优质护理服务评价细则访谈护士长及护士内容.docx

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优质护理服务评价细则访谈护士长及护士内容

2015年妇科优质护理检查访谈内容

访谈护士长以上护理管理者知晓优质护理相关内容：

（1-1领导重视）

优质护理规划、计划、方案待护理部下发

第一批优质护理示范病房（2010年3月）：

肿瘤科、神经科、普外科、胸泌尿外科

第二批优质护理示范病房（2010年12月）：

骨1科、妇科、产科、眼科、急诊科、消化科、呼吸科

第三批优质护理示范病房（2011年6月）：

皮肤科、儿科、骨2科、耳鼻喉科、感染科

第四批优质护理示范病房（2012年1月）：

脑外科、内分泌科、肾内科、老年科、心内1、心内2、神经科一病房

第五批优质护理示范病房（2012年7月）：

手术室、门诊部

二、科室护士人力配置：

（1-2护士数量）

1、我科设定床位40张，实际床位51张，应配备护士16人，实际共有士17人（其中主管护师2人、护师11人、护士3人），助理护士1人（李亭荣）。

2、我科设置床位40张，设置床护比为1：

0.42（17÷40=0.42）（助理护士不能算为护士）

实际开放床位51张，实际床护比为1：

0.33（17÷51=0.33）

3、每个护士分管≤8个病人，危重病人由高年资护士管床，低年资护士管一般病人。

三、医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况：

（1-3人文环境）

1、医院定期为护士进行全身体检；

2、提供相应防护用品如：

帽子、口罩、手套、护目镜、面罩、鞋套、防水围裙、隔离衣等。

3、若被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，医院免费提供乙肝免疫高价球蛋白注射。

四、仪器设备的维护：

（1-4仪器设备）

仪器设备管理制度

1、病区内的仪器、设备必须保证完好，正确使用，急救仪器必须处于备用状态。

2、定期进行检查、清洁、保养、维修，并建立登记，设专人管理。

护理常用的小型仪器、设备，根据仪器要求每次使用后清洁、消毒、保养或每周清洁保养，大型仪器、设备，按仪器要求，定期请设备科或厂家保养。

3、发生故障或损坏的仪器、设备，应挂上标识，及时送出维修，追踪修复情况。

经修理后的仪器，必须性能完好才能使用。

4、各种仪器、设备上要有操作流程，护理人员能正确操作，处理简单故障。

5、对计量的设备，应按计量部门的要求定期送出检测，并有合格证。

附：

常用仪器、设备出现意外情况的处理

1、电动吸引器出现意外情况的处理预案及措施

2、心电图机出现意外情况的处理预案及措施

3、心电监护仪出现意外情况的处理预案及措施

五、后勤及辅助科室服务临床的及时性、有效性：

（1-5后勤保障）

答：

非常及时、有效

1、供应消毒中心对需要更换消毒的物品进行下收下送；

2、总务科针对我们科有专门的联络员（王德华），每周至少一次下科室，为科室解决问题；

3、输液器等一次性物品及输液用液体均由后勤人员发放并送至科室；

4、设备科定期下临床保养、维修设备；

5、药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房。

六、信息系统：

（1-6信息系统）

1、有临床信息系统；运作良好，出现问题信息科予及时处理。

2、建立有护士工作站，包括处理医嘱、出院结账、护理评估、自理能力（分级护理）评估，工作量上报、护士考勤上报、护理质量管理上报、护理不良事件管理上报、排班等系统上报。

七、护士对本职工作是否满意：

（1-7护士薪酬）

1、对医院给我们发放的薪酬满意。

2、我院按照国家有关规定，合同护士与在编护士均同工同酬，并且享受同样的失业保险、养老保险、生育险、医疗保险、工伤保险及住房公积金等福利；享有同样外出学习、进修、晋升的机会。

八、临床护士对护理管理的满意度：

（2-1组织体系）

（一）护士对分管护理的刘三都副院长、护理部、内科科护士长石鑫、外科科护士长何隽，护士长的护理管理工作满意。

九、护士岗位职责和任职条件：

（N1_N4）

A班（责任组长）7:

