内科学与外科学腹部疾病.docx
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内科学与外科学腹部疾病
脾主要相关疾病
1.血液病:
溶血性贫血遗传球型/椭球型红细胞增多症、G6PD/PKA缺乏症、廉状细胞贫血、珠蛋白生成障碍、AIHA(温抗体型);血小板减少性紫癜ITP(脾不大);淋巴瘤;遗传代谢病(Gaucher病、Niemman-Pick病);CML/CLL可有巨脾;骨髓纤维化;
2.感染性疾病:
急性——败血症、伤寒、传单、SBE;
慢性——疟疾、黑热病、TB、血吸虫病;
3.充血性脾大:
门脉高压(肝炎、血吸虫、酒精)
4.脾占位病变脾囊肿:
先天性--多囊肿并发;脾包虫病;后天性---血肿吸收而来
脾脓肿:
全身感染、脾外伤、检查等;金葡、链球菌多见
脾肿瘤:
良性---血管瘤多见,淋巴瘤,错构瘤
原发
恶性---淋巴肉瘤、纤维肉瘤、血管内皮肉瘤
转移
5.脾损伤85%为外伤所致
6.少见疾病
脾动脉瘤→最常见的内脏动脉瘤,女性多见,与多种因素相关(例如门脉高压,妊娠,高血压,外伤等);多发于脾动脉远端1/3或脾门处
脾梗塞→并发于血液病(AMLCMLNHKL非霍奇金淋巴瘤PV真性红细胞增多症SA镰状细胞贫血MF骨髓纤维化等)、心血管病(AF房颤SBE亚急性细菌性心内膜炎等)、感染性疾病(疟疾);左上腹痛、左肩放射
副脾→发生率超过10%多位于脾门附近
脾紫癜→多伴发肝紫癜,与NSAID、口服避孕药/雄激素、既往结核、肿瘤病史
=>切脾适应证
1.脾肿大压迫症状明显,脾功能亢进(血三系减少);脾损伤无法修复;脾内占位病变
2.血液病方面①遗传性球形红细胞增多症---切脾最佳
②AIHA自身免疫性溶血性贫血、ITP特发性血小板减少性紫癜----对温球体AIHA50%有效,ITP80%有效,用于皮质激素无效的病例
③珠蛋白-----切脾可改善症状,用于脾大明显者
④Gaucher、N-P尼曼-匹克病、骨髓纤维化等-----脾大压迫者
§外科黄疸诊断与处理原则
外科黄疸指由于梗阻造成的黄疸
=>病因:
胆系结石&寄生虫,胰腺胆道良/恶性肿瘤,肝恶性肿瘤,慢性胰腺炎
=>表现:
肝硬化、内毒素血症、肾功损伤、心脏损伤(心率减慢)、破坏粘膜屏障、免疫下降、皮肤瘙痒
=>诊断:
有无黄疸?
→有无梗阻性黄疸→梗阻部位→梗阻原因
肝功:
TBil上升,CB/TB〉0.5,ALP/GGT上升,陶土便/尿胆红素(+)
影像学(BUS\CT\MRCP):
如无扩张,考虑①新发
②PSC原发性硬化性胆管炎、PBC原发性胆汁性肝硬化、肝内淤胆
用苯巴比妥/pnedsusone治疗后TBil下降则为肝内淤胆性病变
=>治疗:
术前:
水电酸碱、营养、感染、凝血VitK、保肝利胆
减黄肝外梗阻时间长、胆道感染、TBil>20mg/dL
介入:
PTBP/PTCD/PTGD
内镜:
ENBD内镜鼻胆管引注---急性胆道梗阻、ERBD支架
腔镜/手术:
T形管(胆总管以下)U形管(胆总管以上)胆囊造口胆囊空肠吻合
§急腹症
腹腔、盆腔、腹膜后组织\脏器发生了急剧的病理变化,而产生的腹部症状、体征为主的全身性疾病;
腹痛为最常见的表现;
其原因包括:
炎症性、脏器破裂/穿孔/扭转/狭窄/梗阻、出血性、血管性病变(血栓等)
腹痛的机制:
内脏痛--定位模糊、弥散性钝痛、常位于中线;多为脏器牵拉\痉挛\扩张所致
体性痛--脏器病变延及体壁内层、引起定位准确、剧烈锐痛;多伴腹膜炎表现
牵涉痛--由于病变器官与牵涉痛部位皮肤由相同脊髓节段支配
=>病因与分类
