宁德市门诊临床路径操作手册1.docx

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宁德市门诊临床路径操作手册1

宁德基层卫生门诊临床路径操作手册

宁德基层卫生门诊临床路径操作手册1

第1章前言2

1.1　概述2

第2章配置管理3

2.1临床路径配置管理[基卫系统管理人员维护]3

3.2路径项目批量调整[基卫系统管理人员维护]14

3.3路径医嘱对应工具[卫生院管理员/院长维护]15

第3章入径管理17

3.1入径管理17

3.2变异管理23

3.3路径执行查询24

3.4临床路径人次统计25

3.5临床路径实施情况25

第1章前言

1.1　概述

 医疗服务事关人民群众切身利益，事关国计民生，事关医药卫生体制改革成效。

随着医改逐步深化，根据新形势下医疗服务需求变化，进一步改善医疗服务，改进医疗服务流程，创新方便人民群众看病就医的措施，对于促进医药卫生体制改革，落实群众路线教育，让人民群众切实感受到医改成效，提高社会满意度，和谐医患关系等具有重要意义。

 为贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，不断加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受，卫计委制定发布《进一步改善医疗服务行动计划》。

 计划要求弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化改革和改善服务，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

加强基层医疗机构合理用药，运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用，规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。

为贯彻国家卫计委通知，宁德市卫计委多次组织专家认证，总结本区域常见疾病发病频率，归纳出11个病种，以此制定11个兵种的临床路径诊疗规范方案。

11个病种包括：

鞍鼻

高血压病

冠心病（农保特殊）

慢性胃炎

急性上呼吸道感染

社区获得性肺炎，非重症

急性尿道炎

慢性乙型病毒性肝炎

缺铁性贫血

2型糖尿病

腹泻

其中，急性上呼吸道感染包含成人及小儿的临床路径。

第2章配置管理

2.1临床路径配置管理[基卫系统管理人员维护]

配置管理可以对病种、路径以及路径医嘱进行维护管理。

打开配置管理模块，页面包含两个板块。

左边是病种维护，可以对病种进行增加、修改、删除处理。

如果已经配置并应用的病种，不可删除。

点击左边列表中的某个病种，右边列出该病种配置的临床路径。

首先，来看病种的管理。

点击”新增病种”按钮，弹出新增窗口。

在弹出的窗口中，可以定义病种名称，主要的ICD10病种的文字说明。

下方有个表格录入，是用来定义这个病种的一些重要指标。

指标输入名称，自动增加一个空行。

点击”删除指标”可以对指标进行删除。

指标定义示例如下

如果指标是文本方式的，如阴性/阳性，+/-，我们可以这样定义。

点击保存，新增一个病种。

对已经添加的病种，可以点击一览表中的”编辑”进行修改或删除。

在病种一览表中，可以点击“添加疾病”维护病种包含的同类疾病。

属于这个病种的，选中后点击“添加”。

按住鼠标或ctrl键可以同时选择多个。

如上图所示，如果是腹痛，不属于腹泻这个临床路径的，我们不添加腹痛的疾病即可。

点击病种一览表某个病种所在行，该行呈黄条选中状态，右边列出该病种路径一览表。

点击”新增路径”添加一个当前病种的临床路径。

点击一览表中启用/禁用，可以对路径进行启用或禁用处理，只有启用的路径才能在看诊中应用。

点击一览表中的复选框，再点击复制按钮，可以将当前选择路径复制一份新的路径表单。

点击一览表中的表单，可以对已有路径进行维护管理。

新增和维护表单，都进入到这个管理页面。

在这里我们根据路径、项目、医嘱依次编辑和保存。

其中，路径基本信息中的就诊类型是与医生看诊-疾病诊断中的诊别对应的。

路径项目是以字典方式管理和调用。

如果要新增和维护路径项目的字典，点击该板块下方的“新增”按钮弹出窗口进行维护，如下图。

路径项目配置完成保存后，点击某个项目空白处，如下图圆圈位置，项目行呈黄色选中，可以进行医嘱配置。

检查项目和药物治疗是字典方式，在医嘱名称一栏输入字母即可调出字典。

其他项目允许手工输入文字。

在医嘱列表中，都有一栏“约束”，其中，辅助检查项目的约束选项有

每次必做：

只要就诊都需要做的检查项目

院长审核可跳过：

通过院长设置，可以不进行的检查项目

定期必做：

定期必做要求设置定期时长，有设置定期必做的，在入径时会列出该病人该病种上次就诊检查该项目的列表。

可选：

可做可不做的检查项目。

如果是药物或指导医嘱，约束选项是必选/可选。

设置必选的，在入径时必须开具。

设置药物的医嘱一览表，列出规格、剂量、用法、频次、天数，同组、互斥等。

其中天数是可以设置默认开嘱天数。

设置互斥，如果互斥编号相同的，说明这些药品是不能同时开出的（同类药或可能过敏反应的），只能开其中一种。

表单设置后，可以点击表单浏览分页进行预览

在表单预览分页下方，有跟设置表单显示顺序的功能，点击上下方向键可以进行项目的顺序和医嘱明细的顺序调整。

通过点击上下方向键调整顺序后，点击保存调整完成顺序调整。

3.2路径项目批量调整[基卫系统管理人员维护]

