临床执业医师实践技能第一站.docx
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病例分析:
男,45岁。
消瘦3个月,患者3个月前开始无明显诱因出现消瘦,体重在3个月内下降10公斤,伴烦效证件渴、多饮,日饮水约3000ml,日间无明显尿量增多,夜间排尿次数较前增加,约24次,无尿急、尿痛及排尿困难。
平素工作紧张、应酬多、运动少,喜甜食和油腻食物。
父亲患有2型糖尿病查体:
T36.3℃,P76次分,R16次/分,BP130/80mmHg。
身高165cm,体重78kg。
口唇及舌黏膜较干燥。
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心率76次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查:
尿糖(+),尿酮体
(一),尿蛋白
(一)。
解析:
2型糖尿病
病例分析:
女,34岁,下题痛伴发热1天患者平素月经规律,无痛经,末次月经6天前,1天前出现下腹持续性坠痛,向腰骶部放射,伴发热,体温最高396℃。
自服“阿莫西林胶囊”2粒,无改善,急诊入院。
查体:
T392℃,P100次分,R20,BP1060,心率100次分。
腹软,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
妇科检查:
外阴:
经产式:
阴道:
脓性分泌物多,有异味:
宫颈:
充血,举痛(+),宫颈管有脓性分泌物;宫体:
前位,稍大,质中,活动可,有压痛;附件:
右侧增厚,有压痛,左侧未触及明显异常。
实验室检查;血常规:
HblOG/L,wBC14.0×10°L,N0.90,Plt210×10°L尿hCG检测(-)妇科B超见异常。
解析:
急性盆腔炎
病史采集:
女孩,7岁。
发热3天,皮疹2天,门诊就诊
(一)现病史(10分)
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:
有无劳累、外伤和感染。
②发热:
程度、热型,有无寒战。
③皮疹:
出疹顺序,几天出齐,皮疹的颜色,形状。
④伴随症状:
有无咳嗽、头痛、呕吐有无乏力、盗汗,有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无头痛和肌肉酸痛
2.诊疗经过
①是否医院就诊过,做过哪些检查
②治疗情况:
用药哪些药物疗效如何
3.一般情况
发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
(二)其他相关病史
①出生史,喂养史,生长发育情况。
②有无药物过敏史。
预防接种史。
③与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无传染病接触。
病例分析:
女,34岁,下题痛伴发热1天,末次月经6天前,1天前出现下腹持续性坠痛,向腰骶部放射,伴发热,体温最高39.6℃。
自服“阿莫西林胶囊”2粒,无改善,急诊入院。
查体:
T392℃,P100次分,R20次/分,BP1060mmbg,营养中等,心率100次分,腹软,肝脾肋下未触及,下腹有压痛,移动性浊音(-)。
妇科检查:
外阴:
经产式:
阴道:
脓性分泌物多,有异味:
宫颈:
充血,举痛(+),宫颈管有脓性分泌物;宫体:
前位,稍大,质中,活动可,有压痛;附件:
右侧增厚,有压痛,左侧未触及明显异常。
实验室检查;血常规:
HblOG/L,wBC14.0×10°L,N0.90,Plt210×10°L尿hCG检测(-)妇科B超:
子宫及双附件未见明显异常。
解析:
急性盆腔炎
病例分析:
女50岁阴道不规则血性分泌物4月伴有恶臭阴道栓塞治疗无效果来院就诊阴道检查可见洗肉样分泌物,子宫口菜花样中央有溃疡右侧韧带有结节。
查血Hb87RBC3.7WBC9.5Plt375
解析:
宫颈癌
病史采集:
男性,25岁,发热,咳嗽,咳痰4天门诊就诊;
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无受凉、劳累。
(2)发热:
程度和热型,有无寒战。
(3)咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。
(4)咳痰:
痰的性状和量。
(5)伴随症状:
有无乏力、盗汗,有无咯血、胸痛、咽痛、呼吸困难,有无头痛和肌肉酸痛。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(2)治疗情况。
3.一般情况:
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史。
有无传染病接触史。
工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
病例分析:
男性,38岁,反复上腹痛10年,再发一周,黑便2天。
患者10年前冬季出现上腹痛,多为饥饿痛,无放射体反酸,进食后症状减轻,此后常于季节交替后出现,口服雷尼替丁后症状可以减轻,一周前因为进食不当再次出现上述的症状,因为工作较忙未及时就诊,两天出现黑色不成形大便4次,总量约1000ml左右,自觉腹痛减轻,但感到头晕、心悸、,发病以来食欲睡眠尚可,体重没有减轻,否分肝胆疾病,近期没有服用药物,没有过敏史,外伤史偶尔饮酒,吸烟5年,10支/日。
T36.度P/100次分,R/22/分,BP95/60mmHG神志清,查体合作,贫血貌皮肤未见血点和蜘蛛痣,没见肝掌浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无感染双肺呼吸清晰,心界不大,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,剑突下深压痛,无反腹痛,没触及包块,肝脾肋骨下未触及,MUMPHY征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音8次每分,双下肢无水肿。
