湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表_精品文档.doc
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湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名
性别
年龄
人员类别
在职退休
相片
医保号码
身份号码
所在单位
单位电话
异地详细地址
联系电话
住院时间
年
月
日
至
年
月
日
就诊医院意见
就诊地生育保险经办机构意见
医院名称
该医院为生育保险定点医院:
医院等级
一级/二级/三级
是/否
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:
符合/不符合
年月日
年月日
(医院盖章)
(盖章)
单位审核意见:
经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费,无“冒名”等违规现象。
单位医保负责人签名:
年月日
(单位盖章)
注意事项:
1、
异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;
2、
异地安置人员医药费报销,必须将此表与生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;
3、
参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;
你好!
麻烦你登记好,去当地的医院和医保局盖章。
然后把报销费用所需的资料寄给我们。
所需资料如下:
一、生育津贴报销需提供的资料:
1、生育证(准生证)正本和复印件;
2、独生子女父母光荣证正本和复印件;
3、出生证正本和复印件;
4、单位停发工资证明;
5、夫妻双方身份证正本和复印件(单位加盖公章);
6、如果是难产的话,提供医院开具的难产医学证明(要有医院盖章)正本和复印件;
二、异地生育费用报销需提供的资料:
除上面生育津贴报销需提供的资料外,还需提供:
1、异地住院费用明细清单;
2、门诊病历及门诊发票(门诊费用只能报:
检查费和化验费,600元封顶);
3、医院出具的生育医疗费用发票;
4、出院小结及诊断证明;
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