外科手术知情同意书.docx
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外科手术知情同意书.docx
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外科手术知情同意书
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
左/右/双侧腹股沟疝/嵌顿疝
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
左/右/双侧腹股沟疝修补术/无张力疝修补术/疝囊高位结扎术
麻醉方式:
硬-脊联合麻醉/硬膜外麻醉/局部麻醉/全麻
术者:
手术潜在风险和对策
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血,致失血性休克(罕见)(损伤腹壁下血管、髂血管等)
3、术中损伤肠管、膀胱(滑疝、疝囊较大者容易发生,增加术后感染发生率)
4、术中损伤重要神经(髂腹下、髂腹股沟神经,致术后伤口疼痛)
5、术中损伤精索,致睾丸萎缩,丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿(疝囊较大者容易发生)
7、切口积液、血肿、感染、裂开,愈合延迟
8、术后深静脉血栓形成(长期卧床者)
9、切口感染严重者需取出疝修补网片
10、疝复发(复发率2~3%,需二次手术)
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
12、其它:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
急性阑尾炎/慢性阑尾炎急性发作/阑尾周围脓肿
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
阑尾切除术/阑尾周围脓肿引流术
麻醉方式:
硬-脊联合麻醉/硬膜外麻醉/局部麻醉/全麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血,导致失血性休克(髂血管损伤等,罕见)
3、术中肠管损伤(回肠、结肠等,需手术修补)
4、术后腹腔内出血(阑尾系膜血管、阑尾残端出血,需二次手术治疗)
5、术后腹腔感染,以盆腔脓肿最多见,出现发热、腹痛、腹泻(发生率约2~5%)
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成(发生率约0.5%)
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症(较少见)、术后粪瘘、腹壁窦道形成(少见)
8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染(发生率<5%,但穿孔性阑尾炎感染率可达20%以上)、阑尾残株炎,残端囊肿、残株癌(发生率<1%)
9、术后粘连性肠梗阻、术后切口疝、女性不孕症(约20~30%女性不孕症有阑尾切除史)
10、按现代医学水平,慢性阑尾炎误诊率高达30%以上,因此术后症状不能缓解,甚至加重不是罕见现象。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
慢性结石性胆囊炎/胆囊息肉
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
腹腔镜胆囊切除术(LC)
麻醉方式:
全麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1.由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射,并发呼吸、心跳骤停,危及生命。
2.术中大出血(必要时需输血),严重者可能发生休克,甚至危及生命。
3.术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密,或术中损伤脏器、血管等,需中转开腹手术;术中发现异常情况(如肿瘤、胸腹部脏器畸形等)也需中转开腹手术4.根据术中探查情况,如疑有胆总管结石,则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5.可能因局部炎症较重,胆囊不能分离,而只能行胆囊造瘘术,2月后再行胆囊切除术。
6.术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染,肠粘连、肠梗阻,肺部及泌尿系并发症,严重时可能危及生命。
7.术后胆管残留结石的可能性。
8.术前胰腺炎控制较好,但术后有胰腺炎加重的可能,甚至导致严重并发症,严重时可能危及生命。
9.术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等,可能在术中或术后突发、加重,严重时可能危及生命。
10.术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
11.术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
胆总管结石/急性化脓性胆管炎/胆石症
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
胆管探查手术
麻醉方式:
全麻/硬-脊联合麻醉/硬膜外麻醉
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1、麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;2、术中因解剖位置及关系变异变更术式;3、术中损伤神经、血管及邻近器官,如:
肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘等;4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;5、术中、术后伤口渗血、出血;6、手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;7、术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;9、术后手术部位出血,可能需要行二次手术;10、呼吸并发症:
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;11、心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;12、血栓性静脉炎,肺栓塞或其他部位栓塞;13、多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);14、水电解质平衡紊乱;15、诱发原有疾病恶化;16、因病灶或患者健康的原因,终止手术;17、术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;18、术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;19、胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等;20、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎,须立即再次手术;21、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生;22、长期带管或“T”管折断;23、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀;24、术后胆道感染、腹腔感染;25、术后胆管残留结石;26、术后结石复发;27、肿瘤切除术后复发、远处转移;28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;29、其它目前无法预计的风险和并发症:
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院胃十二指肠手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
麻醉方式:
全麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1、麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;2、术中因解剖位置及关系变异变更术式;3、术中损伤神经、血管及邻近器官,如:
脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等,致胆瘘、胰瘘、肠瘘等;4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;5、术中、术后伤口渗血、出血,可能需要行二次手术;6、术后不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;7、术后胃出血;8、十二指肠残端瘘;9、胃肠吻合口瘘;10、术后梗阻(输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻),肠粘连,胃瘫;11、倾倒综合征与低血糖综合征;12、碱性返流性胃炎,吻合口溃疡;13、营养性并发症:
营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病;14、发生残胃癌;15、脑并发症:
脑血管意外、癫痫;16、呼吸并发症:
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;17、心脏并发症:
心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;18、血栓性静脉炎,肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞;19、多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);20、水电解质平衡紊乱;21、诱发原有疾病恶化;22、肿瘤不能切除,只能行短路手术;23、肿瘤侵犯周围脏器,需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等;24、术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐;25、因病灶或患者健康的原因,终止手术;26、术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;27、术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;29、其它目前无法预计的风险和并发症:
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
直肠癌
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
直肠癌根治术
麻醉方式:
全麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1.麻醉意外,呼吸、心跳骤停。
2.拟行经腹直肠癌根治术;但需根据术中情况决定手术方式:
