医务科工作手册.docx
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医务科工作手册.docx
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医务科工作手册
医务科工作手册
编号
文件名称
页码
01
手册应用说明
4
02
手册应用治理
4
03
手册修改操纵页
5
1
营业流程图
6
1.1
医务科营业流程图
6
1.2
全院医疗质量流程图
6
1.3
处理病院医疗胶葛流程图
7
1.4
连续教诲、住院医师规范化培训流程图
8
1.5
组织会诊流程图
9
1.6
医疗质控流程图
10
1.7
图书室工作流程图
10
1.8
病案室工作流程图
11
1.9
医疗投诉处理流程图
12
2
医疗质量目标
13
3
职责与权限
14
3.1
医务科组织机构
14
3.2
各岗亭职责
15
4
治理轨制
30
4.1
医务科工作轨制
30
4.2
医疗质量治理轨制
31
4.3
医疗质量治理与评估轨制
32
4.4
医疗质量治理组织
33
4.5
三级质控组织治理轨制
34
4.6
三级质控组织工作职责
35
医务科工作手册目次
(二)
编号
文件名称
页码
4.7
质量反馈、讲评会议轨制
36
4.8
医疗安稳治理轨制
37
4.9
医疗缺点、变乱挂号申报轨制
38
4.10
医疗变乱的剖断及处理规定
39
4.11
爱护性医疗轨制
40
4.12
输血工作治理轨制
41
4.13
医疗变乱的防范和处理预案
43
4.14
病案治理轨制
46
4.15
病案借阅治理轨制
47
4.16
病历复印规定
48
4.17
病历书写及医疗文件治理轨制
49
4.18
病案质量治理、评审规定
52
4.19
医嘱治理规定
53
4.20
处方治理规定
54
4.21
病房治理工作轨制
52
4.22
值班、交代班轨制
58
4.23
查房轨制
59
4.24
三级医师查房轨制
60
4.25
会诊轨制
62
4.26
新技巧新项目审批轨制
63
4.27
围手术期治理轨制
64
4.28
临床医师分级用药的有关规定
70
4.29
突发重大年夜公共卫闹事宜、灾难、变乱应急处理预案
71
医务科工作手册目次(三)
编号
文件名称
页码
4.30
诊疗惯例
73
4.31
岗前教诲轨制
73
4.32
医务人员外出进修进修规定
73
4.33
图书治理轨制
74
4.34
医疗统计工作轨制
75
4.35
知情赞成书治理轨制
76
4.36
医疗不测和突发性时刻申报轨制
77
4.37
医疗准入轨制
79
4.38
手术治疗规范
81
4.39
手术及高风险有创操作分级与分类轨制
86
4.40
医师外出会诊及手术的治理与审批法度榜样
88
4.41
医患沟通轨制
89
4.42
医技科室与临床科室沟通轨制
92
4.43
抗菌药物临床应用与治理规范
93
4.44
药品不良反响申报轨制
96
4.45
疾病申报治理轨制
97
4.46
病院结核病(诊、治、管)申报轨制
100
4.47
重大年夜医疗过掉、医疗变乱防范及处理预案
101
4.48
危机值申报轨制
107
4.49
医疗查对轨制
110
5
工作检查筹划
112
6
附录
113
6.1
质量记录清单
113
6.2
司法律例清单
114
01手册应用说明
质量是病院的生计之本,为了进步本科室的质量治理程度,建立优胜的医疗形象,本科室介入病院履行IS0900l:
2008质量治理体系的实施工作。
为确保本部分的各项工作知足患者、司法律例和病院自身要求,特编制本手册。
本手册说清晰明了本科在全院所承担的质量目标,辨认了相干的医疗办事(或工作)过程,制订了响应的治理轨制与操作规范,是本科室实施质量治理体系的功课指导书,科室全部职员必须卖力贯彻并严格遵守履行。
科主任
二ОО九年七月三十一日
02手册应用治理
1.手册编写审批
手册由本科室负责人主持编写,由科室负责人审核,治理者代表审批。
2.手册的宣布和实施
本手册与全院的质量治理体系文件同一宣布实施。
3.手册的应用、修改和换版
3.1每个职工应严格按本手册要乞降规定进行操作,手册应用时代如有修改建议,可向科室负责人提议。
3.2科室负责人可结合本科室的具体情形,敌手册的相符性、有效性和可操作性进行评审,提出修改看法进行修订。