血常规,Hb90g/LRBC3.2*10/Lwbc9.8*10的9次方/LN0.070l0.30PLT250*10的9次方/L粪常规黑色不成形,镜检-隐血+
解析:
上消化道出血
十二指肠溃疡出血
失血性贫血
病史采集:
女、8岁,发热、咳嗽3天
男性,25岁,发热,咳嗽,咳痰4天门诊就诊;
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无受凉、劳累。
(2)发热:
程度和热型,有无寒战。
(3)咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。
(4)伴随症状:
有无咳痰、乏力、盗汗,有无咯血、胸痛、咽痛、呼吸困难,有无头痛和肌肉酸痛。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(2)治疗情况。
3.一般情况:
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史
1.出生史,喂养史,生长发育情况。
2.有无药物过敏史。
预防接种史。
3.与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无传染病接触。
病例分析:
病例分析:
女,A8岁,底伴食就减退,消度1个月者1个月前无明显诱固出现腹胀,逐渐加重,伴食欲减退,消瘦。
无阴道流直,已的经15年。
28岁结,GP1=1年前妇科查体无明显异常。
否认消化、呼吸,心血管系统疾病及结核病史查体7370℃,P68次/分,R20次/分,BP110/70mmH1gs。
一般状况差。
全身浅表巴结未触及,心肺检查未见异常,腹部膨隆,左下腹触之饱满,深压痛(+无反跳痛,肝肋下未触及,移动性浊音(+)。
如科检查:
外阴已产式,阴道光滑通畅,宫颈及宫体缩小。
左附件区可触5cmx4cm实性肿物,表面凸凹不平,活动差,右附件区未触及异常,宫骶带有教在结节状物,无触痛。
直肠黏膜光滑,指套无染血。
解析:
卵巢癌
病史采集:
女46岁,关节炎疼痛。
门诊就诊,间断出现头枕部皮下求?
?
2年
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无外伤、手术、过度劳累,有无呼吸道感染。
(2)关节痛:
有无局部皮肤发红和皮温升高,有无肿胀,与关节活动的关系,发展情况,有无功能障碍,加重或缓解因素。
(3)伴随症状:
有无乏力,心悸、气促,有无皮肤红斑,有无其他关节肿痛,有无晨僵。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、血沉、C反应蛋白、右膝关节X线片。
(
(2)治疗情况:
是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗,疗效如何。
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无风湿性关节炎和类风湿关节炎病史,有无结核病史与结核病患者接触史。
病例分析:
女,65岁。
发热伴腰痛3天。
患者3天前五明显诱因突起畏寒、寒战,随后发热,服用“退热药”(具体不详),提问一度下降,之后再次升高,活动是感右侧腰痛,为持续性胀痛,无阵发性加重。
尿频,白天感全身乏力、恶心,无呕吐、腹痛、腹泻。
发病以来睡眠差,出现血糖升高5年,未规律治疗。
五烟酒嗜好。
配偶及子女无**史。
查体:
T38.7℃,P102次/分,R20次/分,BP135/85mmHg,未见出血点和皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
颜面无水肿,结膜无黄染,甲状腺不大。
双肺未闻及干湿性啰音。
心界不大,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及肿大,移动性浊音阴性。
右肾区叩击痛(+)。
双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:
Hb112g/L,RBC3.65x1012/L,Plt276x109/L。
尿常规:
RBC10-15/HP,WBC40-50/HP,酮体(-),亚硝酸盐(+)。
粪常规(-)。
解析:
急性肾盂肾炎
2型糖尿病
病例分析:
男,75岁。
进行性排尿困难5年,不能排尿4小时,患者5年前无明显诱因逐渐出现排尿困难,伴尿频、尿急、夜尿次数增多,严重时每晚4~6次,偶伴有尿失禁,无血尿1年前曾在感冒后出现过一次严重的排尿图难,排尿呈滴沥状,住发热,到医院诊,诊断为”急性前列腺炎”)给予抗炎(具体不详)治疗后缓解。
近半年尿困难明显加重,排尿费力。
4小时前出现不能排尿(发病以来睡眠差。
查体:
T36℃,P80次/分,R18次/,BP140/85mmhg。
神志清楚,表情痛苦。
颜面无水肿,浅表淋巴结未触及肿大。
专科查体:
双肾区无明击通冷膀胱区隆起,外生殖器正常。
直肠指诊:
膀胱极度充盈,膀胱内尿量约10on,膀胱内可见1枚强回声光团,后伴声影,直径约15cm,位置随体位改变而改变。
解析:
良性前列腺增生症
急性尿潴留
膀胱结石
病史采集:
女,59岁。
剪短咳嗽、咳痰、痰中带血3年。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
(2)咯血:
痰中带血的量和颜色。
此次咯血的急缓、性状和量。
(3)咳痰:
痰的性状和量,有无异味。
有无季节性,加重或缓解因素.
