湖北省生物安全实验室备案登记表.docx
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湖北省生物安全实验室备案登记表.docx
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湖北省生物安全实验室备案登记表
附件1:
湖北省生物安全实验室
备案登记表
单位名称(公章)
:
实验室名称
:
生物安全防护等级名称
:
报送备案日期
:
湖北省卫生厅制
填表须知
1、使用计算机打印,字迹清楚,不得涂改。
2、本表格填写一式二份,同时附电子版。
3、填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编第页,共页。
4、在“□”内选择“√”表示确认,其他标记或符号无效。
5、“主管部门”指机构的行业行政管理部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
6、本《备案表》无实验室设立单位盖章和法人签名无效。
7、本《备案表》所附附表:
附表:
1、病原微生物检验项目表
2、实验室人员一览表
3、实验室生物安全及防护设备配置表
4、实验室生物安全管理体系文件目录
5、实验室备案审查表
1.1实验室名称:
地址:
E-mail:
邮编:
传真:
负责人:
职务:
电话:
联系人:
职务:
电话:
1.2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填)
名称:
地址:
E-mail:
邮编:
传真:
负责人:
职务:
电话:
1.3主管部门名称(若无主管部门的此项不填)
名称:
地址:
E-mail:
邮编:
传真:
负责人:
职务:
电话:
1.4实验室设施特点:
固定□临时□可移动□其他□
1.5法人类别:
1.5.1独立法人机构:
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人机构填此项)
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.6生物安全实验室总人数:
名,其中:
高级职称名,占%;中级职称名,占%;
初级职称名,占%;其他人员名,占%;
1.7生物安全实验室面积:
(㎡)实验室数量(间)
1.8实验室生物安全防护水平:
一级□二级□
1.9实验室投入使用的时间:
年月日
2.提供资料状况:
2.1病原微生物检验项目表□
2.2实验室人员一览表□
2.3实验室生物安全及防护设备配置表□
2.4实验室生物安全管理体系文件目录□
2.5其他证明资料:
法人证明复印件□
法定代表人授权批文□
机构的设置批文复印件□
其他:
3.实验室使用目的(可多选):
检测□教学□临床诊断□
科学研究□生产□
其它□(请注明:
)
4.声明:
本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核,实验室符合备案所规定的所有要求,并对实验室负责人进行了相关授权,保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确,保证实验室负责人具备有效的实验室生物安全管理权限,如有失实或隐瞒,本单位将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。
单位法定代表人签名:
日期:
年月日
附表1:
病原微生物检测项目表
序号
病原微生物名称
危害程度分类
实验活动简要概述
备注
附表2:
实验室人员一览表
序号
姓名
性别
学历
所学专业
技术职称
工作年限
培训情况
附表3:
实验室生物安全及防护设备配置表
(包括个人防护用品)
序号
名称
生产厂家
型号规格
检定情况
购置日期
设备状态
数量
附表4:
实验室生物安全管理体系文件目录
序号
文件名称
文件编码
发布时间
附表5:
实验室备案审查表
一、县(区)级卫生行政部门审查意见:
(盖章)
年月日
二、市(州)、直管市、神农架林区卫生行政部门意见:
(盖章)
年月日
附件2:
湖北省生物安全实验室备案信息汇总表
单位名称(公章):
地址:
序号
实验室名称
实验室总人数
实验室负责人
联系电话
实验室投入使用时间
使用目的
涉及病原微生物及样本名称
相关实验活动概述
生物安全级别
BSL-1
BSL-2
附件3:
湖北省生物安全实验室备案凭证(样式)
(BSL-1或BSL-2)
备案编号:
鄂卫生安备Ⅰ(或者Ⅱ)XX-XX-XXX
单位名称:
单位地址:
法定代表人(负责人):
实验室名称:
实验室地址:
实验室负责人:
实验室涉及病原微生物名称:
实验室涉及病原微生物检测项目:
备案有效期:
年月日至年月日
发证机关(盖章):
年月日
附件4:
湖北省生物安全实验室备案变更说明
实验室设立单位名称(公章)
实验室名称
原备案编号
原备案发证机关
变更(新增)事由(包括内容、时间等):
实验室负责人(签字):
年月日
实验室设立单位意见:
法人代表(签字):
年月日
附件5:
湖北省生物安全实验室备案情况年度汇总表
备案受理卫生行政部门(公章):
填报时间:
序号
单位名称
实验室名称
实验室地址
实验室总人数
实验室负责人
联系电话
建设状况
投入使用时间
使用目的
所涉及的病原微生物及样本名称
相关实验活动概述
实验室级别(BSL-1/2)
备案编号
备案时间
备注
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 湖北省 生物 安全 实验室 备案 登记表