手册的修订履行《文件操纵法度榜样》有关规定。
3.3修订后的手册应报治理者代表赞成后宣布实施。
4.手册保管
手册应统—保管,借阅时应解决借阅手续,按刻日了债,借阅时代应妥当保管,不得破坏、损掉或随便涂抹。
5.其他要求
本手册是病院的受控文件之一,是为全科职工应用的有效版本,未经院长赞成,任何人不得将手册借给院外人员。
03手册修改操纵页
手册修改操纵页
序
号
章节条目号
更改内容
修订
依照
版本
修订
次数
修订
日期
记录人
00
01~6章节全部内容
赞成宣布
A
0
2007.08.18
唐芳
01
01~6章节部分内容
ISO9001:
2008
B
0
2009.07.31
梁永圣
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
1、医务科营业流程图
医务科营业流程图
全院医疗质量
1.2医疗质量治理流程图
1.3处理病院医疗胶葛流程图
1.4连续教诲、住院医师规范化培训流程图
依照病院实际,结合营业须要
病院内连续教诲病院外连续教诲
↓↓
↓↓↓↓↓↓↓↓↓
三住学业疑远学短专
基院术务难程术期业
培医讲查病教交培进
训师座房历育流训修
与规与病会远班
自范交历诊程
学培流讨会
训论诊
||||||
要求达到的目标
使专业人员的差不多常识,全然理论,全然技能
获得进步和更新。
操纵新常识,新理论,新方
法,新技能,进步病院的整体医疗程度。
考察、考评、检查、总结、夸奖、归档
1.5组织会诊流程图
1.6医疗质控流程图
医务科拟定医疗质量
操纵检查标准(见附表)
成立质量操纵检查小组
(院、科二级组织)
实施按期与不按期检查收集
与医疗质量有关的数据材料
分析
反馈
跟踪、改正、进步医疗质量
1.7图书室工作流程图
1.8病案室工作流程图
1.9医疗投诉处理流程图
2医疗质量目标
目标
目标值
计算公式
部分
周期
1.平均住院日
≤7天
出院者占用总床日数/出院人数
病案室
月
2.危宿疾人抢救成功率
≥85%
危宿疾人抢救成功人次数/危宿疾人抢救人次数×100%
病案室
月
3.甲级病历率
≥90%
甲级病历数/总病历数×100%
病案室
月
4.无菌手术瘦语感染率
<0.5%
无菌手术丙级愈合瘦语数/无菌手术(I级瘦语数)×100%
病案室
月
5.入出院诊断相符率
≥90%
入院诊断与出院诊断相符人数/参加入院诊断与出院诊断相符统计人数×100%
病案室
月
6.医疗变乱产生率
0
医疗变乱起数/总医疗起数×100%
病案室
月
7.病院感染发病率
≤5%
病院感染病例总数/病院病例总数×100%
病案室
月
8.患者知足度
≥95%
经营部
月
9.手术前后诊断相符率
≥95%
手术前后诊断相符病例数/手术病例数×100%
病案室
月
10.医技科室申报书写合格率
≥95%
申报单书写合格数/申报单书写总数×100%
病案室
月
11.临床重要诊断、病理诊断相符率
≥90%
相符例数/相符例数+不相符例数×100%
病案室
月
12.无菌手术瘦语甲级愈合率
≥97%
甲级愈合例数/(甲、乙、丙级)总愈合例数×100%
病案室
月
13.法定感染病申报率
100%
申报例数/总例数×100%
病案室
月
14.X线摄片甲片率
≥40%
抽检摄片甲级片数/抽检放射线科摄片数×100%
病案室
月
15.门诊处方合格率
≥98%
抽查门诊处方书写合格数/抽查门诊处方数×100%
病案室
月
16.门诊病历书写合格率
≥90%
抽查门诊病例书写合格数/抽查门诊病例数×100%
质控办
月
17.急救物品无缺率
100%
抽查急救物品无缺及全然无缺数/抽查急救物品数×100%
护理部
月
18.万元以上设备无缺率
≥80%
无缺及全然无缺件数/设备仪器总件数×100%
设备科
月
19.卫生技巧人员三基测验合格率
100%
抽考合格人数/抽查测验人数×100%
继教办
月
20.惯例器械消毒合格率
100%
检测消毒灭菌物品合格件数/检测消毒灭菌物品件数×100%
感控办
月
21.医疗缺点变乱及时申报处理率
100%
医疗缺点变乱及时申报处理起数/医疗缺点变乱起数×100%
质控办
月
3职责与权限
3.1医务科组织构造图
医务科
3.2各岗亭职责
1医务科职责
部分(科室)
名称
医务科
部分负责人
职务名称
医务科主任
部分(科室)岗亭设置:
(职务关系图)
重要职责:
1医疗营业筹划
