美国重症医学会ACCM儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南解读完整版.docx
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美国重症医学会ACCM儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南解读完整版
美国重症医学会(ACCM)儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南解读(完整版)
2002年和2007年,美国重症医学会(ACCM)分别发表了2002版和2007版《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》(以下简称《指南》)[1,2],该《指南》被纳入重症医学会(SCCM)和美国心脏学会儿童高级生命支持(AHA/PALS)的推荐中。
《指南》的推广部分再现了"最佳临床实践"的研究结果,降低了脓毒性休克患儿的病死率[3,4,5,6]。
2014年ACCM对2002/2007版《指南》进行再次更新,通过回顾和评级2006至2014年的证据文献,检查2007版《指南》的可行性和有效性;同时2014版《指南》检查和评级新治疗与预后的相关研究,以确定2007版《指南》需要被修改的程度。
2014年,ACCM成立工作小组进行指南更新工作,由美国重症医学会图书管理员在Pubmed/Medline/Embase(2006至2014年)资源库中搜索儿童脓毒性休克血流动力学支持的循证依据,应用的关键词如下:
脓毒症(sepsis),脓毒症(septicemia),脓毒性休克(septicshock),内毒素血症(endotoxemia),持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertension),一氧化氮(nitricoxide),体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO),以及新生儿和儿童相关的美国重症医学会指南。
并采用与2002/2007版《指南》不同的评级系统——GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluationmethodology)证据推荐分级回顾分析所检索到的参考文献,对2007版《指南》进行修改。
2014版《指南》发表于2017年CriticalCareMedicine[7]。
与2002和2007版《指南》相比,主要的新推荐是出于医疗系统管理层面的考虑和建议。
1 2002、2007、2014版《指南》的演化进程
2002/2007版《指南》[1,2]发布后,多项研究显示,在医疗"丰富资源"的地区(如具有机械通气、静脉输液泵、正性肌力药物以及重症监护设备),执行《指南》推荐的方案,可改善脓毒性休克患儿的病死率[8,9,10,11]。
而在"资源匮乏"的医疗机构,研究显示实施《指南》推荐的大剂量快速扩容,反而增加病死率[12,13]。
2002版、2007版《指南》均特别提出在出现肺部湿啰音或肝肿大的情况下避免大剂量扩容,采用血管活性药物治疗[1,2]。
《指南》中提出液体复苏基本原则是:
液体复苏应个体化,低容量休克患儿需要液体复苏,正常容量和容量过负荷者不应液体复苏,严重贫血患儿应输血,严重营养不良患儿应缓慢营养支持,充血性心力衰竭和液体过负荷的患儿需要正性肌力药物和利尿剂,而不是快速液体复苏。
2007年以来,美国儿科学会联合脓毒性休克联盟,努力推动儿童医疗中心实施《指南》中推荐的最初1小时复苏方案,致力于脓毒性休克诊治质量改进。
之后有四项研究显示,在三级儿科医院急诊室并没有按照《指南》推荐在最初1小时实施液体输注、抗生素和血管活性药物应用(即实施《指南》依从性不佳),经过后续质量改进培训后,发现脓毒性休克诊治过程(缩短液体输注、抗生素和外周血管活性药物应用)和预后(包括住院时间、住ICU时间、病死率)明显改善[3,4,5,6]。
这些研究结果提示,只有对疑似脓毒性休克患儿快速预检、尽早启动临床评估、实施恰当的复苏措施,才能提高脓毒性休克预后。
