统性综述仅针对一个临床问题,如治疗C。
应收集已发表和未发表的文献D。
必须评估所包含文献的质量,即对每个系统性综述进行定量分析,即荟萃分析
例:
有关系统评价,下列哪种描述不正确(a)
a、这是一项随机对照试验
b.多数为一种回顾性研究
c、系统评估可以是定性或定量分析
d.系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关
e、系统评价是一种研究方法
20、cochrane系统评价:
是cochrane协作网的评价人员按照统一的工作手册在相应cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。
21.荟萃分析:
也称为荟萃分析和总结分析。
它是对两个或两个以上相似研究结果进行定量综合分析的方法。
广义上讲,它包括提出问题、检索相关研究文献、制定纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。
在狭义上,元分析具体指的是系统评价的定量分析。
荟萃分析是一种统计方法,它集成了多个独立和综合的临床研究进行定量分析。
系统评价不一定包括元分析过程,元分析也不一定是系统评价。
例:
有关meta分析的描述不正确的是(e)
a、数值变量数据的影响量可以选择均值差(MD)或标准化均值差(SMD)。
b.二分类变量资料合并效应量的估计方法包括mantel-haenszel法、peto法、方差倒
c、荟萃分析是一种统计分析方法,它综合了多个独立和综合的临床研究
进行定量分析。
d、对于分类变量数据,可以选择or、RR、AR和NNT作为影响变量
e.固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果。
22.文献综述:
又称叙事性文献综述或传统文献综述,作者根据特定的目的、需要或兴趣,围绕某一主题收集相关医学文献,采用定性分析的方法,对研究目的、方法、结果进行分析和评价,本文的结论和观点,并结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论,撰写总结。
23、叙述性文献综述与系统评价的区别
原始文件的选择
原始文献的评价
结果的最新叙述性文献综述通常涉及广泛的类别,通常未解释、不全面、经常未解释、经常未解释、具有潜在偏见、评估方法不一致或未评估,主要是定性方法,有时遵循研究基础。
系统评估更加主观且不定期更新,通常侧重于一个特定的临床问题,该问题通常是多渠道的,具有明确的检索策略、明确的选择标准、严格的评估方法、更多的定量方法、更多的研究基础,以及根据新的试验更加客观且定期更新
24、系统评价的基本方法和步骤:
(1)确定主题并制定系统评估计划
⑶选择文献,纳入和排出标准
(4)评估研究中的偏倚风险
文献评价包括三个方面:
内部真实性、外部真实性、影响结果解释的因素。
外部真实性:
是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度,能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果,称之为具有外部真实性。
偏差主要包括:
选择偏差,这可以通过实随机方法避免。
可以避免偏见、标准化治疗和盲目干预。
跟踪偏差。
通过对研究对象和结果测量者采用统一、标准化的测量方法和盲法,可以避免测量偏差。
报道偏见
⑹分析资料和报告结果
定性分析:
采用描述法
定量分析:
包括同质性检验(异质性检验)、meta分析、敏感性分析同质性检验(homogeneitytest):
指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。
如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义,应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。
确定各研究结果是否同质有两种方法:
一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度,如果可信区间差异太大、重叠程度小,则表示可能存在统计学异质性。
另一种方法是进行同质性检验,如果同质性检验显示p≤0.1,则表示有统计学异质性。
敏感性分析(sensitivityanalysis):
指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法(固定效应或随机效应模型)和效应量的选择(比值比或相对危险度)等,以观察同质性和合成结果是否发生变化,从而判断结果的稳定性和强度。
meta分析:
根据资料类型及评价目的的选择效应量并对其进行定量合成分析。
(7)解释系统评估结果
⑻更新系统评价
确定课题,制定研究计划
↓→定性分析
数据分析-→→同质性好→固定效应模型
↓→定量分析→
解释结果并撰写报告→同质性差→子群分析
↓→随机效应模式
更新系统评估→敏感性分析
25、偏倚风险评估工具:
⑴随机分配方法⑵分配方法隐藏⑶研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法⑷结果数据的完整性⑸选择性报告研究结果⑹其他偏倚来源
26.元分析的基本过程:
⑴数据提取
⑵数据类型及效应量的表达
(3)异质性检验:
P<0.01,异质性检验有统计学意义。
⑷合并效应量估计及其假设检验
26.固定效应模型以每项研究内容的倒数为权重,而随机效应模型以研究内的方差和研究内容为权重
间方差之和的倒数作为权重。
样本量较大的研究给予较小的权重,样本量较小的研究给予较大的权重。
27.出版物偏差的识别和分析:
漏斗图法、填挖法和公式法。
28、评价meta分析结果:
⑴异质性检验与处理⑵meta分析结果的稳健性
(3)荟萃分析结果的适用性(4)荟萃分析结果的及时性
29、系统评价的评价原则:
系统评价的结果是否真实?
是否重要?
是否能用于我的病人?
30.系统评价的应用:
⑴临床医疗需求
⑵科研工作的需要
(3)反应科学的新动向
⑷医学教育的需要
(5)卫生决策的需要31。
最佳证据的特征至少应具备以下几点:
真实性、重要性、实用性和质优价廉。
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