功能说明：

通过此功能，可以同时将各个路径表单中使用到的某个共同的检查项目或药品进行调整。

操作说明：

输入医嘱项目查询，在查询的一览表中选择查询的某个检查或药品，通过复选框选择，然后点击“确定调整”按钮，弹出窗口中，设置替换的项目，点击保存即可。

3.3路径医嘱对应工具[卫生院管理员/院长维护]

功能说明：

由于基卫系统中，各医疗机构使用的检查、药品参数项目可能不一致，利用本功能可以与卫计委设置的路径表单匹配。

点击查询，自动更新卫计委最新的路径医嘱项目到本机构，这边要注意，查询条件中的医嘱类型和是否对应。

一览表是根据这些条件来展示的。

要看本机构还有那些没对应，应该分别选择药品/检查，是否对应选择未对应来查询。

点击“自动对应”可以将本机构与卫计委表单一致的医嘱编码自动匹配到参数库。

具有院长角色[WSYYuanZhang]的用户登录，在本功能页面中会多一个“本机构辅检设置”,在弹出窗口中，如果本机构部分项目做不了的，勾选并保存后，入径时设置的检查项目就可以选择不做。

第3章入径管理

3.1入径管理

临床路径作为门诊的一部分，功能是整合嵌入在门诊医生看诊功能中的。

跟通常的医生看诊一样，先进行建档挂号管理

挂号成功后进入看诊管理。

打开疾病诊断

这里要注意，临床路径应用的前提条件：

单一病种（即本次就诊就只有一种疾病且疾病属于临床路径病种）

如图，疾病诊断主诊断为临床路径病种的，点击保存时自动打开临床路径表单。

如果因为浏览器设置或者不小心关闭表单窗口，也可以通过诊断列表中的”入径”链接再次进入。

在表单窗口中，默认加载初诊、复诊对应的路径表单。

这边指标因为检查还没做，可以填写，也可以不填写。

选择病人要做的检查项目，如果不需要检查可以不选。

如果有暗红色字体标识的检查项目，表示必须进行检查，这类检查不能通过跳过或申请院长审核免检的方式跳过。

红色字体检查项目可以通过勾选表单下面的“跳过检查“复选框，并选择原因后点击“确定”跳过，也可以点击确定右边的“申请免检”按钮提交院长审核免检（这类目前较少，基本没有，如果实在不能检查的，院长可以在对应工具的本机构辅检设置中设置。

），院长进入院长免检申请管理中点击一下一览表中的“免检”后即可跳过。

如果确认不需要入径的，也可以点击“放弃入径”,使用平常的看诊模式。

当然，如果是路径病种，建议医生用户尽量使用入径，依照卫计委要求，入径率最少要达到80%以上的。

点击确定后，病人开始检查，此时医生不能开具其他中西药处方和辅检项目，切换到西药处方、中药处方页面时，自动弹出入径确认表单，也可以在疾病诊断页面的疾病列表中点击“入径管理“进入表单。

确定后弹出表单确认窗口

如果有指标的病种，输入指标的检查结果。

此时如果确认病人无法继续在本机构诊治的，勾选转诊，点击确定结束在本机构的看诊，病人进行费用结算。

如果确认继续入径，点击确定，加载临床路径完整表单。

在完整表单中，药物治疗分为口服及其他、注射类两份表单，药物类均需输入天数计算数量费用。

药品医嘱复选框前面的数字为互斥组号，相同互斥组号的，只能选择其中一种，如果选择另一种，原来的选择自动清除。

因为药品可能比较多，一次处方笺最多只能开出5个医嘱，我们可以选择1~5个保存，其他可以再次进入路径表单继续开具处方。

再次进入时，原来开具的处方绿色字体标识。

入径后，点击西药处方页面，可以看到入径的医嘱处方，选择处方，如果需要增加路径使用的药品或检查，第一次更改会弹出一个变异登记窗口，如下图，增加一个安内真

选择变异原因后确定，本次入径将产生一次变异。

如果取消，新开的药品不会保存到处方中。

后续操作，如正常看诊结算流程。

3.2变异管理

可以查询一段时间内的变异记录。

点击“详细”可以查看明细

3.3路径执行查询

可以查询入径情况。

点击姓名可以查看详细入径信息。

3.4临床路径人次统计

统计一定时间内的入径率等数据指标。

点击列表中的地区，可以展开下级数据。

3.5临床路径实施情况

统计一定时间内的病种应用和指标等数据。

点击列表中的地区，可以展开下级数据。