护理内外科复习资料.docx
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护理内外科复习资料
1、休克的病理生理1.微循环障碍
(1)微循环收缩期又称为缺血缺氧期(休克代偿期)(只出不进回心血量有所增加(组织细胞低灌注缺氧(去除病因积极复苏,休克可纠正。
(2)微循环扩张期又称淤血缺氧期(休克抑制期)(只进不出,回心血量下降,血压下降(血压瘀滞,血液外渗,血液稠度升高(回心血量下降,心排出量降低,血压下降(3)微循环衰竭期又称弥散性血管内凝血期(DIC(细胞破坏,组织器官受损,功能衰竭(休克不可逆
3.护理要点1.迅速补充血容量,恢复有效循环血量2.改善组织灌注3.保持呼吸道通畅,维持有效的气体交换4.防治感染5.维持正常体温6.皮肤护理
5.休克护理中如何判断补液是否足够?
休克病人一般先快速输入晶体液后胶体液
①当BP和CVP下降时,应较快补液
②当BP低CVP高时,给强心药,纠正酸中毒,舒张血管
③当BP正常CVP低时,适当补液
④当BP正常CVP高时,舒张血管,减慢补液速度,限制补液
6.影响有效循环血量的因素:
充足的血容量;有效的心排出量;良好的周围血管张力。
休克的治疗原则:
尽早去除休克的原因;尽快恢复有效循环血量;改善微循环;增进心功能;纠正代谢失调
1.疖和痈的区别:
1痈可由多个疖融合而成2痈表面可见多个脓头,颜色暗红,界限不清,逐渐向四周和深部组织发展,周围紫红色肿胀,引流区域淋巴结肿大。
3痈的患处化脓、坏死,疮口破溃成蜂窝状4痈有全身中毒症状5痈重度感染时可引起中毒性心肌炎、肺炎、浓度血症
四:
真菌:
常见白色念球菌、曲霉菌、毛霉菌。
呼吸衰竭护理要点:
1.病情观察:
观察病人的生命体征。
呼吸衰竭加重,有时可突然表现为意识障碍。
2.保持呼吸道通畅:
a翻身、拍背b湿化气道c正确运用吸痰技术d减少口腔细菌感染3.氧疗的护理4.药物治疗及护理5.心理护理6.饮食护理7.健康指导
有相邻几根肋骨两处以上骨折时,尤其是前侧胸壁的肋骨骨折时,局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化,可造成连枷胸,产生反常呼吸运动。
呼吸衰竭主要发病机制:
1、肺泡通气不足2、弥散障碍3、肺泡通气也血流比例失调4、肺内动脉—静脉解剖分流增加5、耗氧量增加
8.肺心病的护理要点:
1.一般护理:
合理安排休息与活动:
慢性肺心病急性发作期应绝对卧床,可采取坐位或半卧位,减少机体耗氧量、减慢心率和呼吸困难的症状。
2.病情观察:
皮肤黏膜的颜色、呼吸困难的过程;观察有无心悸、腹胀、水肿、尿量减少等右心衰竭。
3.保持呼吸道通畅。
4.氧疗护理:
慢性肺心病在急性发作期经积极治疗后PaO2<50mmHg,PaCO2>55mmHg时,出现其他危重情况时,可考虑机械通气辅助呼吸。
5.皮肤护理:
水肿常出现在身体低垂部,每天定时测量腹围,判断水肿消长情况,穿衣宽松,衣料柔软,更换体位,受压处垫气圈、软枕,以免受压。
6.饮食护理:
高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食,避免摄入高糖饮食,低盐低脂饮食为主,一般每日钠盐少于3g,水不超过1500ml。
忌食鱼、虾、刺激性食物,少食多餐。
7.用药护理:
应用利尿剂关注电解质情况,避免出现低钾低氯性碱中毒而加重缺氧,也要避免过度缺水。
6.肺心病的临床表现:
①心肺功能代偿期:
咳、痰、喘②心肺功能失代偿期:
呼吸衰竭为主,伴有心力衰竭③并发症:
肺性脑病,心律失常,酸碱平衡和电解质紊乱
实验室检查:
血液检查、痰细菌学检查、X线检查、心电图检查、超声心电图检查、肺功能检查、血气分析:
氧分压小于60,二氧化碳分压大于50mmHg
8.肺性脑病的防治:
a.定期监测动脉血气分析及精神症状,无头痛、意识障碍,注意力不集中、好言多动、烦躁不安、昼睡夜醒、神志恍惚等,出现肺性脑病的先兆症状,医生进行抢救;b.给予病人持续低流量低浓度吸氧,氧流量1~2L/min,避免吸入高浓度氧,致呼吸抑制,加重CO2潴留;c.慎用镇静剂、安眠药,遵医嘱给予呼吸兴奋剂,要观察其不良反应;d.合并肺性脑病人应绝对卧床休息,取半卧位,神志恍惚,意识障碍者注意安全护理。
9.支气管哮喘护理要点:
