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医疗质量管理方案及措施
医疗质量管理方案及措施
第一章总则
第一条医院整体质量目的:
医院为了适应和满足社会需求,贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务主旨,经过科学的质量管理,提升医院的服务质量,实行优良全程服务;成立正常、慎重的工作次序,保证医疗质量、医疗安全及后勤供应,减少服务缺点,减少医疗瓜葛,杜绝医疗事故的发生,防备医疗风险,提升医务人员的抗风险能力,促进医院医疗技术水平、管理水平不停提升。
第二条医院整体质量目标:
逐渐实行全面质量管理,成立任务明确职责权限互相限制,协调与促进的质量保证系统,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提升工作质量及效率。
经过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平,医院整体水平达到市内先进水平。
第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反响,医院六因素(人、财、物、设施、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机构成部分。
第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的中心是医疗质量管理,提升医疗质量是管好科室的出发点和归宿。
第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,一定人人都接受质量管理教育,人人均参加质量管理,以优异质量为人民服务。
第二章管理监控网络、反响系统及工作任务
第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院成立医疗质量管
理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任构成;负责拟定,更正全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量核查标准,拟定合适我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程、流程,对医疗、护理、教课、科研、病案的质量实行全面管理;负责拟定与更正医疗事故防备与办理方案,负责拟定、更正质量管理赏罚治法,落实赏罚制度。
各科室成立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人构成,负责贯彻履行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量全面管理。
各科室要成立健全各种医疗质量记录及登记本,对各种质量指标做好登记、采集、统计,按期解析谈论、核查上报。
第七条健全三级质量督查核查系统,医疗质量管理委员会下成
立医院医疗质量检查小组,按期进行医疗质量全面督查、核查工作;医务科、护理部等职能科室按期下科室进行督查、核查工作,管理本部门范围内的各项工作;各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、核查。
形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量督查、核查系统。
第八条核查内容:
一、医院医疗质量检查小组要按期或不按期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传得病报告等质量状况进行交织检查、核查、谈论,提出改良建议及措施。
二、各职能部门按期下科室进行质量检查,要点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理惯例的履行状况,上司医师查房指导
能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风;负责督查本部门管理范围内的工作完成状况及存在问题,并进行通知、提出合理化建议;
招待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺点、差错与瓜葛投诉进行检查、办理。
三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。
四、各科室医疗质控小组每个月检查本科室各级各种人员诊疗技术操作惯例的履行状况,对医疗技术问题进行解析、改良、提升;依照第五章的质量标准展开常常性质量检查,解析本科室的质量管理问题,将上述工作状况上报各职能部门。
第九条成立质量管理成效谈论及双向反响系统:
一、科室医疗质控小组每个月自查自评,认真解析谈论,确立医疗质量应改良的事项及要点,拟定改良措施,每个月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。
二、各职能部门及院部医疗质量检查小组按期向临床、医技等科室下发医疗质量管理谈论表,按期或不按期组织各科室进行交织谈论检查,将检查核查结果、及时向临床、医技等科室质控小组反响;各科室质控小组依据整顿建议拟定整顿措施追踪整顿成效,并返报相关职能部门;各职能部门汇总解析,在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通知。
三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会,研究、解析、办理质控检查中发现的相关问题,谈论质量管理措施、成效的合理性,交流质量管理经验,拟定下一步全院性的整顿计划及措施;以会议纪要形式向全院宣告质量管理的成绩、医疗质量的新动向、
表彰好人好事、反响存在问题的整顿措施,以便交流经验,拥堵漏洞,推进医疗质量管理工作。
第三章成立、健全规章制度
第十条医院不停成立、健全各项规章制度,各部门、各科室认真履行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各种人员岗位职责,严格履行各种诊疗护理技术操作规程惯例。
各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的履行状况的检查督促。
各临床、医技科室应成立各种相关记录本备查(如病例谈论记录本、交接班记录本等),对于制度履行不合格的科室,每项扣除科室当月1%的奖金。
第十一条要点对以下中心制度的执行进行督查检查:
⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例谈论制度⑷会诊制度⑸紧急重症患者急救制度⑹手术分级制度⑺术前谈论及
手术审批制度⑻分级护理制度⑼核对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审查制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药督查制度⒂医生出门会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传得病
登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告制度等。
第四章增强法律、质量意识,增强“三基”“三严”训练
第十二条实行执业资格准入制度,严格依照《执业医师法》规定的范围执业。
第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训,每年一定讲大课最少一次。
医护人员一定认真参加
并签到,无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。
并归入专业技术人员核查内容。
第十四条对新分配来的医务人员实行岗前教育,学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、惯例及医疗质量管理等内容,经考试合格后方可上岗,对不合格者不恩赐上岗;对住院医师进行严格的规范化培训;对高年资的住院医师、主治医师依据专业发展的需要选送深造培育;对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次,更新知识,追踪国内外的新进展、新动向,增强各级各种医务人员的连续医学教育。
第十五条各科室医疗质控小组应不按期组织本科的医务人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院相关规定。
对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别增强教育。
第十六条医疗质量管理委员会按期对各种医务人员进行“三
基”、“三严”增强培训,达到人人参加,人人过关。
把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的一直。
以“三基”核查为要点,每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试,考试成绩记录于个人的业务技术档案;医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设施的使用方法。
第十七条院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习,对无故缺席者扣除当月奖金10元。
第十八条成立、健全医务人员医疗技术档案。
第五章质量标准
第十九条基础质量:
一、实行执业资格准入制度,严格依照《执业医师法》规定的范围执业。
二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育,教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、惯例及医疗质量管理等。
三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、惯例的人员进行个别增强教育,对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。
四、各科室医疗质控小组应按期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院相关规定。
五、不按期举行全员质量管理教育,并归入专业技术人员考试内
容。
六、医疗质量管理委员会按期对各种医务人员进行“三基”、“三严”增强培训,达到人人参加,人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的一直。
七、成立医务人员医疗技术缺点档案。
第二十条环节质量:
在临床整个医疗业务活动中认真履行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作惯例、护理操作惯例、病历管理制度、病历书写规范。
各临床科室、医技科室、门诊科室每个月应进行环节医疗质量自控检查,对质量不合格的状况科室应及时找出原由,提出整顿措施加以改良。
每个月质控内容可以自行选择,各科科内的环节医疗质量监控状况请在每个月10日前将上个月的质控总结上报医务股。
第二十一条终末质量:
一、基础指标:
法定传得病报告率100%;重要医疗过失行为和
医疗事故报告率100%;临床试验、药品试验、医疗器材试验、手术、
麻醉、特别检查、特别治疗履行患者见告率100%;急救物件完满率
100%;甲级病案率(无丙级病案)≥90%;完成政府指令性任务比
例100%;
二、诊疗质量标准:
入出院诊疗吻合率≥95%;手术前后诊疗吻合率≥90%;临床主要诊疗与病理诊疗吻合率≥90%;住院三日确诊率≥95%;尸检率≥10%;
三、治疗质量指标:
急危重症病人急救成功率≥80%;无菌手术
切口甲级愈合率≥97%;无菌手术切口味染率≤0.5%;麻醉死亡率≤
0.02%;展开成份输血比率≥90%;全血和成分输血适应症合格率≥
90%;孕产妇死亡率<40/10万;重生儿死亡率<20‰;单病种病死率低于卫生部病种质量控制指标标准;单病种术后十天死亡率低于卫生部病种质量控制指标标准;单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控制指标标准等。
四、工作效率指标;年门(急)诊患者中外埠患者比率≥8%;年出院患者中外埠患者比率≥15%;副主任医师以上人员出一般门诊
每周二次以上;本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上;院内急会诊到位时间≤10分钟;急诊留观时间≤72小时;大型设施检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时;检验、心电图、影像惯例检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟;一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟;均匀住院日≤12天;择期手术患者术前均匀住院日≤3天;病床使用率
