医院评审支撑材料目录.doc
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目录
第一章医院功能服务
(一)医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.3.1相关材料
1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。
2、莱西市市立医院花名册。
3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。
4、2013年手术和住院前10大病种目录。
(二)科学规范的内部管理机制
1.2.2.1相关材料
1、住院医师培训各项管理制度。
2、住院医师规范化培训细则
3、住院医师规范化培训计划,考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。
1.2.4相关材料
1、医疗服务流程中存在问题的调研。
2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。
3、缩短住院天数整改措施。
1.2.5相关材料
1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。
2、《国家基本药物临床应用指南》。
3、《国家基本药物处方集》。
4、国家基本药物优先使用督查体系。
5、国家基本药物优先使用规定。
6、附检查反馈表(统一装订)
1.2.6相关材料
莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。
(三)承担政府指令性任务
1.3.1相关材料
1、对口支援工作由院长牵头负责,医务科负责协调监管实施。
2、《城乡医院对口支援工作管理办法(试行)》,卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知(卫医发[2005]165号)。
卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。
3、对口支援工作计划。
对口支援工作制度及实施方案。
4、选择内科,普外科为人才培养及帮扶重点。
5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。
(四)应急管理
1.4.1相关材料
1、《突发公共卫生事件应急条例》;《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。
2、莱西市市立医院应急预案汇编(已经编辑成册)。
3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援,在整个过程中发挥功能(附:
突发公共事件医疗救援小组名单)。
4、公共事件防控工作记录本。
5、莱西市市立医院应急响应机制。
第二章医院服务
(四)住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1相关材料
1、患者留观、入院、出院、转科、转院服务管理制度及流程。
2、由医务科、门诊部、急诊科相互协调,并由以上各部门负责人具体负责。
3、莱西市市立医院便民措施。
4、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
5、转科时,医师在病程记录中记录转出、转入记录,护士填写转科交接单。
2.4.2相关材料
1、急诊患者便捷入院制度与流程。
2、急、危重病人优先抢救入院制度及流程。
3、便捷的入院、出院、转院手续
2.4.3-2.4.4相关材料
1、医院双向转诊制度与流程。
2、转诊、转科服务流程
3、患者病情评估管理制度
4、知情同意告知制度
5、医患沟通制度
6、转科及转院病情病历资料交接制度
2.4.5相关材料
1、出院患者健康教育制度
2、出院患者随访和预约管理制度
3、出院记录随访本(科室)
(六)保护患者合法权益
2.6.1相关材料
1、保护患者合法权益的制度
2、患者知情同意告知制度
3、保护患者隐私权、身体健康权等制度
2.6.2相关材料
1、患者知情同意告知制度见2.6.1.1。
手术知情同意制度
2、莱西市市立医院知情同意书汇编
3、患者知情同意检查总结反馈及持续改进表(见医疗质量检查反馈表)
2.6.4相关材料
1、保护患者隐私权的制度及措施见2.6.1.1
2、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度
3、保护患者合法权益的协调机制
4、医疗质量检查反馈表
2.6.5相关材料
1、维护保护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训、考核(详见医务科培训计划本)。
2、医患沟通制度、医患沟通与交流的基本技巧
3、莱西市市立医院知情同意汇编
(七)投诉管理
2.7.1相关材料
1、院长接待日制度,院长接待日情况登记表。
投诉电话66898782.
2、医务科统一受理、处理医疗纠纷投诉,投诉登记记录本。
3、医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训、考核(见医务科培训计划本)。
4、医院投诉管理制度与流程,首诉负责制,《医疗事故处理条例》、《信访条例》。
2.7.1.2相关材料
1、医院医疗纠纷处理制度与操作流程,医疗纠纷范围界定。
2、法律顾问、律师的聘用合同。
法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。
2.7.2-2.7.4相关材料
1、医务科为医疗纠纷投诉管理部门。
2、投诉登记表,投诉处理档案。
3、投诉处理程序与机制。
4、莱西市立医院投诉渠道。
5、医疗投诉处理结果与分析记录本。
6、医疗纠纷防范及处理培训计划、课件
第三章患者安全
(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1-3.2.2相关材料
1、医嘱制度,处方管理制度
2、疑问医嘱的澄清流程
3、紧急情况下口头医嘱制度
4、医疗质量检查反馈表(统一装订)
3.2.3相关材料
1、危急值报告管理制度及流程及检查。
检验结果报告范围
2、危急值报告登记本
(三)确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1相关材料
1、手术患者术前准备管理制度,
2、围手术期管理制度
3、择期手术管理制度
3.3.3相关材料
1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程