1.环境护理:
给病人提供安静、舒适、温暖、光线充足、通风良好、无刺激性气味的环境。
室温18~22℃,湿度在50%~70%之间。
病室内不铺地毯,不放花草,采用湿式清扫,避免扫地和整理床铺时尘土飞扬,病室内物体表面采用刺激气味小的消毒剂定期消毒,重度发作的病人呼吸困难,应给病人取半卧位休息,有利于呼吸困难改善。
2.饮食护理:
清淡易消化,高营养、无刺激的食物,嘱其少食多餐,避免过饱,太甜,太咸、过于油腻的食物摄入,对有某些食物鱼、虾、蛋等过敏者劝其忌食。
3.药疗与雾化吸入护理:
雾化吸入后立即用清水漱口。
4.一般护理:
指导病人睡眠时抬高头部,以减轻眼部水肿。
5.氧疗护理:
哮喘发作时应取舒适坐位或半卧位,予鼻塞或面罩吸氧,根据呼吸困难程度和动脉血气分析结果随时调节氧流量,一般鼻塞吸入时氧流量为2~4L/min,面罩吸入为4~6min。
6.病情观察:
必要时遵医嘱给镇静剂,注意禁用吗啡和大量镇静剂,以免抑制呼吸。
7.心理护理。
8.机械通气护理。
9.健康指导。
1.心力衰竭诱因1.感染2.心律衰竭3.血容量增加4.妊娠与分娩5.生理或心理压力过大
2.心衰治疗要点:
1.去除或限制诱因
2.减轻心脏负担:
适当体力活动,合理安排信息;限制钠盐的摄入
3.利尿剂的应用:
注意补钾,最好选用保钾利尿的药物
4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:
(血管紧张素转换酶抑制剂ACEI(心衰首选药)(血管紧张素受体结抗剂ARB(醛固酮受体拮抗剂
5.正兴肌力药:
(洋地黄类:
禁用于传导阻滞、肥厚性梗阻性心肌病、窦性心律过缓;适用于心衰、心动过速、房颤(非洋地黄类-多巴胺
6.β受体阻滞剂:
禁用于心动过缓、支气管哮喘;应早起小剂量长期用药
3、注射铁剂的治疗要点
一,口服铁剂的护理。
①口服铁剂的不良反应常见胃部不适恶心呕吐,及排黑粪,因此建议病人饭后或餐中服用,计量可由小至大。
②口服液体,铁剂时需使用吸管,避免牙齿染黑。
③服铁剂期间,粪便会呈黑色。
④服药需按剂量按疗程,定期检查补足贮存铁,避免药物过量。
⑤避免与牛奶,龙采,咖啡同服,避免同时服用抗酸药物及,受体结抗剂。
二、注射铁剂的护理。
①注射铁剂可能出现注射局部肿痛硬结而形成皮肤发黑,和过敏反应,因此须采取深部肌肉注射法
②会避免药液溢出而引起皮肤染色,采用z形注射法和留空气注射法。
4、特发性血小板减少性紫癜临床表现:
(1)急性型:
a.多见于儿童,无性别差异
b.起病急骤,出血较重
c.多数病人前2周左右有病毒感染、上呼吸道感染史。
d.病程常呈自限行,在半年内可自动缓解。
(2)慢性期:
a.成年女性多见
b.起病隐匿,出血较轻而局限
C.常表现反复发作的皮肤黏膜淤点、瘀斑、紫癜,鼻出血,牙龈出血、月经过多等。
d.严重内脏出血较少见
e.如反复出现出血可出现贫血
5、特发性血小板减少性紫癜护理诊断:
(1)有损伤的危险:
出血,与血小板减少有关
(2)有感染的危险:
与糖皮质激素治疗有关。
(3)恐惧:
与血小板减少、随时有出血的危险有关(4)潜在并发症:
颅内出血等。
6、护理措施:
(1)休息与活动:
出血严重或血小板明显降低者,应卧床休息,限制活动。
(2)饮食护理:
少量多餐,给予易消化、少渣、软食,避免食用影响血小板功能的食物,如金枪鱼、沙丁鱼等。
(3)病情监测。
(4)局部出血症状护理:
鼻出血、皮肤出血、口腔牙龈出血等护理。
(5)药物护理:
首选糖皮质激素,避免使用阿司匹林、吲哚美辛等药物。
(饭后服药)
肺栓塞护理:
(1)休息:
绝对卧床
(2)氧气吸入:
选择合适的给养方式和吸氧浓度(3)病情观察:
监测呼吸、心率、动脉血氧、意识状态、有无右心功能不全等(4)抗凝护理:
使用肝素或低分子肝素(5)溶栓护理:
密切观察出血征象;严密监测血压、建立静脉通路、正确使用肝素(6)减少再栓塞危险:
急性期绝对卧床休息,恢复期适当活动,及时发现下肢深静脉血栓形成的征象(7)右心功能不全的护理(同肺心病护理)(8)低排血量和低血压护理:
严密监测血压;记录出入量(9)用药护理:
密切观察药物的正负性,及时和医生沟通(10)心理护理(11)健康指导:
避免增加静脉血瘀滞的行为
12.肺梗死三联征:
呼吸困难、胸痛、咯血
7、COPD的护理要点:
1.一般护理:
