子宫平滑肌瘤临床路径.docx

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子宫平滑肌瘤临床路径

子宫平滑肌瘤临床路径

（2009版）

一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：

D25）

行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：

68.39/68.49）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.病史：

月经紊乱等；

2.体征：

子宫增大、质硬；

3.辅助检查：

超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。

（三）治疗方案的选择和依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：

（1）子宫增大，肌瘤≥妊娠10周子宫；

（2）月经过多、继发贫血；

（3）有压迫症状；

（4）可疑恶变。

2.无手术和麻醉禁忌证；

3.术前检查齐全；

4.征得患者和家属的同意。

-1-

（四）临床路径标准住院日为≤11天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：

D25子宫平滑肌瘤疾病编码；

当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊2.

处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天，必须的检查项目。

1.血常规、血型；

尿常规；2.

生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；3.

凝血功能；4.

感染性疾病筛查5.（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

心电图；6.

胸部X7.光片；

超声检查；8.

宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT9.）；

10.阴道清洁度检查；

11.其他根据病情需要而定（如血清CA、hCG等）。

125（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；

2.预防性用药时间为术前30分钟；

手术超时3.3小时加用一次抗菌药物；

-2-

4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为入院第2-4天。

1.麻醉方式：

请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，

必要时全麻；

2.术中用药：

止血药物和其他必需用药；

3.输血：

必要时；

4.病理：

石蜡切片（必要时行冰冻检查）。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.必须复查的项目：

血常规、尿常规；

2.术后用药；

3.预防性用药：

术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；

相关实验室检查结果基本正常，体温正常；2.

切口愈合良好。

3.

（十一）有无变异及原因分析。

1．因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。

2．其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。

3．术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。

二、子宫平滑肌瘤临床路径表单

-3-

适用对象：

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：

D25）

行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：

68.39/68.49）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住

院日≤11天

时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主要诊疗工作

询问病史、□体格检查开出□下达医嘱、各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录完成初步诊断□□开始术前准备，连续3天

□实施各项实验室检查和影像学检查□上级医师查房及病程记录□继续术前准备

□三级医师检诊□进行术前讨论□向家属交待病情和有关手术事项□签署“手术知情同意书”

□签署“输血知情同意书”□完成术前准备

□下达手术医嘱，并提交手术通知单

□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”

-4-

□完成术前小结

重点医嘱

长期医嘱:

□妇科常规护理□Ⅱ级护理□普食□阴道冲洗:

临时医嘱□妇科检查□阴道清洁度检查□静脉采血□血血型+常规□便□尿常规常规□生□凝血功能化检查□感染性疾病筛查□心电图X□胸部光片

:

长期医嘱□妇科常规护理□Ⅱ级护理□普食□阴道上药□药物（阴道上药）

术前医嘱：

□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉/下行经腹子宫全次全切除术□术晨禁食水□术区备皮□静脉取血□交叉备血□抗菌药物皮试皮10ml□生理盐水，试用□肠道准备□留置尿管（术晨）□阴道擦洗（术晨），阴道□碘伏100ml擦洗用

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（盆腔，□超声检查必要时上腹部：

肝胆胰脾肾）

主要护理工作

□按入院流程做入院介绍□入院评估□进行入院健康宣教□讲解阴道准备的目的及方法□术前阴道冲洗、上药

□静脉抽血□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

内准备介绍术前□容、目的和麻醉方式□指导患者正确排痰方法及床上排便法□术前备皮、沐浴、更衣□术前健康宣教□晚餐少量进食后禁食水□肠道准备

□提醒患者术晨禁食水安夜保□持房病间静，患者口服镇静药入睡

-6-

病情变异记录

无□有，原□有，□无原因：

□1.因：

2.1.2.

□有，原因：

□无1.2.

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名

-7-

时间

住院第2-4日（手术当日）

日（术后住院第3-5日）第1

日4-6住院第日）（术后第2

主要诊疗工作

□完成手术治疗小时内完成手□24术记录□完成术后病程记录□术后查房□向患者家属交待术后注意事项

□医师查房及病程记录尿常□必要时复查血、规及电解质□抗菌药物治疗、预防感染□必要时切口换药

及房师查□医病程记录治药物□抗菌疗、预防感染口时切□必要换药

重点医嘱

长期医嘱：

□按子宫全切除术后护理□Ⅰ级护理□禁食水临时医嘱:

□留置尿管接□如留置引流管，袋计量小时出入□记录24量□生命体征监测，必

长期医嘱:

□Ⅰ级护理□流食□留置尿管接无菌引流袋□碘伏会阴擦洗□抗菌药物治疗□补液:

临时医嘱□血、尿常规检查（术天内完成）后1-3□必要时查电解质

:

长期医嘱□Ⅰ级护理□半流食□会阴擦洗治物抗菌药□疗□必要时补液临时医嘱:

□拔除尿管（留48小时者）置□切口中换药

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要时心电监护□抗菌药物治疗□补液□止血药物（必要时）

□静脉取血（必要时）□止血药物24（留置□拔除尿管小时者）

主要护理工作

□嘱患者术晨禁食水□协助患者做好术前准备交接□术毕回病房，患者，了解麻醉及术中情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□术后6小时翻身□手术后心理与生活护理夜间□晨晚间护理、巡视

□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录□会阴擦洗保持外阴清洁□取半卧位并告知患者半卧位的好处□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动□术后健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视

并管除尿□拔小者排患协助便后及术□叩背呼吸锻炼指饮食□术后导术者了解患□态理状后心确予正并给的指导讲解□给患者疗及治各项护理措施□晨晚间护理、夜间巡视

病

□无□有，原因：

□无□有，原因：

原□无□有，

-9-

情变异记录

1.2.

1.2.

因：

1.2.

护士签名

白班

小夜班

白大夜班班

小夜班

白大夜班班

小夜班

大夜班

医师签名

时间

5-7日（术后第3日）住院第

日）日（术后79-11住院第

主要诊疗工

□医师查房□停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物□必要时切口换药

检查切口愈合情况与拆线□确定患者出院日期□向患者交代出院注意事项□及复查日期□通知出院处

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作

开具出院诊断书□完成出院记录□

重点医嘱

:

长期医嘱Ⅲ级护理□Ⅱ-□普食□必要时会阴擦洗□必要时抗菌药物治疗

临时医嘱：

□通知出院

主要护理工作

□术后饮食指导□术后心理指导□给患者讲解各项治疗及护理措施□晨晚间护理、夜间巡视

□协助患者办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因：

1.2.

□无□有，原因：

1.2.

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名

-11-