1.1依照病院成长目标制订医疗营业筹划。
1.2制订年度医疗质量目标、工作筹划并组织实施。
2病院应急治理
2.1负责制订医疗相干应急预案并组织练习训练。
2.2组织对应急预案实施的检查。
2.3负责组织院内急危重症抢救工作,有关医疗应急状况的处理。
3医、技人员设备
3.1协助人事行政部制订医务人员的设备筹划和人员临时调配筹划。
4负责医疗技巧治理(准入、设置、标准、规范)
4.1负责制订医疗技巧准入轨制。
4.2组织制订医疗技巧的标准和规范。
4.3组织医疗新技巧、新项目标申报、评审。
5医疗质量监督
5.1负责医疗质量的检查、评估及分析。
5.2负责对医疗质量存在问题的整改并监督整改方法的落实。
5.3负责组织全院疑难、危宿疾人诊治,抢救病历的评论辩论及院外会诊工作。
6医疗变乱治理
6.1制订医疗变乱防范和处理预案。
6.2组织对医疗变乱的查询拜望。
6.3完成医疗变乱相干材料的聚拢、储存。
6.4组织病院学术委员会对医疗变乱进行认定。
6.5参加医疗变乱剖断。
6.6负责医疗变乱义务人的处理建议。
7医疗安稳治理
7.1负责组织医疗安稳教诲培训。
7.2负责组织对医疗安稳隐患的检查。
7.3负责对医疗安稳隐患整改方法的落实。
7.4负责非执业资格医务人员执业行动检查工作
8医疗技巧人员培训治理
8.1负责医务人员的“三基”培训治理,组织医师考察。
8.2负责组织医疗技巧人员的专业培训。
9病案处方治理
9.1组织制订并完美病案处方治理的相干轨制及治理流程。
9.2负责病案材料复印的审批。
9.3组织病案室完成病案治理工作。
10病院感染治理
10.1协助感控办制订并完美病院感染治理的相干轨制。
10.2协助感控办制订病院感染防控筹划并组织实施。
10.3负责病院感染发病情形的监测。
10.4合营药剂科对抗菌药物的应用进行查询拜望,按月统计、分析、反馈和指导。
10.5合营考查科对应用抗生素进行药敏实验,依照药敏实验成果指导临床大夫的用药。
11感染病申报治理
11.1负责拟定感染病疫情治理工作筹划及制订感染病疫情治理轨制。
11.2负责对感染病疫情治理工作进行监督检查,实施考察和评判,负责感染病收集直报工作。
11.3负责对医务人员进行感染病防治常识培训。
12投诉治理
12.1负责接待医疗投诉及医疗胶葛并进行挂号、查询拜望和处理。
12.2负责组织对投诉和胶葛进行分析和反馈。
12.3组织义务部分对投诉、胶葛进行整改并监督落实。
12.4负责投诉、胶葛材料的统计整顿归档工作。
13科研治理
13.1负责病院教授教化与科研工作,制订科研、教授教化工作筹划、筹划,并实施检查。
13.2负责科研课题治理;包含科研课题的申报、检查进度、结题总结等工作。
13.3负责科研成果治理;负责成果剖断、申报嘉奖及成果推广应用等工作。
13.4负责科研经费治理;完成课题经费的审核、挂号、结算等工作。
13.5负责来院进修和练习人员教授教化治理,成就评定及教授教化评估。
做好年度接收进修、练习筹划。
13.6解决进修练习人员进、离院手续,督促检查科室培训筹划与讲座的安排落实。
13.7负责专科医师培训工作。
包含培训基地的申报、自评、验收等。
制订专科医师培训筹划,安排专科医师轮转、督促检查科室培训筹划、考察的落实情形。
14教授教化治理
14.1负责病院连续医学教诲项目治理。
14.2依照须要遴派营业技巧人员外出进修、参加学术活动,并解决相干手续。
14.3负责筹划和组织全院性学术讲座。
14.5负责与各专业学会接洽,成长举荐会员。
14.6负责科教工作量的统计、汇总和嘉奖工作。
14.7重点学科(实验室)的申报、评审、验收组织工作。
15图书治理
15.1图书购买申请、归档、借阅治理
16医保治理
16.1负责医保政策的宣传履行。
16.2负责医保病人入院前提审核;
16.3负责医保病人专门检查费用、转诊转院审核;
16.4协助财务医保费用结算治理;
16.5负责医保病历、处方治理。
17周全质量治理
17.1负责质量治理体系的策划、爱护、指导、实施监督;组织内审和治理评审;
17.2负责组织质量治理体系的连续改进。
2医务科主任岗亭说明书
岗亭名称
医务科主任
所属部分
医务科
直截了当上级
院长助理
岗亭代码
工作描述
职责
义务
1.负责组织病院的医务治理工作。
1.1负责组织医疗营业办事的策划。
1.2负责组织制订医疗活动的流程和规范。
1.3负责医疗质量的监督治理工作。
