标准化病人问诊模板(内、外科).doc
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标准化病人问诊模板(内、外科).doc
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标准化病人问诊模板(内、外科)
一、您好,我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生,我姓王。
今天我来为你接诊,请问你贵姓,叫什么名字,今年多大年纪,结婚了吗,老家是什么地方的,什么民族,您是做什么的,在哪里工作?
二、这次来看病,主要是哪里不舒服,怎么了?
内科:
1心脏方面疾病(主诉胸闷,气短)
具体哪个位置疼,有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?
比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?
是针扎样疼还是刀割样疼,拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?
什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?
您能想起来引起心口疼的原因么?
您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?
疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?
您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?
除了心口疼还有哪个地方不舒服么?
乏力,咳嗽?
有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?
瘦没?
睡眠好么?
得病后继续工作没?
有高血压,糖尿病没?
简单总结一下
2消化系统疾病(主诉为胸口疼,肚子疼)
如果为胸口疼,按照心脏部分问诊就可以,问到吃饭方面,问是否与吃油腻食物有关,是否暴饮暴食,吃饭与否与疼痛的关系,如果呕血或者便血的话,问下颜色和量。
如果为肚子疼,别忘了问有没有反射痛,注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等(内科组SP病人肯定没有这些症状,但要问到,属于鉴别诊断,应该有得分点)
简单总结一下
3呼吸系统疾病(主诉为发热乏力咳嗽,或者呼吸困难)
最高的时候体温有多少度,一直这么热还是有所反复,体温波动大吗,这么热有多长时间了,咳嗽有痰吗,什么颜色,有血丝吗,发热有什么诱因吗?
你最近喘气困难吗?
如果有问多长时间了,能平躺吗,胸闷心慌吗,晚上睡觉有突然憋醒的时候吗,去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?
近两天有什么变化吗,有睡觉出汗的情况吗?
有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,您最近食欲怎么样?
瘦没?
睡眠好么?
得病后继续工作没?
有高血压,糖尿病没?
4糖尿病(主诉为口渴,饭量大,上厕所频繁,体重下降)
一天能喝多少水,吃几顿饭,饭量怎么样,能吃多大碗的饭,几碗?
一天去几次厕所,每次尿的多吗,大概能有多少,若用大饮料瓶装能有几瓶,小便什么颜色,大便正常吗,最近瘦了多少斤?
最近睡眠好吗?
你平时心脏怎么样,眼睛最近看东西怎么样?
全身有浮肿吗?
腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗?
还有那些地方不舒服,比如像咳嗽,恶心,呕吐,发烧这些症状有吗,平时血压高吗?
去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?
总结一下
外科:
5阑尾炎(主诉刚开始肚脐周围疼痛,后来转移到右下腹)
有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?
比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?
是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?
什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?
你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?
您能想起来引起肚子疼的原因么?
您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?
疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?
除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?
乏力,咳嗽?
有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?
瘦没?
睡眠好么?
得病后继续工作没?
有高血压,糖尿病没?
注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等
小结
6胆囊炎(主诉右上腹疼痛)
有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?
比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?
是拧劲疼(一般为阵发绞痛)顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?
什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?
(右肩,后背)你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?
您能想起来引起肚子疼的原因么?
(饱餐,油腻食物)您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?
疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的肚子疼得轻点呢?
除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?
乏力,咳嗽?
有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不(一般都有发热),发烧的时候身上得瑟不?
(如有寒战表示已出现穿孔等并发症)最近有人说你眼球发黄没?
您最近食欲怎么样?
瘦没?
睡眠好么?
得病后继续工作没?
有高血压,糖尿病没?
注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等
小结
7其他病例,如果出现其他病例,按以上疾病顺序问诊,基本也不会落项。
三、既往史:
以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来说怎么样?
得过什么大病没有?
得过肝炎结核伤寒等传染病没?
以前动过手术没?
何时接种或服用过什么疫苗吗?
食物药物有什么过敏的吗,比如青霉素?
四、个人史:
出生在什么地方?
一直在那生活吗?
工作多少年了,平时吸烟饮酒吗,多少年了,每日各多少?
多大年龄结的婚,家庭生活挺好呗,你爱人身体怎么样,几个孩子,孩子们身体怎么样,您的父母呢?
(如果不在多大年龄去世的,什么病。
)家里有什么遗传疾病吗,比如高血压,糖尿病什么的?
女性患者:
多大年龄来的月经,多长时间来一次,一次多长时间,最近一次来月经是什么时候,月经量怎么样,什么颜色,平时有无痛经,有无白带增多,如果是更年期女性,问现在还有月经没,什么时候没的。
五、您有医保吗?
是本市医保还是外地医保,是基本的医疗保险还是商业医保还是铁路医保?
六、总结:
我基本了解了您的病情,目前来看你得的是……病可能性比较大,下面我还要给你做一下相关体格和验血的检查以便确诊你的疾病,请您配合一下好吗?
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