所以《指南》更新工作小组成员一致认为,具有"丰富资源"的医疗机构实施《指南》推荐的方案有效且临床可行。
已有研究机构将多个要素整合到脓毒性休克快速预检工具(triggertool)中,成功地应用于临床实践中[14,15]。
然而,由于各地资源分配不均一性和实践的复杂性,2014版《指南》推荐每个机构开发符合自身条件的快速预检工具,并进一步优化预检工具的评估指标,研究出高敏感性和特异性的预检工具。
2 2014版中主要的新推荐
由于2002版和2007版《指南》[1,2]在临床实践中获得成功,因此2014版《指南》更新的重点内容没有太多变化,新增推荐较少。
继续强调
(1)第1小时液体复苏和血管活性药物治疗,以达到正常心率和血压、毛细血管再充盈时间(CRT)≤2s的目标。
每次液体快速推注后进行液体过负荷评估;同时第1个小时内给予抗生素;
(2)后续ICU血流动力学支持目标达到中心静脉氧饱和度(ScvO2)>70%,心指数(cardiacindex,CI)3.3~6.0L/(min·m2),适当的抗生素治疗和病灶控制。
2014版《指南》最重要的推荐是脓毒性休克血流动力学支持治疗不仅是临床一线医师与家庭、社区、院前急救、急诊室、医院和重症监护室之间良好的协调合作,而主要是在医疗管理层面的监管。
新《指南》推荐每个医疗机构结合本地情况制定本土化的脓毒症集束化治疗方案,包括:
(1)集束化识别(recognitionbundle):
建立快速预检工具(triggertool)对疑似脓毒性休克患儿进行快速识别;
(2)集束化复苏和稳定(resuscitationandstabilizationbundle):
建立执行指南的最佳实践共识;(3)集束化评估(performancebundle):
对《指南》的临床实践进行监控、改进。
2014版《指南》提供了集束化诊疗的参考流程,供各医疗机构专家委员会审核,并推荐实施(图1)。
图1
脓毒症集束化识别、复苏、稳定和评估流程图(样例)
3 儿童脓毒性休克诊断和复苏流程
3.1 诊断
当儿童出现发热、心动过速、血管扩张的炎症三联征,同时合并神志改变时,需警惕脓毒性休克。
儿童脓毒性休克的诊断包括:
(1)体温不升或高热,提示可疑感染。
(2)组织灌注不足的临床表现,如意识下降或改变;CRT延长(>2s);脉搏细弱;四肢湿冷有花纹;毛细血管闪速再充盈(flashcapillaryrefill),洪脉和脉压增宽;尿量减少<1ml/(kg·h)。
低血压不是脓毒性休克诊断所必须,但怀疑脓毒症时一旦出现低血压则具有确诊价值。
新《指南》在临床诊断中删除了临床表现后"暖休克"和"冷休克"的备注说明,循证依据显示仅根据临床体检区分暖休克和冷休克,并以此来推断血管是扩张还是收缩是错误的。
新《指南》推荐每一个医疗机构建立一个适应自身的集束化识别系统(样例见图1),有助于根据异常生命体征和高危指标对存在脓毒性休克风险的患儿进行识别(样例见图2)。
同时,每个机构可对第1小时集束化复苏和巩固治疗进行改良,优化疑似脓毒性休克患儿被识别后达到治疗目标的时间(1C)。
图2
美国儿科学会(AAP)脓毒性休克预检/识别工具
3.2 ABC法则
第1小时复苏(急诊室复苏)见图3。
图3
美国重症医学会(ACCM)脓毒性休克血流动力学治疗指南目标导向流程图(儿童)
3.2.1 复苏目的
维持和恢复气道通畅、氧合和通气;维持和恢复正常灌注和血压;维持和恢复正常心率范围。
(1C)
3.2.2 治疗终点
CRT≤2s,脉搏正常,肢端暖,尿量>1ml/(kg·h),正常神志状态、血压、血糖和血钙。
(1C)
3.2.3 监护
脉氧、连续心电、血压和脉压、体温、尿量、血糖和血钙。
删除了记录脉压差和舒张压以区分系统血管阻力(systemicvascularresistance,SVR)的高低。
(1C)
3.2.4 气道(A)和呼吸(B)
应严密监测和维持气道及呼吸功能。
当出现呼吸做功增加、低通气或神志状态改变,应给予气管插管和机械通气,不需要等待实验室检测结果。
初始给予氧疗或高流量鼻导管吸氧,调整剂量以避免缺氧和高氧(SpO2 100%)。
