结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表.docx
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结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表.docx
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结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表
基本信息
门诊编号
预防性治疗登记号
姓名(儿童家长姓名)
性别
□男;□女
民族
职业
出生年月
____年__月
年龄
__(岁)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
体重
__公斤
现住址
工作单位
户籍地址
户籍地邮政编码
已在本辖区居住的时间
____年__月
联系电话
治疗单位
管理单位
开始治疗时间
____年__月__日
用药者来源
□学生筛查(□新生入学体检□学校肺结核患者密切接触者筛查)
□密切接触者检查
□健康检查
□其他发现方式,请注明
TST试验
试验日期
____年__月__日
观察反应日期
____年__月__日
红晕直径
横径__mm×纵径__mm
硬结直径
横径__mm×纵径__mm
水泡
□无;□有
溃疡
□无;□有
坏死
□无;□有
其他
□无;□有,________
C-TST试验
试验日期
____年__月__日
观察反应日期
____年__月__日
红晕直径
横径__mm×纵径__mm
硬结直径
横径__mm×纵径__mm
水泡
□无;□有
溃疡
□无;□有
坏死
□无;□有
其他
□无;□有,__
IGRA试验
试验日期
____年__月__日
试验结果
□阳性□阴性
治疗前胸部影像学检查
胸片结果
□发现异常:
□)活动性肺结核病变;□)非活动性肺结核病变;□未发现异常
肺外结核病史
治疗前有无肺外结核病
□无;□有,详细描述:
可疑症状
咳嗽
□无;□有,持续时间__周
咳痰
□无;□有,持续时间__周
咯血
□无;□有
胸痛
□无;□有
盗汗
□无;□有
治疗前实验室检查
肝功能
□未查;□已查,结果:
肾功能
□未查;□已查,结果:
血常规
□未查;□已查,结果:
尿常规
□未查;□已查,结果:
密切接史、过敏史及
当前治疗状况
肺结核患者密切接触史
□无;
□有,和治疗对象的关系__、接触时间__天
有无药物及其他过敏史、其他基础疾病
□无;□有,详细描述:
目前有无正在进行的治疗
□无;□有,详细描述:
预防性
治疗方案
□化学药物治疗方案
□单用异烟肼6个月或9个月
□异烟肼和利福喷丁联合治疗3个月
□异烟肼和利福平联合治疗3个月
□单用利福平4个月
□免疫制剂治疗方案
注射用母牛分枝杆菌6次(每2周1次)
填表说明:
填写“横径×纵径”栏时,将测量获得的横径和纵径分别填在“×”号的前面和后面。
没有红晕或硬结的横线上填写“0”。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 结核 分枝杆菌 潜伏 感染 预防性 治疗 个案 记录