30-16:

00

A班（责任护士）7:

30-16:

00

P班16：

00-23：

00

N班23：

00-8：

00

办公班7:

30-12:

0014:

30-17:

30

总务班7:

30-12:

0015:

00-18:

00

【岗位职责】

1、参加早会交班、床头交接班。

。

2、检查抢救物品、药品及生活护理用物。

3、负责消毒液、氧气湿化瓶及氧气的更换，血压计、听诊器、病历夹的擦拭，每周一、四大消毒。

4、负责整理、检查、完善出院及转科病历，并做好登记，将整理好的出院病历送至病案室。

5、完成病区所有病人的心电图、糖化、糖足筛查、动态血压、中频、红外线治疗、心电监护等仪器的操作，并做好各种仪器的清洁保养。

6、每周一、四参加大对医嘱，护士长不在班时负责总医嘱的查对。

7、负责各种物资的领取、保管及供应。

8、负责第二治疗室、仪器室的卫生，做好清洁交班。

卡班10:

00-14:

0019:

30-23:

30

【岗位职责】

1、协助办公班完成医嘱的处理及查对工作。

2、晚上协助P班护士完成病人的治疗及护理。

助理护士

【岗位职责】

1、参加早会交班、床头交接班。

2、跟随带教老师参加医生查房，了解病人的诊疗信息。

3、在护士的指导下完成病人的治疗、护理、健康宣教及护理文件书写等。

十、访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法。

（2-4-1护士调配中对护理人力资源实行弹性调配，动态管理）

1）我科设定床位40张，实际开放51张，主管护师1人，护师3人，护士13人，助理护士1人。

2）组长由N3级以上的护士担任。

3）危重病人由N3级以上的护士管理，每位护士的管床数不超过8张。

4）科内每天设置有一个机动（备）班（A1A2）。

5）每月16、17、18号，科内设置有两个备班护士班，供片区内应急使用。

6）节假日均有备班，为科内应急所用。

护士长不在班时，排班上均注明有代管护士。

十一、访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情景，请护士长回答如何申请人力资源的流程（2-4护士调配）

3、凡遇到各种突发事件，大抢救、特殊病例护理人力资源不够时，

科室护理人员须逐级上报。

（1）、正常上班时间：

护士→护士长（科内调配）→科护士长→护理部→分管院长。

（2）节假日：

护士→护士长、（科内调配）→（科护士长、总值班→护理部→分管院长。

（3）护士长在通知科护理应急梯队同时，立即赶到现场，组织抢救，掌握救护情况，做好工作安排。

十二、访谈护士接受培训的情况（2-5培训与考核中根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训）

1、医院全年组织业务讲座12次，每月组织三基理论、应知应会知识抽考1次，每月对5年资以下护士进行护理技能抽考1次，每季度对全院5年资以下护士进行三基理论及护理技能考核1次，每季度组织全院业务大查房1次。

2、科室每月组织专科业务学习、业务查房、疑难病例讨论1次，每月组织三基理论及护理技能考核1次.（内容：

专科知识、三基、核心制度）

3、科室分层级培训考核及专科培训考核的内容？

4、培训考核及要求：

参加护理部理论培训≥10次/年，参加护理部技能培训12次/年，参与科室每月组织专科业务学习、业务查房、疑难病例讨论≥10次/年，科室每月组织专科理论考核一次，≥80分为合格；科室每月组织专科护理技术操作考核一次，≥90分为合格.