由于脓毒性休克患儿绝对或相对低血容量、心肌抑制、插管时镇静药物应用抑制内源性应激激素等原因,在气管插管前和插管期间,需给予扩容和经外周或中心静脉正性肌力药物/血管活性药物支持治疗。
插管前建议选择氯胺酮联合阿托品预处理,不推荐依托咪酯。
新指南删除了插管后应用苯二氮
类药物有助于患儿心功能稳定的意见。
(IC)
3.2.5 循环
(1)可通过直视、触摸、红外成像设备尽快建立血管通路,如不能很快获得外周静脉通路,可建立骨髓腔通路。
(2)除了出现肝肿大、肺部啰音或心脏奔马律,均应立即开始液体复苏。
(3)液体难治性(fluid-refractory)休克,如无中心静脉通路,可通过外周静脉/骨髓腔输注血管活性药物,需稀释或有第二组液体推注,以确保药物能及时到达心脏。
(4)在不影响或不延迟正在进行的复苏工作的前提下,操作者应用最熟悉的设备或技术快速建立中心静脉通路。
(5)新《指南》强调预防液体过负荷的重要性,因此删除了肺炎合并脓毒症患儿出现肺部啰音时,并不一定存在液体过负荷这一点。
(1C)
3.2.6 液体复苏
晶体液或5%白蛋白20ml/kg快速扩容,直到出现液体过负荷的表现。
第1小时内可给予40~60ml/kg液体,液体应快速推注。
避免低血钙、高血糖和低血糖。
(1C)
3.2.7 血流动力学支持
中心静脉给药,多巴胺最大可达10μg/(kg·min)。
但肾上腺素或去甲肾上腺素可能更有益,"冷休克"时,推荐肾上腺素的初始剂量0.05~0.30μg/(kg·min);"暖休克"可用去甲肾上腺素。
(1C)
表1
高危标准
表2
生命体征(PALS)
表3
体检异常
3.2.8 氢化可的松治疗
如果患儿存在绝对肾上腺功能不全或下丘脑垂体肾上腺轴(HPA轴)衰竭的风险、使用肾上腺素或去甲肾上腺素后休克仍未纠正,可考虑使用激素。
激素使用前应留取血标本,以确定基线皮质醇水平。
(1C)
3.3 维持稳定
第1小时后PICU血流动力学支持。
3.3.1 治疗目的
达到正常灌注,CRT≤2s,正常心率范围;灌注压正常[平均动脉压(MAP)-中心静脉压(CVP)或MAP-腹内压(IAP)],ScvO2>70%;CI3.3~6.0L/(min·m2)。
(1C)
3.3.2 治疗终点
CRT≤2s,正常心率和脉搏,肢端暖,尿量>1ml/(kg·h),神志清楚,CI在3.3~6.0L/(min·m2)且灌注压、国际标准化比值(INR)、阴离子间隙和血乳酸正常。
(1C)
3.3.3 监护
血氧、连续心电、连续动脉血压、核心体温、尿量、CVP/ScvO2和(或)肺动脉压/SvO2、动态随访超声心动图、血糖和血钙、INR、乳酸和阴离子间隙。
(1C)
3.3.4 液体复苏
继发于弥漫性毛细血管渗漏的液体丢失和血容量不足可持续数天。
所以持续液体输注应以组织灌注、肺动脉阻塞压/全心舒张末期容量和心输出量为终点目标。
血红蛋白(Hb)>10g/dl时首选晶体液,儿童Hb<10g/dl应输注红细胞。
INR延长的患儿应推荐新鲜冰冻血浆静脉点滴。
休克复苏后,如存在液体过负荷>10%或因尿少/肾损害难以维持液体平衡,应采用利尿剂/腹膜透析/高通量连续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)清除液体。
确保充足氧输送和糖利用来维持乳酸和阴离子间隙正常。
(1C)
3.3.5 血流动力学支持
血流动力学支持可能需要持续数天。
"儿茶酚胺抵抗性休克"患儿可表现为低心输出量/高外周血管阻力(低排高阻型),高心输出量/低外周血管阻力(高排低阻型)或低心输出量/低外周血管阻力(低排低阻型)休克。
血管活性药物应用可根据临床(血压、心率、CRT/皮肤灌注)和实验室检查(动脉血气和ScvO2)结果进行调整。
持续休克(尿量减少、低灌注、代谢性酸中毒/乳酸酸中毒或低血压),应更准确地评估心输出量。
可采用多种技术监测心输出量,如脉搏指示连续心排血量测定、多普勒超声评估法。
目标导向治疗应保持混合静脉/中心静脉氧饱和度>70%,CI3.3~6.0L/(min·m2)和正常灌注压。
(1C)
3.3.5.1 低CI、正常血压和高SVR休克
米力农是一线血管扩张剂,用于肾上腺素抵抗且正常血压的患者。
肝肾功能异常的情况下需注意米力农的不良反应,使用负荷剂量时,应给予额外扩容防止低血压。