1)炎症性疾病(血WBC均上升)急性胆囊炎(胆绞痛+发热+Murphy征(+))
急性胰腺炎(中上腹痛伴后背放射伴血清淀粉酶上升3倍
+CT/BUS+/-腹膜炎/Cullen/Grey-Turner)
AOSC(夏科三联征+休克+精神症状+BUS)
急性阑尾炎(转移性右下腹痛+麦氏点压痛/反跳痛+BUS+/-腰大肌/闭孔内肌征)
2)器官破裂或穿孔性疾病(弥漫性腹膜炎+麻痹性肠梗阻)
√消化性溃疡急性穿孔(穿孔前兆/病史+突发中上腹绞痛----(进展为)全腹/右下腹+立位腹平片;化学刺激期----反应期---化脓感染期)
√胃癌急性穿孔(消耗%/上消症状/呕血病史+内镜活检)
√急性肠穿孔(伤寒、肠结核、阿米巴、UC、CD、急性出血性坏死性肠炎)
3)梗阻性/绞窄性疾病(空腔脏器绞痛)
胆道结石(胆绞痛+黄疸表现+厌油+/-发热)
急性肠梗阻(阵发/持续绞痛、腹胀、呕吐、无排便排气+腹平片+腹部肠鸣音)
脏器急性扭转(空腔脏器如胃----上中腹绞痛持续+腹平片独特双液平)
4)腹腔脏器破裂出血(轻微腹膜炎症状+进行性循环衰竭+Hb/RBC下降、WBC上升、Plt上升)
肝脾破裂(外伤史:
腹部外伤、肋骨刺伤;肝胆管伤及可有胆汁性腹膜炎)
5)腹腔血管性病变
栓子来自心脏---房颤/粘液瘤/亚急性细菌性内膜炎/心瓣膜病/急性心肌梗死后;动脉粥样硬化原位狭窄多为慢性、亚急性病程
肠系膜上动脉栓塞(突发腹痛、持续&阵发加剧+肠鸣音先亢进后减弱;腹膜刺激征,血便)
腹主动脉瘤(高血压、动脉粥样硬化史+上肢搏动包块+破裂前兆+进行性休克)
6)妇科急腹症BUS最重要
异位妊娠破裂(停经史/“月经”淋漓+突发腹痛、腰骶/小腹+直肠尿路刺激症状+PE宫颈举痛、宫体浮球感+后穹隆穿刺不凝血/BUS/hcG(+)
卵巢黄体破裂(月经周期的排卵期多见+突发单侧下腹痛、没有腹膜炎体征+PE无明显阳性+血孕激素上升+hcG(-)/BUS(-)
急性化脓性盆腔炎(旧有发作性全腹疼痛/坠胀痛+突发双侧下至疼痛+急性中毒症状+PE宫颈举痛、后**感+穿刺脓性/BUS)
卵巢蒂扭转(偏心肿瘤如畸胎瘤多见+体位急剧变化+一侧持续腹痛,先剧烈后可“缓解”+PE下腹肿物带蒂+BUS确诊)
7)其他腹部相邻脏器:
“下腹痛”(肋间神经痛、带状疱疹、流行性胸痛、膈胸膜炎)
“心绞痛”(AMI、心包炎、急性心力衰竭)
代谢/中毒:
铊中毒、铅中毒(腹部慢性钝痛+头痛/神经精神症状+嗜碱点彩RBC),肝脏卟啉病;
结缔组织病:
过敏性紫癜、SLE(肠系膜上动脉血管炎)、PAN(结节性多动脉炎),急性溶血
=>诊断
1)病史:
婴幼儿-----胆道/肠道先天性畸形
幼儿----肠套叠、肠胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻
青壮年----胰腺炎、阑尾炎
中老年---肿瘤、胆囊炎、胆石症
发病诱因:
暴饮暴食---胰腺炎腹内压增高---嵌顿疝胃病史----胃溃疡穿孔
发病方式:
阵发性腹痛---空腔脏器平滑肌痉挛---绞痛更进一步
持续腹痛---严正、缺血、胀气、肿瘤浸润
刀割样痛---化学性腹膜炎钻顶样痛---胆道蛔虫
牵涉痛的部位很有意义女性勿忘问月经婚育史
2)体格检查
营养状态(肿瘤、TB、伤寒);希氏面容(急性弥漫性腹膜炎);固定体位(腹膜炎);阵发绞痛(肠、胆、肾)
腹部体检:
视诊---胃肠型/蠕动波/膨隆(梗阻)出血斑(胰腺炎、异位妊娠)
触诊---麦氏点/胆囊点/输尿管点压痛/反跳痛注意慢性铅中毒喜按
叩诊---肝/脾叩痛、肿物叩诊、移动浊音、肝浊音界!