采取舒适体位,晚期病人为使辅助呼吸机参与呼吸可取身体前倾位。
2.病情观察:
密切观察生命体征,急性加重者注意监测呼吸频率、节奏、深度和用力情况,出现呼吸浅慢伴神智不清者提示肺性脑病的发生,观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、痰液量、性质和颜色。
监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡情况,发现问题及时处理。
3.用药护理:
(1)控制感染:
遵医嘱按时应用抗生素;
(2)祛痰镇咳:
有效咳嗽,体位变动、辅助叩背促进排痰。
常用祛痰药溴已新;(3)解痉平喘:
支气管舒张剂。
4.呼吸功能锻炼:
缩唇呼气。
5.氧疗护理:
应用范围为IV级即极重度COPD病人,具体指征:
a.PaO2小于等于55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)小于等于88%,有或没有高碳酸血症。
b.PaO255~60mmHg,或SaO2<89%,并有肺动脉高压,心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>55%)。
6.健康指导:
戒烟。
1.COPD诊断标准:
诊断COPD的必备条件是不完全可逆性气流受限,不完全可逆气流受限是指吸入支气管舒张药后FEV1丨FVC<70%或FEV1<80%预计值
2.保持呼吸通畅的措施:
鼓励病人有效咳嗽、咳痰;痰多粘稠者鼓励多饮水以稀释痰液;不易咳出者应用化痰药物,慎用或不用镇咳药,以防抑制呼吸中枢;还可以用雾化吸入,叩背排痰等方法促痰液排出
18、肺结核症状:
(1)全身症状:
发热最常见(多为长期午后低热)
(2)呼吸系统症状:
咳嗽、咳痰(肺结核最常见的症状,多为干咳或伴有少量粘液痰);咯血;胸痛;呼吸困难。
痰结核分枝杆菌检查:
确诊肺结核的主要方法
护理要点:
(1)休息与活动:
卧床休息;睡眠和休息;增强机体抵抗力;正常社会交往
(2)饮食护理:
①高热量、高蛋白,优质蛋白最好、高维生素②增进食欲③监测病人体重④维持出入水量平衡
(3)心理护理:
建立信任关系、以病人为中心、杜绝歧视
(4)各类咯血的护理:
中等量咯血,绝对卧床休息,镇静剂,止血药(垂体后叶素)、抗炎
(5)用药护理:
①向病人及家属解释药物基本性质②使用垂体后叶素应控制滴速③强调按照治疗方案治疗的必要性,不可随意增加、减少药量或停药
(6)术前及术后护理:
①术前护理:
解释、术前检查等②术后护理:
合适体位、吸氧、观察、保持呼吸道通畅
(7)结核病预防与控制
COPD临表:
1.慢性咳嗽2.咳痰3.气短或呼吸困难4.喘息和胸闷5.全身性症状“咳、痰、喘”气促或呼吸困难是COPD标志症状。
氧疗原则:
呼吸困难伴低血症者给予氧疗。
以持续低浓度低流量为吸氧原则,一般采用鼻导管给养,氧流量1~2L/min,避免吸入高浓度氧引起CO2潴留。
呼吸道护措——呼吸功能锻炼:
1.超声雾化吸入指导:
向病人介绍雾化器的构造及使用方法。
一般吸10-20分钟,协助病人将口合器放置好,指导其紧闭口唇深呼吸,雾化时要注意防止窒息,干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管,要及时翻身拍背,及时排痰。
保证无菌操作。
2.指导病人有效咳痰:
咳嗽时,病人端坐位,头略前倾,双肩放松,双腿下垂,以利于胸廓的扩展,增加增加咳嗽的有效性。
指导病人家属协助病人拍背咳痰,指导病人晨起咳痰,有效排除夜间的痰液,就寝前排痰有利于病人的夜间睡眠。
型呼衰诊断标准:
PaO2<60mmHg且伴有PaCO2>50mmHg
氧疗原则:
当PaO2<60mmHg时进行低浓度低流量持续给氧,使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。
肺心病病情观察要点:
检测病人生命体征及意识状态;了解病人咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难的动态变化;观察皮肤黏膜的颜色、呼吸困难的程度
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