(4)咳痰:
痰的性状和量。
(5)伴随症状:
有无发热、盗汗,有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、胸部X线片(或胸部CT)、支气管镜。
(2)治疗情况:
是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。
工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
月经史。
婚育史。
病史采集:
男,16发热,咽痛伴有咳嗽5天门诊就诊
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:
有无受凉、劳累。
(2)咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。
(3)咽痛:
性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系))。
(4)伴随症状:
有无咳痰、乏力、盗汗,有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无头痛和肌肉酸痛。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(2)治疗情况。
3.一般情况:
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史:
有无慢性肺部疾病、心脏病病史。
有无传染病接触史。
有无烟酒嗜好。
病例分析:
男,57岁,右上腹痛3个月,发热10天患者3个月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛,无放射,逐渐加重,未诊治10天前发热,体温最高达378℃,伴乏力、腹胀、纳差、尿少、尿黄。
无咳嗽痰。
近日自觉腹围较前增加,发病以来睡眠不佳,大便如常,体重下降4kg。
既往发现HBsAg(+)10年,无烟酒嗜好。
无遗传病家族史查体:
T374℃,P90次/分,R18次/分,BP10070mmHg.巩膜轻度黄染胸前可见蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。
双肺未闻及干湿性哪音,心界不大,心率90次/分,律齐,腹部影隆,脐周可见静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝肋下3cm,到突下4cm,质硬,无触痛,Murphy征(-),脾肋下3cm,移动性浊音(+)。
双下肢轻度凹陷性水肿实验室检查:
血常规:
Hb128gL,RBC4.7×102几L,wBC24×10°°几几L,N065P60=10L,两席规:
镜检(-),隐血(-)。
血总胆红素38.5molL,直接胆红素23.2ymlL,自蛋白28gL,球蛋白38gL,ALT60U/L,AST98UL,PT14.5秒(对照13秒),HBAg(+),AFP4l2ngml部B超:
肝右叶近肝门见一大小约70cm×5.5cm病变,边界不清,内部回声。
解析:
原发性肝癌
乙肝后肝硬化
病史采集:
男46岁,乏力腹痛2年,呕血黑便6小时急诊,大量饮酒15年。
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无受凉、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。
(2)腹痛:
性质、程度、规律、持续时间,有无放射及转移,加重或缓解因素。
(3)呕血:
次数及量,呕吐物的颜色。
是否混有食物。
(4)黑便:
次数,大便性状及量。
(5)伴随症状:
有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、粪常规及隐血试验、胃镜。
(1分)
(2)治疗情况:
是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。
有无肿瘤家族史。
病例分析:
男73,间断性呼吸困难2年,加重3月,2年前劳累后气短乏力,轻度咳嗽,休息2-3小时缓解,近3个月呼吸困难,咳嗽加重,轻度活动后胸闷、憋气,不能缓解,双下肢水肿,无咳血胸痛,食欲差,睡眠差,偶盗汗,大小便正常,无过往病史,吸烟48年。
37.5摄氏度,P98,R20,BP130/75,颈静脉怒张,双肺呼吸音弱,心界扩大,腹略膨隆,质软,无压痛,双下肢轻度凹陷性水肿。
心影呈烧瓶状,可见心包钙化。
解析:
结核性心包炎
双侧胸腔积液
病史采集:
女20岁,心悸,消瘦2周
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)病因、诱因:
有无受凉、精神紧张、生活不规律,有无服用药物
(2)消瘦:
体重下降的程度与速度
(3)多汗:
程度。
部位及发生的时间
(4)心悸:
发生的时间、脉率快慢,是否规整,加重或缓解因素。
(5)伴随症状:
有无怕热、颈部变粗,眼部不适或突眼,有无情绪改变。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
甲状腺功能、血糖、心电图、甲状腺B超。
(2)治疗用药情况:
是否用过抗甲状腺药物治疗,疗效如何
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、相关病史
1.有无药物食物过敏史
2.与该病相关的病史:
有无结核病、糖尿病、慢性腹泻、心脏病史,有无甲状腺功能亢进家族史。
病史采集:
女孩,一岁三个月,发热惊厥1天,急诊入院!