硝普钠和硝酸甘油为二线血管扩张剂。
顽固性低心排可采用左西孟旦和依诺昔酮。
甲状腺或HPA轴功能不全时,应考虑甲状腺素和氢化可的松替代治疗。
(1D)
3.3.5.2 低CI、低血压和低SVR休克
加用去甲肾上腺素,或替换肾上腺素以维持SVR,增加舒张压。
血压稳定后可加用正性肌力药物来提高CI和ScvO2。
甲状腺或HPA轴功能不全时,应考虑甲状腺素和氢化可的松替代治疗。
(1D)
3.3.5.3 高CI、低血压和低SVR休克
去甲肾上腺素和液体复苏无效时,可加用低剂量血管加压素、血管紧张素或特利加压素以维持血压,但应严密监测心输出量/ScvO2。
可能需要正性肌力药物联合治疗,如低剂量肾上腺素或多巴酚丁胺。
当使用血管加压素时,推荐密切进行血流动力学评估,特别是心输出量、SVR和周围灌注相关参数,以选择合适的正性肌力药物或血管舒张药±液体的组合。
同样,甲状腺或HPA轴功能不全时,应考虑甲状腺素和肾上腺皮质激素替代治疗。
(1D)
3.3.5.4 难治性休克
(1)ECMO:
解除潜在的可逆病因后,仍存在的难治性休克可考虑ECMO治疗。
ECMO治疗儿童脓毒性休克的预期存活率不超过50%,通过右心房和升主动脉置管的高流量、中央型ECMO模式可能提高存活率达75%。
(2)CRRT:
当存在潜在或实际液体过负荷或感染伴紫癜患儿应考虑CRRT。
CRRT剂量推荐20~25ml/(kg·h),理论上也可应用高通量CRRT[>35ml/(kg·h)]。
也可在ECMO基础上加用CRRT改善液体平衡。
(3)血浆置换(therapeuticplasmaexchange,TPE):
最初脓毒性休克的复苏过程不应采用TPE治疗。
一旦休克纠正,可考虑TPE治疗多器官功能衰竭,尤其存在明显凝血障碍的患儿。
但应注意CRRT、TPE对血管活性药物和镇静剂的清除作用。
(2C)
4 足月新生儿脓毒性休克诊断和复苏流程
4.1 诊断
一旦新生儿出现心动过速、呼吸窘迫、喂养不耐受、肌张力下降、肤色差、呼吸急促、腹泻或灌注不足,需要怀疑存在脓毒性休克,尤其是母亲有绒毛膜羊膜炎或胎膜早破病史时。
但应注意鉴别导管依赖性复杂型先天性心脏病因动脉导管关闭引起的心源性休克。
先天性代谢异常导致的高氨血症或低血糖,可能类似脓毒性休克,应通过实验室检查加以排除。
新生儿脓毒性休克通常伴有肺血管阻力增加和肺动脉高压。
新生儿持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofnewborn,PPHN)可引起右心衰竭,心房/导管水平右向左分流而出现紫绀。
4.2 ABC法则
第1小时复苏(产房复苏)见图4。
图4
美国重症医学会(ACCM)脓毒性休克血流动力学治疗指南目标导向流程图(足月新生儿)
4.2.1 复苏目的
维持和恢复气道通畅、氧合和通气;维持和恢复正常组织灌注和血压;维持新生儿循环;维持正常心率。
(1C)
4.2.2 治疗终点
CRT≤2s,正常脉搏且外周和中心脉搏质量差异无统计学意义,肢端暖,尿量>1ml/(kg·h),神志清楚,正常年龄范围血压,正常血糖和血钙;动脉导管前后氧饱和度差<5%;SaO2 95%。
(1C)
4.2.3 监护
体温、动脉导管前后的脉氧、连续动脉血压、连续心电、血压;动脉血pH、尿量、血糖、血钙。
(1C)
4.2.4 气道和呼吸
(1)首选氧疗或高流量鼻导管吸氧。
(2)插管和机械通气前,通常需要扩容和正性肌力药物支持。
(3)气管插管过程的药物管理,包括充分液体复苏、使用阿托品防止心动过缓、小剂量芬太尼合理镇痛。
不建议使用氯胺酮和依托咪酯。
吗啡、丙泊酚、巴比妥酸盐、高剂量苯二氮艹),\s\do5(卓))类药物和右美托咪定可能会引起脓毒症新生儿的血流动力学不稳定,不应在这种情况下作为确保气道的一线药物使用。
(1D)
4.2.5 循环
推荐留置脐动脉和脐静脉导管,而不是骨髓输液。
(1D)
4.2.6 液体复苏
给予10ml/kg的扩容液体,观察是否肝肿大和呼吸做功增加。
第1个小时内可能需要最多40ml/kg液体。
应避免低血钙、高血糖和低血糖。
(1C)
4.2.7 血流动力学支持
严重休克患儿液体复苏时应给予血管活性药物支持。
多巴胺可作为一线药物使用,但需注意肺血管阻力的增加。