2、手术安全核查表与手术风险评估表
3、医疗质量检查反馈表(统一装订)
(六)临床“危急值”报告制度
3.6相关材料
1、危急值报告管理制度及流程及检查。
检验结果报告范围
2、危急值报告登记本(3.2.3)
(九)妥善处理医疗安全(不良)事件
3.9相关材料
1、医疗安全(不良)事件报告制度与流程
2、医疗安全(不良)事件培训与考核(详见医务科培训计划)
3、医务人员主动报告不良事件的奖励机制
4、《医疗质量安全事件报告暂行规定》
5、医疗安全(不良)事件原因分析及防范对策
6、医疗安全(不良)事件的原因分析登记本
(十)患者参与医疗安全
3.10相关材料
1、患者参与医疗安全活动责任与义务的规定
2、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任的规定
3、鼓励患者参与医疗安全活动的规定
4、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程
第四章医疗质量安全管理与持续改进
(一)医疗质量管理组织
4.1.1.1相关材料
1、莱西市市立医院医疗质量管理委员会,院长是第一责任人
2、医院质量管理架构图
3、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,医疗质量与安全管理委员会职责
4、院长办公会议记录,各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到表
4.1.2.2-4.1.3相关材料
1、医疗质量与安全管理委员会会议记录
2、医疗质量与安全管理工作计划
3、医院医疗质量与安全管理工作总结
4、医疗质量与安全管理培训计划、课件
5、医疗质量检查反馈表
6、医疗质量重要部门及重要岗位管理办法
7、医疗质量重要部及重要岗位检查记录
(二)医疗质量管理与持续改进
4.2.1.1相关材料
1、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》(见4.1.1.1)
2、医疗质量管理和持续改进考核标准及质量指标。
3、医疗质量管理考核体系和管理流程
4、医疗质量检查反馈表
4.2.1.2相关材料
1、医疗质量关键环节管理标准与措施
2、医疗质量重点部门的管理标准与措施。
3、医务科为主管职能部门
4、医疗质量检查反馈表
4.2.2相关材料
1、医院制度汇编
2、医务科负责监管医院医疗质量管理。
3、莱西市立医院医务科培训计划表
4、临床技术操作规范和临床诊疗指南
4.2.3相关材料
1、莱西市立医院“三基”培训及考核制度
2、“三基”培训计划,课件及考题,签到表(详见医务科培训计划)。
3、医务科负责三基三严的检查培训及考核
4.2.4.1相关材料
1、医疗风险管理方案
2、医疗风险防范及应急处理预案
3、医疗安全不良事件原因分析及防范对策
4、医疗安全不良事件主动报告激励机制
5、医疗技术风险预警机制
6、医疗质量检查反馈表
4.2.4.2相关材料
1、患者安全目标制度
2、患者安全目标、医疗风险预警、医疗纠纷防范和处理培训课件(见医务科培训计划本)
3、医疗风险防范与应急处理预案(见4.2.4.1)
4.2.5.-4.2.6相关材料
1、医疗质量与安全管理培训计划、课件(见医务科培训计划本)
2、医疗质量与安全教育培训计划
3、附:
2014年医务科业务培训计划计划表
(三)医疗技术管理
4.3.1.相关材料
1、医院执业许可证正副本复印件见1.1.3.1
2、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序
3、医学伦理委员会
4、医学伦理审核的回避程序
4.3.2-4.3.3相关材料
1、医疗技术管理制度
2、医疗技术预警机制与医疗技术损害处置预案
3、中止实施诊疗技术(项目)的规定
4、新技术、新项目准入管理制度
5、保障患者安全措施和风险处置预案
4.3.5相关材料
1、手术医师分级管理授权制度
2、实施麻醉、介入、腔镜诊疗高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序
3、高风险诊疗技术目录
4、诊疗技术资格许可授权考评领导小组、职责与管理办法
5、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
6、复评和取消、降低操作权利的相关规定
(四)临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1相关材料
1、临床路径管理委员会及职责
2、临床路径指导评价小组及职责
3、科室临床路径实施小组及职责
4、临床路径与单病种管理实施方案及流程
5、医务科负责临床路径及单病种质量管理
4.4.2
(1)有莱西市市立医院临床路径实施目录。
(2)有对入径患者履行知情同意制度与流程。
(3)有临床路径及单病种质量管理培训。
相关材料
1、莱西市市立医院临床路径实施目录
2、对入径患者履行知情同意制度与流程
3、临床路径及单病种质量管理培训计划、课件、考题、签到(详见业务培训计划本)
4.4.4-4.4.5相关材料
1、对执行“临床路径”病例有关指标列入检测范围的规定与程序
2、实施临床路径住院患者满意度调查表
3、实施临床路径医务人员满意度调查表
4、临床路径管理满意度调查结果分析及总结
(六)手术治疗管理与持续改进
4.6.1相关材料
1、手术医师资格分级授权管理制度与程序
2、莱西市市立医院手术医师分级授权档案
3、莱西市市立医院二、三级手术目录
4、莱西市市立医院手术医师能力评价与再授权制度
4.6.2相关材料
1、患者病情评估制度
2、术前讨论制度
3、患者病情评估及术前讨论制度的培训(详见医务科培训计划本)
4、莱西市市立医院患者手术治疗计划相关规定
4.6.3-4.6.4相关材料
1、患者知情同意告知制度
2、患者知情同意告知制度培训(详见2.6.5)
3、患重大手术报告审批制度与流程
4、莱西市市立医院需要报告审批的手术目录
5、重大手术报告审批管理与急诊手术管理培训(详见医务科培训计划本)
6、急诊手术管理制度与流程
4.6.5相关材料
1、《外科手术部位感染预防与控制技术指南》
2、外科手术部位感染预防与控制措施
3、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度
4、外科手术部位感染预防与控制及抗菌药物临床应用培训。
(详见医务科培训计划本)
4.6.6相关材料
1、手术记录及术后首次病程记录书写要求详见《病历书写疾病规范》。
2、《医疗技术临床应用管理办法》
3、
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