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无受凉、饮食不当。
(2)发热:
程度、有无寒战。
(3)惊厥:
持续时间、发作时间、发作表现,惊厥前的体温,发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀。
(4)惊厥停止后的精神状态。
(5)伴随症状:
有无咳嗽、头痛、呕吐,有无皮疹。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(2)治疗情况。
3.一般情况
近期精神状态、饮食、睡眠及大小便情况。
(二)其他相关病史(3分)
1.出生史,喂养史,生长发育情况。
2.有无药物过敏史。
预防接种史。
3.与该病有关的其他病史:
有无类似发作史,有无传染病接触。
有无热性惊厥家族史。
病例分析:
女,56岁,右上腹腹痛,寒战,高热3天,有嗜睡,大便颜色变浅,尿黄,既往有反复发作史,禁食休息后自行缓解……
题干不全没有办法诊断
第二站:
基本操作:
18号背部脂肪瘤换药!
换药:
换药前操作者应洗手,戴好帽子和口罩
首先,用手揭开固定的胶布,然后移去外层敷料;在放置敷料时应注意,
敷料的放置方法。
一般情况下敷料有两层,分:
外层敷料和内层敷料;在拆除患者敷料时:
外层敷料是直接用手揭下,然后将敷料的内侧面向上放入到污物碗中;而内层敷料需要用镊子取出,放置到污物碗中时,要内侧面向下放置。
拆除患者敷料后,需要观察伤口情况;观察时应向考官口述以下内容:
①观察伤口有无合并感染,如:
脓性分泌物、红肿、坏死组织等;②有无新鲜肉芽组织生长,愈合情况是否良好;③伤口内有无活动性出血等。
口述伤口情况后,选用碘伏棉球由内向外消毒伤口,消毒范围为距离伤口周围皮肤3~5cm的区域,一共消毒2遍。
若伤口有分泌物,可用生理盐水反复清洗。
在消毒时,一只镊子仅用于传递换药碗中物品,另一镊子专用于接触伤口。
最后用无菌敷料覆盖并固定。
贴胶布方向,应与肢体或躯干长轴垂直,长短适宜。
体格检查25号:
甲状腺检查,肺部间接叩诊,腹部包块触诊
体检:
甲状腺检查
甲状腺触诊
触诊:
甲状腺较小(如I度肿大)时,可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧,嘱患者进行吞咽动作,对甲状腺进行触诊,或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧,嘱患者做吞咽动作,对双侧甲状腺叶进行触诊。
甲状腺较大(如Ⅱ度及以上肿大)时,检查者可站在患者前面,用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊,并嘱患者做吞咽动作,同法检查另一侧甲状腺。
肺部间接叩诊1.以左中指的第一、二节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面,右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。
2.顺序正确:
首先检查前胸,由锁骨上窝开始,自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊,其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘。
医.学教育网搜集整理最后叩诊背部,嘱被检查者向前稍低头,双手交叉抱肘,自上至下进行叩诊,叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。
腹部包块触诊
腹部包块触诊主要是做腹部的深部触诊和双手触诊
触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
检查者右手掌从被检者从正常区域向包块开始,做深部滑行触诊,力度要使腹壁压陷2cm以上,然后指端逐渐移向包块,滑动方向应与包块长轴垂直。
注意事项:
若包块不易触及时,可作双手触诊,检查者将左手置于包块后部,并将包块向右手方向推动,再以右手感知包块性质。
容易触及包块后,应注意包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、有无触痛、搏动感等。
病例分析:
男性,38岁。
反复上腹痛10年,再发1周,黑便2天患者10年前于冬季开始出现上腹痛,多为饥饿痛,有夜间痛,无放射,伴反酸,进食后症状可以减轻。
此后常于季节交替时出现上述症状,口服“雷尼替丁”后症状可缓解。
1周前因进食不当,再次出现上述症状,因工作较忙未及时就诊。
2天来出现黑色不成形便共4次,总量约1000ml左右,自觉腹痛减轻,但感头晕、心悸力。
发病以来,食欲、睡眠尚可,体重无减轻。
否认肝胆疾病史,近期未服用药物,无药物过敏史及手术、外伤史。
偶饮酒,吸烟5年,10支/日查体:
T36.0℃,P100次/分,R22次/分,BP95/60mmHg。
