健康扶贫帮扶表及填报说明最终稿 2.docx
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健康扶贫帮扶表及填报说明最终稿 2.docx
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健康扶贫帮扶表及填报说明最终稿2
健康扶贫帮扶表
姓名
性别
出生日期
证件号
人员状态
所在户家庭类型
所在户计划生育类型
劳动技能
医疗保障
电子健康档案
脱贫状态
施策落实情况
疾病确诊信息
疾病序号
摸底疾病分类
确诊疾病
确诊医院
疾病代码
疾病名称
确诊时间
疾病确诊
疾病代码
疾病名称
二级名称
救治种类
属地
医院级别
医院类别
一
二
三
治疗反馈信息
疾病名称
治疗时间
治疗机构名称
属地
级别
类别
保障政策
治疗方式
治疗效果
治疗总费用(元)
总计
自付
新农合
大病保险
商业保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
其他
填报人:
单位:
(1县2乡3村)联系电话:
审核人:
单位:
(1县2乡3村)联系电话:
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
基
本
信
息
姓名
请检查花名册中信息,如基本信息有误请按照摸底时要求更正,并直接填入。
2
性别
3
出生日期
4
证件号
5
人员状态
1有此人2无此人
若死亡,此处选有此人。
填报疾病确诊信息,且疾病确诊选择:
3死亡。
6
所在户家庭类型
01一般贫困户02低保户03五保户
04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户
7
所在户计划生育类型
01独生子女户02双女户
03计划生育特殊家庭09其他
8
劳动技能
1普通劳动能力2技能劳动能力
3丧失劳动能力4无劳动能力
9
医疗保障
1新农合(城乡居民医疗保险)2大病保险
3商业保险4其他
若医疗保障均没有,可空填;若同时享有多种保障,可多选。
例如:
同时享有四种保险,则填1,2,3,4。
10
电子健康档案
1有2无
11
脱贫状态
1已脱贫(国家扶贫办反馈)
2已脱贫(当地扶贫办反馈)3未脱贫
12
施策落实情况
1健康专项帮扶措施到位(治疗效果=1治愈
2施救到位-病情好转3施救到位-长期康复治疗4死亡)
2健康专项帮扶措施实施中(治疗效果=5治疗中)
3健康专项帮扶措施未到位4无
经确认某人为健康,疾病确诊信息表中的疾病确诊=4健康,施策落实情况为4无。
13
疾病确诊信息
疾病代码
根据花名册填入2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况;具体参见附件1。
14
疾病名称
具体参见附件1。
15
确诊时间
确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期,且早于当前时间。
16
疾病确诊
1需治疗2未施救前-已治愈
3死亡4健康
若选2、3、4,则无需填写后续确诊和治疗信息(填报人、审核人信息仍需填入)。
17
疾病代码
填入相关医疗机构确诊结果;具体参见附件1。
18
疾病名称
具体参见附件1。
19
二级名称
具体参见附件1。
20
救治种类
1大病集中救治
2慢性签约服务管理
3兜底保障
即三个一批。
请参照相关文件。
21
属地
1县域2县外
22
医院级别
1三级医院2二级医院3一级医院
4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室
23
医院类别
1综合医院2中医医院
3中西医结合医院
4民族医院
5专科医院
(包括:
专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院)6护理院
参照卫生统计年鉴
24
治疗反馈
信息
疾病名称
必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。
25
治疗时间
必须是2016年当年的治疗时间。
26
治疗机构名称
填入治疗机构全称。
27
属地
1县域2县外
28
级别
1三级医院2二级医院
3一级医院4社区卫生服务中心
5乡镇卫生院6村医务室
29
类别
1综合医院2中医医院
3中西医结合医院4民族医院
5专科医院
(包括:
专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院)6护理院
30
保障政策
1新农合2大病保险
3商业保险
4医疗救助
5临时救助6慈善救助
7扶贫资金救助
8其他9无
若没有保障政策,可空填;若同时享有多种保障政策,可多选。
例如:
同时有新农合、大病保险,则填1、2。
31
治疗方式
1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗
4其他
32
治疗效果
1治愈2施救到位-病情好转
3施救到位-长期康复治疗
4死亡5治疗中
33
治疗费用
总计
根据实际发生的费用填报,费用精确到元;如未发生费用,不填此部分。
若各类医疗保险还未报销,则暂时都归为自付;待帮扶到位时,必须结清治疗费用(报销后可以通过填报负数,冲抵之前费用)。
此部分是考核内容,如有费用发生,必须填报。
34
自付
35
新农合
36
大病保险