1.4负责医疗质量、医疗安稳核心轨制的制订、实施及检查。
1.5负责医疗安稳治理工作。
1.6负责组织急危重症救治、会诊治理。
1.7负责监督检查毒麻精力药品及抗生素合理应用。
2.负责临床、医技科室学科扶植工作的筹划和组织治理。
3.负责医疗技巧准入的治理工作。
4.负责医疗胶葛的接待和处理,组织缺点、变乱的查询拜望评论辩论、经济补偿、医疗剖断及司法事务处理等问题的解决,提出处理看法。
5.负责组织突发性公共卫闹事宜的应急处理。
6.负责组织检查医疗、医技人员的“三基”培训、技巧考察;组织院表里学术交换。
7.负责组织临床、医技科室新技巧、新项目标申报审批,科研立项工作。
8.进行医疗营业的外部联络与实施,负责组织院外会诊工作。
9.负责组织病案治理。
10.协助行政人事部制订医疗、医技人员的设备筹划和调配筹划。
11.协助组织病院的病院感染和感染病治理工作。
12.负责病院的科研教授教化治理。
13.负责病院医保工作治理。
14负责病院质量治理体系的策划、爱护、指导、实施监督及连续改进。
15.完成上级引导交办的其他义务。
任职
标准
1.教诲:
大年夜学本科或以上学历,取得执业医师资格,中级职称以上
2.体会:
从事医疗专业工作5年以上,具有相干治理工作体会
3.培训:
3.1医疗专业进修或专业培训3.2质量治理体系培训
3.3运算机操作培训3.4医疗司法律例常识培训
4.技能:
4.1闇练有关的临床营业
4.2熟悉病院营业流程和医疗司法律例
4.3具备较强的治理技能和沟通技能
4.4具备较强的组织和调和才能
3质控办职责
部分(科室)
名称
质控办
部分负责人
职务名称
医务科主任
部分(科室)岗亭设置:
(职务关系图)
重要职责:
1医疗质量监控
1.1履行上级引导的决定,落实医疗质量治理委员会交办的义务,处理有关的日常事务。
1.2设置质量监控点,负责组织医疗质量的检查,进行质量数据的统计分析。
1.3指导全院各部分制订质量治理实施方法。
1.4负责病院相干司法律例的收集、落实和检查。
1.5在医疗质量治理委员会引导下,负责组织筹划、汇总、分析全院质量治理目标。
1.6负责医疗投诉的查询拜望处理、汇总分析及材料储存。
1.7负责组织质控员的培训、指导各科质控职员作的实施。
1.8负责三级质控收集建立。
2质量治理体系建立及爱护
2.1负责病院质量治理体系的策划、爱护、指导、实施监督;
2.2负责质量治理体系文件的治理;
2.3负责组织质量治理体系的内审和治理评审;
2.4负责组织质量治理体系的连续改进。
4医务干事岗亭说明书
岗亭名称
医务干事
所属部分
质控办
直截了当上级
医务科主任
岗亭代码
工作描述
职责
义务
1.负责组织处理医疗质量治理、质量教诲并做好质量操纵的组织和调和工作。
2.组织指导病院开展全程质量治理、操纵工作,指导各部分制订质量治理实施方法。
3.负责组织制订病院质量标准和质量考察体系,设置质量监控点,负责组织医疗质量的检查,进行质量数据的统计分析、反馈、上报。
4.负责病院病案的治理及医疗营业的统计工作。
5.负责分析全院质量治理目标并向上级申报,全院传递。
6.负责组织分析总结全院质量教诲工作,制订质量教诲筹划并组织实施。
7.负责对患者投诉的同一挂号、跟踪及汇总分析。
8.负责组织质控员的培训、指导各科质控职员作的实施。
9.协助主任制订科研、教授教化工作筹划并组织实施。
10.协助主任对病院质量治理体系进行策划、爱护、指导、实施监督及连续改进。
11.完成上级引导交办的其它工作。
任职
标准
1.教诲:
大年夜专以上学历,取得医师资格
2.体会:
从事医疗工作2年以上
3.培训:
3.1感染治理专业培训
3.2质量治理体系培训
3.3运算机操作培训
3.4病案治理培训
3.5统计治理培训
4.技能:
4.1闇练本专业有关的技巧操作
4.2具备必定的治理技能
4.3熟悉病院工作流程
5医保办职责
部分(科室)
名称
医保办
部分负责人
职务名称
医务科主任
部分(科室)岗亭设置:
(职务关系图)
重要职责:
1.医务科长的引导下,制订和医保政策相干的本院工作轨制和有关实施规定、本院医保组织治理和相干医保轨制的建立和完美。
2.贯彻、落实医保中间的新政策、新规定,组织落实全然医疗保险中城镇职工医疗保险和城镇居平易近医疗保险的政策宣传。
3.履行医保规定的办事项目,凡不纳入全然医疗保险用药范畴的药品及诊疗项目一律不赐与报销.