初期推荐小剂量多巴胺[<8μg/(kg·min)]和多巴酚丁胺[最大10μg/(kg·min)]联合应用。
如反应不佳,可使用肾上腺素0.05~0.30μg/(kg·min)。
(1C)
4.2.8 PPHN治疗
首选NO吸入治疗。
在没有NO的情况下,初期给予100%纯氧,NaHCO3或氨丁三醇(tromethamine)碱化血液,直到NO吸入(一线治疗措施)。
其他支持治疗包括米力农和吸入伊洛前列素。
(1B)
4.3 维持稳定
第1小时后NICU血流动力学支持。
4.3.1 治疗目的
恢复和维持正常心率范围;正常灌注和血压;维持新生儿循环;ScvO2>70%;CI>3.3L/(min·m2);上腔静脉(SVC)血流速度>40ml/(kg·min)。
(1C)
4.3.2 治疗终点
CRT≤2s,正常心率范围和脉搏,肢端暖,尿量>1ml/(kg·h),正常神志和血压,SaO2>95%,动脉导管前后氧饱和度差异<5%,ScvO2>70%,心脏超声未探及右向左分流、三尖瓣反流或右心室衰竭,正常血糖和血钙,SVC血流速度>40ml/(kg·min),CI>3.3L/(min·m2),正常INR、阴离子间隙和乳酸,液体过负荷<10%。
(1C)
4.3.3 监护
脉氧、动脉血pH值和连续心电、连续动脉血压、体温、血糖和血钙、出入液体量和尿量、CVP/ScvO2、CO、SVC血流、INR、乳酸和阴离子间隙。
(1C)
4.3.4 液体复苏
继发于弥漫性毛细血管渗漏的液体丢失和血容量不足可持续数天。
持续液体复苏应以正常灌注和CVP为终点目标。
Hb>12g/dl时首选晶体液复苏,新生儿Hb<12g/dl应输注红细胞。
如液体过负荷>10%或因尿少/肾损害难以维持液体平衡,应采用利尿剂清除液体。
尽量避免液体过负荷、低血糖和高血糖。
(1C)
4.3.5 血流动力学支持
(1)酚妥拉明输注6h/d,连用5d,可用于纠正极低出生体重儿的脓毒性休克。
(2)吸入NO对新生儿PPHN有效,最大剂量通常为20×10-6。
(3)新生儿左心室功能不全、正常血压时,应用肾上腺素[0.05~0.30μg/(kg·min)],可加用硝基类血管扩张剂或Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂。
但必须监测药物不良反应,根据临床表现和血压变化给予容量补充。
(4)新生儿甲状腺功能不全可给予甲状腺素。
(5)难治性低血压时给予去甲肾上腺素,但ScvO2应保持在70%以上,必要时可加用正性肌力药物治疗。
(6)如果新生儿肾上腺皮质功能不全(定义为在ACTH刺激后皮质醇峰浓度<18μg/dl,或基础的皮质醇低于4μg/dl,或基础的皮质醇低于18μg/dl且需正性肌力药物支持),可以加用氢化可的松治疗。
(7)脐动脉导管留置不应超过5d,脐静脉导管不应超过14d。
低剂量肝素(0.25~1.00U/ml)应用于维持脐动脉导管留置。
(1C)
4.3.6 难治性休克
(1)ECMO:
足月儿解除潜在可逆病因后的难治性休克,可考虑ECMO。
新生儿ECMO治疗脓毒性休克的存活率为80%。
V-VECMO支持下,持续低血压和(或)休克时可应用正性肌力药物和(或)血管升压药,或转换为V-AECMO支持。
对于因PPHN相关右心室衰竭而引起的难治性休克,V-VECMO可以减轻右心室负荷,减轻室间隔偏移和改善左心输出量。
对于正性肌力药物和血管扩张剂难以逆转的原发性左心室或双心室衰竭的新生儿,需要V-AECMO来纠正休克。
(2)CRRT:
对于尿少和存在10%液体过负荷的新生儿,在ECMO的同时可进行CRRT。
新生儿脓毒症治疗没有具体的CRRT推荐意见。
新生儿CRRT治疗时静脉通路可能存在问题,但在ECMO患儿中,可以同时给予CRRT治疗。
(3)TPE:
体重不足5kg的新生儿进行TPE存在技术挑战。
在最初脓毒性休克的复苏过程中不应采用TPE治疗。
一旦休克纠正,可考虑TPE治疗多器官功能衰竭,尤其是存在明显凝血障碍的患儿。
但应注意对药物和血钙进行调节,以防止血流动力学的变化。
(1C)
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