37
商业保险
39
医疗救助
40
临时救助
41
慈善救助
42
扶贫资金救助
43
其他
44
填报及审核信息
填报人
联系电话:
11位手机号码,或者座机号(格式为:
区号-座机号码);
注意:
填报人与审核人不能是同一人。
45
单位
1县2乡3村
46
联系电话
47
审核人
48
单位
1县2乡3村
49
联系电话
附件1
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理,其中:
重病兜底保障一批:
对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
45个重点病种一级代码、名称
45个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表
即三个一批
一级代码
一级疾病名称
二级代码
二级疾病名称
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
01
慢性阻塞性肺气肿
0101
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
02
尘肺
√
03
先天性心脏病
0301
儿童房间隔缺损
√
0302
儿童室间隔缺损
√
0303
儿童先天性动脉导管末闭
√
0304
法洛四联症
√
0305
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
√
0306
儿童完全性房室隔缺损
√
0307
完全性肺静脉异位引流(肺静脉连接完全异常)
√
0308
完全性大动脉转位
√
04
急性心肌梗塞
0401
急性ST段抬高心肌梗死
√
0402
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
√
05
风湿性心脏病
0501
风湿性二尖瓣狭窄
√
06
心肌病
0601
肥厚性梗阻型心肌病
√
07
肝硬化
0701
肝硬化腹水
√
0702
肝硬化并发肝性脑病
√
0703
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血
√
0704
失代偿肝硬化
√
08
肾炎
0801
Goodpasture综合征
√
0802
急性间质性肾炎
√
0803
急性肾小球肾炎
√
0804
新月体肾炎(急进性肾炎综合征)
√
0805
慢性肾炎综合征
√
0806
IgA肾病
√
0807
抗肾小球基底膜病
√
09
肾病综合症
√
10
终末期肾病
1001
终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术
√
1002
终末期肾脏病常规血液透析治疗
√
11
脑血管病
1101
脑出血
√
1102
高血压脑出血
√
1103
急性脑梗死
√
1104
颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄
√
1105
颈动脉狭窄--颈动脉狭窄
√
1106
颅内静脉窦血栓形成
√
1107
大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期
√
1108
颈内动脉动脉瘤非急性期
√
12
老年痴呆(阿尔茨海默病)
√
13
帕金森病
√
14
糖尿病
1401
1型糖尿病(不伴急性并发症)
√
1402
2型糖尿病
√
1403
糖尿病视网膜病变
√
15
苯丙酮尿症
1501
儿童苯丙酮尿症
√
1502
其他
16
类风湿性关节炎
1601
严重类风湿关节炎
√
17
系统性红斑狼疮
√
18
关节病(髋、膝)
1801
股骨头坏死行全髋关节置换术
√
1802
髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术
√
1803
髋关节骨关节炎(原发性或继发性)行全髋关节置换术
√
1804
重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术
√
1805
股骨颈骨折行髋关节置换术
√
1806
膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术
√
1807
膝关节骨关节炎行关节镜下清理术
√
19
强制性脊柱炎
√
20
白血病
2001
儿童急性淋巴细胞白血病
√
2002
儿童急性早幼粒细胞白血病
√
2003
成人Ph+急性淋巴细胞白血病
√
2004
成人Ph-急性淋巴细胞白血病
√
2005
成人急性早幼粒细胞白血病
√
2006
急性髓性白血病
√
2007
慢性髓性白血病
√
2008
慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者
√
21
血友病
√
22
地中海贫血
2201
中间型地中海贫血
√
2202
重型ß-地中海贫血
√
23
老年性白内障
√
24
先天性唇腭裂
2401
唇裂
√
2402
腭裂
√
25
青光眼
2501
原发性开角型青光眼
√
2502
原发性闭角型青光眼
√
26
神经系统肿瘤
2601
三叉神经良性肿瘤
√
2602
垂体腺瘤
√
2603
大脑凸面脑膜瘤
√
2604
颅骨良性肿瘤
√
2605
颅后窝脑膜瘤