4.负责医保病人所需的专门检查、专门治疗、专门用药和转院、转诊的审批工作。
5.协助各科室严格履行各项医保轨制,发明问题及时沟通,不克不及解决的按法度榜样逐级上报。
6.履行办事实施范畴和医保三个目次的有关规定,指导收费员严格按照规定为医保病人开具费用结算发票。
7.履行医保门诊处方,审核处方诊断与处方量是否相符,发明问题及时沟通和处理。
8.与财务部分妥当保管、应用医疗保险POS机,以确保POS机的正常运作与爱护。
9.协助网管员爱护好城镇职工信息体系和PJ居平易近信息体系的工作,做好住院病区、住院病床、大夫、设备的爱护;做好药品、诊疗项目标匹配和爱护,以确保医疗保险治理保信息体系的正常运行。
11.负责城镇工和城镇居平易近的月结算和申报的工作。
12.负责对参保人员宣传医疗保险的政策规定。
明白得患者的看法并及时赐与解答,实施办事协定书内容。
6医保干事岗亭说明书
岗亭名称
医保干事
所属部分
医保办
直截了当上级
医务科主任
岗亭代码
工作描述
职责
义务
1.医务科长的引导下,做好本院医保组织治理和相干医保轨制的建立和完美,按期收集和下载重要医保政策和信息。
2.宣传和落实医保各项政策和规定,关键环节和岗亭培训操纵后上岗。
3.履行医保三个《目次》,负责审核检查医保病人的病历处方,发明问题及时改正。
4.负责医保病人所需的专门检查、专门治疗、专门用药和转院、转诊的审批工作。
5.协助各科室严格履行各项医保轨制,发明问题及时沟通,不克不及解决的按法度榜样逐级上报。
6.与财务部等部分的接洽,妥当保管、应用医疗保险POS机,以确保POS机的正常运作与爱护。
7.协助网管员爱护好城镇职工信息体系和PJ3居平易近信息体系的工作,住院病区、住院病床、大夫、设备的爱护;做好药品、诊疗项目标匹配和爱护,医疗保险治理保信息体系的正常运行。
8.履行广州市医疗保险医疗费用结算方法等有关规定,操纵住院病区参保人住院费用的进出治理,监督收费窗口、进出院窗口、住院部解决入院、出院手续,按医保中间规定履行转院(诊)手续;协助医务科科长治理医保病历的书写。
9.负责医保病案的治理工作,协助质控办做好质量操纵工作。
10.完成上级引导交办的其他义务。
任职
标准
1.教诲:
大年夜专以上学历,医学类相干专业
2.体会:
具备必定财会常识
3.培训:
3.1质量治理体系培训
3.2财务价格培训
3.3运算机操作培训
3.4病案治理培训
3.5统计治理培训
4.技能:
4.1熟悉医保司法律例
4.2有较好的沟通技能
7大夫职称说明书
7.1(副)主任医师
岗亭名称
(副)主任医师
所属部分
各科室
直截了当上级
科主任
岗亭代码
工作描述
职责
义务
1.指导科室医疗、教授教化、科研、技巧培训与理论进步工作。
2.按期查房并参加指导急宿疾人抢救,疑难、逝世亡病案的评论辩论、会诊。
3.指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作,有筹划地开展专业技能练习。
4.追踪、应用国表里先辈技巧理论,结合临床开展“三新”项目并总结体会,每年至少撰写一篇省级以上专业论著。
5.担负教授教化和培训工作。
6.胜任并完
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