若肿瘤广泛转移,或肿瘤与周围组织有致密粘连,肿瘤与骨盆侵润固定,无法切除则仅行乙状结肠腹壁造口或放弃手术;若肿瘤广泛浸润膀胱,则可能行膀胱永久性造瘘。
能否保留肛门视术中情况而定。
3.若术中探查肿瘤侵犯转移至临近脏器,如小肠、输尿管、子宫、膀胱,则可能行临近脏器部分切除或联合脏器切除术,术中可能损伤重要血管、输尿管、尿道、阴道等。
4.切除肿瘤时可能损伤骶前静脉丛,导致大出血,需大量输血。
5.术后可能发生腹腔内出血致失血性休克,肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、脓肿形成、肺部及泌尿系统感染、尿瘘、直肠阴道瘘等并发症可能。
6.行乙状结肠腹壁造口后,可能出现腹壁皮肤糜烂、造口狭窄、造口缺血坏死、造口出血、造口脱出、造口回缩、腹膜炎及造口癌转移等并发症。
7.因手术需清扫腹膜后淋巴结,可能损伤骶前神经,可能出现尿潴留,术后有可能出现下腹、会阴部感觉异常。
8.肿瘤病人,手术大,术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症。
9.高血压、冠心病患者,术中术后可能发生心律失常,导致心功能衰竭,危及生命。
10.术中、术后合并心、肝、肺、肾等主要脏器功能衰竭。
11.术后肿瘤复发、远处转移。
12.术后因病情危重,需转入ICU监护治疗
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
结节性甲状腺肿/甲状腺腺瘤/甲状腺癌
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
麻醉方式:
强化局麻/全麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1、麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;2、术中因解剖位置及关系变异变更术式;3、术中损伤神经、血管及邻近器官,如喉返神经、喉上神经损伤,术后出现饮水呛咳、声音嘶哑;食管、气管损伤;甲状旁腺功能损伤,术后低钙抽搐,需终身补钙、替代治疗;4、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;5、术中、术后伤口渗血、出血,压迫气管引起窒息,需行伤口切开、二次手术;6、手术不能切净结节,或肿瘤残体存留,术后复发;7、不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;8、如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;9、围手术期甲亢危象;10、术后气管塌陷,需行气管切开;11、术后甲状腺功能低下,需终身甲状腺素替代治疗;12、脑并发症:
脑血管意外、癫痫;13、呼吸并发症:
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;14、心脏并发症:
心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;15、血栓性静脉炎,以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞;16、多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);17、水电解质平衡紊乱;18、诱发原有疾病恶化;19、因病灶或患者健康的原因,终止手术;20、术后发生气管软化,导致窒息甚至死亡;21、手术体位致术后头疼;22、术后胸导管瘘或淋巴瘘;23、术后气胸及皮下纵隔气肿,严重者须行胸腔闭式引流术;24、舌下神经及副神经损伤,颈交感神经节损伤;25、膈神经损伤致膈肌麻痹;26、术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;27、术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;28、如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;29、其它目前无法预计的风险和并发症:
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
左/右侧乳腺癌/乳腺纤维瘤
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
麻醉方式:
全麻/强化局麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1、心脑血管意外,包括心肌梗死,房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症;2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命;3、术中损伤胸长、胸背神经,血管及邻近器官,引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤,严重者可危及生命;4、伤口出血、血肿、脂肪栓塞等,脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严重者导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;5、如活检冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等;6、如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;7、前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能,需行腋窝清扫术。
8、术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。
9、根治手术创伤大,术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿,影响功能、手术区域皮肤感觉异常(如麻木、疼痛);10术后静脉血栓形成,引起相应部位水肿,严重者可发生肺栓塞,危及生命;11、乳腺癌可复发、转移,术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等;12、多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血;13、因疾病本身或患者健康的原因,终止手术;
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
左/右/双侧大隐静脉曲张
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
左/右/双侧大隐静脉高位结扎剥脱术
麻醉方式:
硬-脊联合麻醉/硬膜外麻醉/局部麻醉/全麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1)围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;
2)术中根据具体情况可能改变手术方式;
3)术中血管损伤周围神经,导致术后暂时或永久性神经功能障碍,即感觉运动障碍,如隐神经损伤出现内踝感觉障碍;
4)术后感染,包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等;
5)术后出血,保守压迫治疗,严重者需手术止血;
6)术后伤口积液,脂肪液化,淋巴漏,导致伤口不愈合;
7)术后下肢不适症状不缓解,皮下淤血红肿,硬结或条索;局部溃疡长期不愈合,色素沉着不改变;
8)术后局部曲张静脉复发、残留;
9)术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞,严重者生命危险;
10)其他意外。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
医疗声明及院方意见:
医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免,轻则增加患者痛苦和经济负担,重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治,但及时抢救后效果不良,院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字,一旦出现上述情况后果自负,患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术,院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见:
有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外,医师已向我们详细阐明,患者、家属及单位完全理解,由于病情需要,经甚至考虑,同意手术,签字生效。
上述情况一旦发生,患者及家属会积极配合医师治疗,按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见:
患者或代理人签字:
代理人与患者关系:
年月日
科主任:
经治医师:
年月日
彰武县第四人民医院手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
病历号:
临床诊断:
食管癌
手术指征:
1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术
拟行手术名称:
食管癌根治术麻醉方式:
全麻
术者:
术中及术后可能出现的并发症:
1、麻醉意外;2、术中心脑血管意外,可致死亡;3、术中大出血、甚至需体外循环止血,休克、植物人,甚至死亡;4、术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;5、术中根据具体病情改变手术方式;6、肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除;放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难;7、术后心脑血管意外,可致死亡;8、术后出血,可致死亡;9、术后复发、转移;10、术后伤口感染,伤口愈合不良;11、术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及DIC等);12、术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;13、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;14、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;15、复张性肺水肿;16、肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;17、心疝,膈疝;18、术后皮下气肿、血肿;19、术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉
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