神志清,查体合作贫血貌,皮肤未见出血点及蜘蛛痣,未见肝掌,浅表淋巴结未触及肿大。
巩膜无黄染。
双肺呼吸音清晰,心界不大,心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软,剑突下深压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性移动性浊音阴性,肠鸣音8次/分。
双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:
Hb90g/L,RBC3.2×1012几L,WBC9.8×10°几L,N0.70L0.30,Plt250×10°L。
粪常规:
黑色不成形便,镜检
(一),隐血(+)
解析:
上消化道出血
十二指肠溃疡出血
失血性贫血
病史采集:
男52岁,左上腹痛伴腹胀4小时,急诊。
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、劳累及精神因素,近期服药情况。
(2)腹痛:
性质、程度,与排便的关系,有无放射痛及放射部位,加重或缓解因素。
(3)腹胀:
程度,加重缓解因素
(4)伴随症状:
有无发热、盗汗、头晕、乏力,有无腹胀、恶心、呕吐。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、粪常规及隐血试验、肿瘤标志物,结肠镜或结肠钡剂造影。
(1分)
(2)治疗情况:
是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。
3.一般情况:
发病以来饮食、睡眠及小便情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。
有无疫区居住史。
有无手术、外伤史。
有无肿瘤家族史。
病史采集:
女,70岁。
左上腹痛伴腹泻1个月,门诊。
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、劳累及精神因素,近期服药情况。
(2)腹痛:
性质、程度,与排便的关系,有无放射痛及放射部位,加重或缓解因素。
(3)腹泻:
每日排便次数、粪便量及性状(需询问有无形状改变、便血及脓液),有无里急后重。
(4)伴随症状:
有无发热、盗汗、头晕、乏力,有无腹胀、恶心、呕吐。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、粪常规及隐血试验、肿瘤标志物,结肠镜或结肠钡剂造影。
(1分)
(2)治疗情况:
是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。
3.一般情况:
发病以来饮食、睡眠及小便情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。
有无妇科疾病病史。
有无疫区居住史。
有无手术、外伤史。
有无肿瘤家族史。
病史采集:
女,70岁。
车祸后短暂神志不清、失忆3小时,急诊就诊。
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)受伤情况:
受伤过程、具体部位和程度。
(2)意识障碍(神志不清):
发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。
(3)有无呼吸、脉搏、血压变化。
(4)伴随症状:
有无呕吐(是否喷射性)、四肢抽搐、外耳道和鼻孔流血(或液),有无肢体活动障碍。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(2)治疗情况。
3.一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:
有无癫痫、高血压及心脏病病史,有无精神神经系统疾病家族史。
病例分析:
男,65岁。
发作性胸痛3天,加重4小时
边者3天前劳累时出现心前区钝痛,放射至颈部和左上臂,持续5~10分钟,硝酸甘油片5分钟后缓解,未就诊。
4小时前上述症状加重,呈持续性压榨样剧痛,伴胸闷、心悸,恶心,无呕吐,含服硝酸甘油2片后无缓解,遂送来急诊发前以来无发热及咯血,大小便正常,既往无高血压及糖尿病病史。
吸烟史40年,约20查体;T36.7℃,P58次/分,R18次/分,BP12070mmHg,神志清楚。
口唇无发绀,颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率8次/分,心律不齐,心音减弱,未闻及杂音。
腹平软,肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
实验室检查:
肌钙蛋白T(cTnT)1.ong/ml(正常值 HDLC53mmol/L,LDL-C1.9mmol/L 解析: 冠心病 急性下壁心肌梗死 二度二型房室传导阻滞 病例分析: 女,29
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