≥90%(二级医院适应范围≥80-90%);病床周转次数≥20次;患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥90%;患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%;患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%;社会对医疗服务满意度≥90%。
五、医技工作质量指标:
临床化学室间质评整年均匀及格(VIS
≤150);血液学室间质评整年均匀及格(改良偏离指数DI≤2);免疫室间质评整年均匀成绩居全国均匀水平以上;细菌室间质评整年判定正确率≥80%;CT检查阳性率≥70%;大型X光机检查阳性率≥70%;X光机摄片甲片率≥50%;B超机检查阳性率≥70%。
六、药剂工作质量指标:
药品收入占总收入比率≤45%;配方出门差错率﹤1/10000;饮片标量偏差﹤5%;严格履行特别药品、名贵药品的管理制度、交接班、日清月结制度;药品供应满足临床需要,基本用药供应率﹥90%,中药院内配方率﹥95%;禁止使用过期无效、霉烂变质药品;品名不清的药品不得发出;严格履行处方分配制度,严格查收买进药品,质量合格方可入库,有查收记录及其余依照可查,库存药品完满率达100%(饮片90%),年报损金额﹤0.5%(饮片﹤
1%)。
第六章违规责任
第二十二条为保证医院各项工作制度的贯彻落实,对违反医院各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作惯例,护理惯例等现象,院部将按相关的法律、法规、部门规章、《东莞市卫生系统勤政、廉医三十项规定》及医院相关规章制度办理。
一、窗口部门(药房、急、门诊科等)对病人咨询不加搭理,态度冷漠,情节恶劣者,被患者有效投诉者,扣发当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
二、在服务过程中,对病人或家属说有损人品的语言,或使用“忌语”、粗语伤人被投诉者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
三、任何工作人员上班时间隔动工作岗位一定在黑板上写下详尽行踪,并见告相关人员。
如因私自离岗被投诉或被检查发现者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
四、上班时间做与业务没关的事情,惹起病人投诉者。
扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
五、与病人发生争执或打架者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
六、除紧急重症患者或特别状况外,诊病或各项检查原则上按次序进行,如因随意安排熟人插队,造成病人不满而惹起投诉者,扣当事人一个月奖金。
七、为保证门诊的正常次序,要求医务人员按规定准时开诊,如因无故缺席、迟到、早走引致病人投诉者,扣发当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖;医生如因故不可以准时出门诊,可向科主任提出,由科主任安排人员取代,原则上不可以停诊。
八、错、漏填写各种申请引致没法回收报告单、扔掉病人各种治疗单或送检标本者,当事人除赔偿检验、检查等花费外,另扣发当事
人一个月奖金;医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收,并于签收后扔掉,扣主管医师奖金5元/份。
九、不履行首诊负责制,推委病人有投诉但未造成不良结果者,扣当事人一个月奖金;造成一般不良结果者,扣当事人二个月奖金,直接收理部门负责人一个月管理奖;造成严重不良结果者,扣当事人三个月奖金,直接收理部门负责人二个月管理奖;造成医疗事故者,按《医疗事故办理条例》相关规定办理。
十、对首诊危重患者,未能采集陪送人员任何资料,让患者、死伤者的陪送人逃逸,扣医护当事人员各一个月奖金。
如医护人员捏造虚假陪送人员资料者,各扣三个月奖金。
第二十三条同一个人一年内两次被有效投诉者,除按上述规定办理外,加扣当事人三个月奖金。
如被有效办理三次者,聘用人员给
予解聘,其余人员年关核查视为不合格,并提交院部恩赐待岗、低聘、辞退等办理。
第二十四条凡是医疗事故或医疗瓜葛涉及经济赔偿,以及对工作渎职而造成医院经济损失者,个人应肩负经济责任,按医院《医疗事故、医疗差错办理规定》办理。
第二十五条凡已招标购进的药品不使用,却要病人外购,发现一例扣当事人一个月奖金,科室负责人扣一个月管理奖;凡申请购进本院的药品,因较长时间不使用以致积压、要限时将积压药品用完,如超期无效造成医院经济损失的,药品的申请人、药库保留员各扣一个月奖金,药剂科主任扣一个月管理奖。
第二十六条各临床科室、医技科室、门诊科室每个月应进行环节医疗质量自控检查,对质量不合格的状况科室应及时找出原由,提出整顿措施加以改良。
禁止时完成科内质控者,扣除科内当月奖金的1%。
科室负责人一个月管理奖。
第二十七条各管理委员会每年一定进行各种质量管理知识培训最少一次。
医护人员一定认真参加并签到,以提升相关质量意识,无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。
第二十八条各科室成立、健全科内各项医疗工作的制度文件、职责文件及程序言件。
各管理委员会对付科室进行各项规章制度的履行状况的检查督促;科室应成立各种相关记录本备查(如疑难病例谈论记录本、死亡病例谈论记录本等),对于不合格的科室,扣除科室当月奖金的1%。
第二十九条医务股对付新分配来的医务人员实行岗前教育,经
考试合格后方可上岗,对不合格者不恩赐上岗;对住院医师进行严格的规范化培训;对高年资的住院医师、主治医师依据专业发展的需要选送深造培育;对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次,以“三基”核查为要点,每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试、核查及培训,考试成绩记录于个人的业务技术档案,对于“三基”考试、核查不及格者各扣除当事人当月奖
金50元。
医务股所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习,对无故缺席者扣除当月奖金10元。
第七章附则
第三十条本规定由医院质量管理委员会解说。
第三十一条本规定自宣告之日起履行。
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