听诊---机械/麻痹性梗阻直肠指检勿忘!
3)实验室检查
血液--WBC上升,若不升高考虑脾亢、重度感染;肝、肾、胰功,血电解质和血气分析
尿液--RBC\WBC,卟啉(卟啉症),茶色尿(急性溶血)
粪便--粘液脓血便、果酱样便、洗肉水样便
腹穿--不凝血(凝血可能为出血过快造成!
)血性、胆性、食物残渣
4)影像学
腹部&妇科BUS,腹平片应作为首选;EKG(心电图)不应放松!
=>处理四抗:
抗感染、抗休克、抗出血、抗水电酸碱紊乱
四禁:
禁盲目止痛、禁进食水、禁搬动、禁洗肠
§腹部肿块
可来源于损伤性血肿、炎症性肿块、梗阻性肿块、其他
=>分析:
部位、性质、数量
1)病史:
性别和年龄:
婴幼儿--先天性疾病多见,例如胚胎瘤、wilms瘤、肠套叠
青壮年---炎症性肿块老年--肿瘤女性--妇科肿瘤
发病诱因:
油食后、暴食/酗酒史、剧烈体位变动、梗黄(胆道、胰肝)
伴随:
白便(肠套叠、肠缺血、肿瘤),高血压阵发(嗜铬细胞瘤),类癌综合症(消化道类癌),尿道刺激症状(泌尿系结石、肿瘤等),妇女(妊娠、妇科肿瘤、MCS恶性类癌综合症)
缓急:
急→血肿、急性胃扩张、恶性肿瘤
缓→炎性、损伤
2)PE部位:
抬头位判断是否为腹腔内
大小:
巨大肿物多源于肝、卵巢、自贡、腹膜后,大小变化不定可为空气肠袢/炎性肿块
性状:
多个肿块(慢性淋巴结炎、TB、癌转移);体积大发展慢(囊肿、良性肿瘤);生长快的巨大肿物(肝癌、肉瘤、囊肿出血);香肠形提示肠套叠、蛔虫性肠梗阻;上缘清下缘不清(卵巢),上缘不清下缘清(肾肝胆脾);与呼吸一起(肝脾肾肾上腺);搏动(动脉瘤、TI(三尖瓣关闭不全→为搏动的肝脏)
3)
实验室检查:
血尿,尿液Rt;肝肾功,尿5-羟吲哚乙酸----5-HT;瘤标;
尿香草扁桃酸----嗜铬
※嗜酸高注意寄生虫!
4)内镜;影像学(Bus、CT、钡餐/灌肠、MRI、PET);FNA活检;腹腔镜活检
=>诊断:
真假肿块?
(膀胱(先导尿);游走脏器)→腹腔内外?
(腹腔结核、脓肿、疝、脂肪瘤、神经纤维瘤)→内脏来源(部位、性质、病史)→性质(影像学)
§上消化道大出血鉴别诊断及处理原则
1.胃十二指肠溃疡(40%~50%):
多位于球部后壁/小弯后壁;往往为胃十二指肠动脉来源的出血。
注意老年人溃疡、NSAID相关溃疡多无疼痛;吻合口溃疡。
2.门脉高压症:
食管胃底静脉曲张、门脉高压肾病、PU;
3.应激性溃疡:
休克产生sepsis、烧伤、脑外伤有关;PPI&HRAz可预防;
4.胃癌;
5.肝内局限感染、肿瘤、外伤
6.胆道出血
=>表现:
黑便/呕血/循环衰竭症象;
->辅助:
ERt(3~4h血液稀释1g/dl~400出血)/网织红细胞;BUN、肝功能;急诊内镜(出血后24~48h);对活动性出血可用核素造影(5~10ml/h)、动脉造影(30ml/h);其它检查可对病因有提示意义;
->处理:
◎补液(出血>400ml最好输液;急性出血Hb<9g/dl应输血)、禁食、减压、抑酸(PPI/HRAz)、止血(最主要:
生长抑素;立芷雪;维生素k&血○;plt补充;特利加压素)。
◎手术治疗(保守无效、情况进行恶化;针对病因的治疗;剖腹探查)
◎剖腹探查:
上腹正中切口迅速开腹;
首先胃和十二指肠→胆、肝、脾→切开胃结肠韧带(胃&十二指肠球的后壁)→空场上段→胃&十二指肠球内积血时切开胃窦前壁探查
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