√
2606
颅前窝底脑膜瘤
√
2607
椎管内神经纤维瘤
√
27
食道癌
√
28
肺癌
2801
支气管肺癌
√
2802
原发性肺癌
√
2803
非小细胞肺癌术后辅助化疗
√
29
胃癌
√
30
肝癌
√
31
胰腺癌
√
32
结直肠癌
3201
结肠癌
√
3202
直肠癌
√
33
宫颈癌
√
34
卵巢癌
√
35
乳腺癌
√
36
甲状腺癌
3601
甲状腺癌
√
3602
分化型甲状腺癌
√
37
淋巴瘤
2701
非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤
√
2702
初治霍奇金淋巴瘤
√
38
膀胱癌
√
39
肾癌
√
40
重性精神疾病
4001
精神分裂症
√
√
4002
分裂情感性障碍
√
√
4003
偏执性精神病
√
√
4004
双相情感障碍
√
√
4005
抑郁症
√
√
41
肺结核病
4101
初治、复治肺结核
√
4102
结核性胸膜炎
√
4103
耐多药肺结核
42
艾滋病
√
43
肝炎
√
44
包虫病
√
45
血吸虫病
4501
晚期血吸虫病腹水型
√
4502
晚期血吸虫病巨脾型
√
48个次重点病种二级名称及与救治种类(三个一批)对应关系
48个次重点病种一级代码、名称
48个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类(三个一批)
一级代码
一级疾病名称
二级代码
疾病名称细目
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
4601
乙型脑炎
√
4602
重症败血症
√
4603
重型手足口病
√
4604
重症人感染禽流感
√
4605
重症出血热
√
4606
口腔和咽喉(除外鼻咽癌)
4607
鼻咽癌
√
4608
胆囊及胆管癌
4609
喉癌
√
4610
骨癌
461001
股骨下端骨肉瘤
√
4611
皮肤的黑色素瘤
√
4612
前列腺癌
√
4613
睾丸癌
√
4614
泌尿系统癌(除外肾癌)
461401
输尿管癌
√
461402
肾盂癌
√
461403
膀胱肿瘤
√
4615
其它部位恶性肿瘤
461501
舌癌
√
461502
肾母细胞瘤
√
461503
纵膈恶性畸胎瘤
√
461504
腹膜后神经母细胞瘤
√
461505
下咽癌
461506
肢体骨肉瘤
4616
再生障碍性贫血和慢性血细胞减少
461601
慢性血细胞减少
√
461602
再生障碍性贫血
√
4617
严重先天性及获得性溶血性贫血
√
4618
外周性大动脉炎
√
4619
进行性全身性硬皮病
√
4620
血红蛋白病
√
4621
出血性结直肠炎和克隆氏病
4622
严重甲亢
462201
原发性甲状腺机能亢进症
√
462202
Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)
√
4623
甲状腺功能减退症(粘液性水肿)
√
4624
严重神经肌肉疾病
462401
吉兰-巴雷综合征
√
462402
肌萎缩侧索硬化
√
462403
重症肌无力
√
4625
截瘫
√
4626
中枢神经系统炎性疾病
462601
病毒性脑炎
√
4627
重型癫痫
√
4628
视网膜脱离和断裂
462801
单纯性孔源性视网膜脱离
√
4629
新生血管性老年黄斑变性
√
4630
严重心律失常
463001
病态窦房节综合症
√
√
463002
高度或三度房室传导阻滞
√
√
463003
心房颤动
√
463004
持续性室性心动过速
√
463005
心室颤动
√
463006
阵发性室上性心动过速
√
4631
严重心衰
√
4632
肺栓塞
√
4633
肺动脉高压
√
4634
重型老年慢性支气管炎
√
4635
重型哮喘
463501
支气管哮喘(非危重)
√
4636
急性胰腺炎
√
4637
脊椎关节强硬
√
4638
进行性结构性脊柱侧突(≥25度)
√
4639
重型骨髓炎
√
4640
重型子宫内膜异位
√
4641
重症女性生殖器脱垂
√
4642
危重孕产妇
464201
产后出血--阴道分娩因胎盘因素导致产后出血
√
464202
产后出血--宫缩乏力导致产后出血
√
464203
胎盘早剥
√
464204
产褥感染
√
464205
前置胎盘(不伴出血)分娩
√
464206
妊娠期特发性急性脂肪肝
√
464207
妊娠合并心脏病
√
464208
妊娠期高血压疾病
√
4643
新生儿重症监护(败血症、呼吸窘迫综合征)
464301
新生儿败血症
√
464302
新生儿呼吸窘迫综合征
√
4644
先天性闭锁(食管、十二指肠、肛门闭锁等)
464401
食管闭锁
√
464402
肠闭锁
√
464403
肛门闭锁
√
464404
胆道闭锁
√
4645
四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症
√
4646
尿道下裂
√
4647
多部位骨折
√
4648
颅内损伤
464801
急性创伤性硬脑膜下血肿
√
464802
脑挫裂伤
√
464803
慢性硬脑膜下血肿
√
464804
创伤性闭合性硬膜外血肿
√
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