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十七、急性脑梗死溶栓治疗护理常规
一、执行神经内科一般护理常规
二、一般护理:
1、体位与活动:
溶栓后24小时内绝对卧床休息,不宜过早离床,1W内不可过多活动,1W后鼓励患者功能锻炼。
2、合理饮食:
低盐低脂、易消化、高蛋白、高维生素饮食,对于不能自口进食者,胃管应延迟放置,避免诱发出血,3d后给予鼻饲,每天注入足量的水份和富于营养的流质饮食,如牛奶、果汁、鱼汤等,防误吸。
3、溶栓后导尿管、动脉测压管应延迟放置,避免诱发出血。
尽量减少肌肉、动静脉注射次数,药物注射完毕局部按压5-10分钟,注意注射部位有无发红、疼痛,如有异常及时处理。
三、病情观察:
1、密切观察神志、瞳孔、肢体肌力、语言功能等变化,以判断溶栓效果及病情进展。
2、血压监测:
15分钟/次ⅹ2小时,30分钟/次ⅹ4小时,60分钟/次ⅹ18小时。
3、脉搏、呼吸监测:
1小时/次ⅹ12小时,2小时/次ⅹ12小时。
4、配合医生进行神经功能评估(NIHSS评估)
5、观察有无出血征象:
⑴皮肤及粘膜:
有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血等。
⑵消化系统:
胃出血、便血等。
⑶泌尿系统:
血尿
⑷颅内出血(脑实质血肿、出血性脑梗死):
意识障碍加深、瞳孔改变、血压升高、头痛恶心呕吐、肌无力加重等,头颅CT检查(用药24小时后复查)。
⑸并发症观察:
再灌注损伤(脑水肿)、血管再闭塞等。
⑹其他:
有无药物过敏、腹痛、四肢疼痛肿胀等。
四、用药护理:
1、重组组织型纤溶酶原激活物(Rt-PA)(3小时内)
⑴用量:
0.9mg/kg/次(最高剂量不超过90mg)
⑵用法:
加入原厂配备的溶媒中,先用总剂量的10%在1-2分钟内立即静脉推注,其余90%在60分钟内静脉滴注完毕,后用生理盐水冲管。
2、应用抗血小板聚集药物时,注意有无出血倾向:
牙龈出血、皮肤瘀点、黑便等,阿司匹林有胃肠道反应,宜在饭后服用。
3、应用降压药物时,密切监测血压变化。
4、使用脱水剂者,掌握给药速度,观察尿量、尿色及肾功能。
如20%甘露醇125-250ml应在15-30分钟内滴完,甘油果糖250ml滴注1-1.5小时。
五、症状护理:
1、神志不清或者躁动者使用床栏,必要时使用约束带。
2、存在不同程度语言障碍的患者,进行语言功能训练,如采用舌唇运动、发音训练、减慢语速等方法,以恢复患者语言功能。
3、对遗留偏瘫、生活不能自理的患者,定时翻身、保持床单元整洁、应用气垫床、保持肢体良姿位等措施,预防压疮。
六、排便护理:
保持大便通畅,勿用力排便,必要时应用缓泻剂或者开塞露。
七、心理护理:
耐心做好安慰和解释工作,关心、同情、体贴患者,向患者和家属介绍疾病相关知识,说明溶栓的必要性,详细介绍溶栓的方法和效果,解除患者及家属的疑虑和恐惧,使患者和家属能正确认识疾病,增强战胜疾病的信心。
八、健康教育:
1、指导患者和家属识别脑梗死早期症状:
手指麻木无力、流涎、眩晕、步态不稳等,提高患者和家属对脑卒中的急救意识,了解超早期治疗的重要性和必要性,发病后立即就诊,争取在3-4.5小时治疗“时间窗”内溶栓。
2、溶栓早期指导患者绝对卧床休息,保证足够休息和睡眠。
3、教会患者及家属功能锻炼方法。
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