5、选派3年以上院内轮转过的护士到省内外三甲以上医院进修。

十三、访谈护士对绩效考核的知晓情况（2-6调动积极性）

科绩效考核方案（基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等）科室护士人人熟知

十四、访谈相关管理人员指导与改进的机制（3-1落实责任制整体护理）

1、实施责任制整体护理，护士责任包干病人，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，为患者提供连续、全程、全方位24小时的专业护理服务。

2、推行护士岗位管理，对护士进行分层使用

3、实施绩效考核、功效挂钩、岗位培训和职业发展等，调动护士积极性，病情观察更加细致，医护配合更密切，护患沟通更和谐。

等等

十五、访谈护士对指导内容的掌握情况（3-1-2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导）

我们科健康宣教的形式多样：

有发放给病人的宣传手册、病区走廊的宣传栏及张贴的宣传画等，出院指导，电话访视的内容应包括：

健康指导、慢病药品指导、功能锻炼、

十六、访谈患者与责任护士沟通交流情况（3-1-3注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复）：

实行护士责任制管床包干制，护士管床相对固定，并连续管床。

护士每天上班第一件事就是介绍管床护士，并负责所管病人所有治疗、护理、病情观察和健康宣教。

加强与患者的沟通，及时发现病人的心理动态，并及时疏导和沟通。

另外，在管床包干的基础上，各小组组长和组员间有协作和配合，组长对组员的工作进行质控和指导。

形成“以患者为中心”的团队合作模式。

17、实地查看是否开展延伸护理服务（3-1-4深化优质护理服务模式）：

延伸护理服务的形式有电话访视、家访、信访、公休座谈会、相关健康教育讲座已及健康教育咨询门诊服务。

十八、访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容（3-2满意度评价）

优质护理服务的目标是“三满意”即患者满意、政府满意和社会满意

优质护理服务的主题是“夯实基础护理，提供满意服务”

优质护理服务的内涵是：

实施责任制整体护理，护士包干病人，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，为患者提供连续、全程、全方位24小时的专业护理服务。

不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施。

推行护士岗位管理，对护士进行分层使用，实施绩效考核、功效挂钩、岗位培训和职业发展等，调动护士积极性，病情观察更加仔细，医护配合更加密切，护患沟通更和谐。

小组制分工：

根据本科室的病人数量和情况，分为几组，每组设一名组长，组长主要分管病情较为危重和治疗较为复杂的患者，组长和组员间在分管床位的基础上，进行协作和配合，组长负责质控本组护理质量，并对组员进行帮助和指导。

十九、①访谈护理管理人员对质控实施情况的了解（4-1-1管理组织健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理）

护理质量控制目标有：

十项

A合格率≥90%（90分）的有基础护理、危重患者护理、消毒隔离、护理安全和护理病历甲级合格率。

B合格率100%的有急救物品完好率、医疗器械消毒灭菌合格率、护理继续教育/学分达标

C其它100%：

护理技术操作合格率（90分）100%（补考后）

“三基”理论考试合格率（80分）100%（补考后）

优质护理考评合格率（90分）100%

D其它：

护理人员培训率≥15%

护理文件书写合格率（85分）≥95%

病人满意度≥90%

护理质量考核评分标准有：

急救物品、危重患者护理、基础护理、分级护理、消毒隔离、护理安全、病房管理、护理文件书写、实习带教以及优质护理服务等10项考核评分标准。

护士长掌握上述质控目标及标准，负责落实本科室护理管理目标并按标准实施护理管理。

②质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进：

本科室质控重点为危重病人护理、护理文件、消毒隔离、急救药品物品和护理安全，护士长每周按照护士长质控周程工作安排对急救药品物品、危重病人护理、基础护理、分级护理、护士素质、消毒隔离、外勤保洁工作、护理安全、护理文件、技术操作以及实习带教质控项目，按照质控标准进行检查。

科室质控员对自己所分管的质控项目每周检查，每月汇总。

发现问题及时反馈并落实、追踪和整改。

二十、访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施（4-1-2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施）：

我院实行三级质控管理，护理部、科护士长及各科护士长均为质量安全委员会成员，

1、护理部和中心质控组定期下科室检查，每季度召开一次质量安全会议，对存在的质量问题进行汇总和评价。

2、科护士长每月根据中心质控组质控的内容，对于科室存在的主要问题抽查质控两项，对于目标管理内容质控1--2项作为护士长绩效量化。

对于重点科室的重点环节，科护士长会个别单独质控科室，并向科室反馈，督促其及时整改。

每季度科护士长会组织片区内护士长进行片区质控，并及时进行反馈，提出整改意见。

3、护士长和科室安全质控员每周对安全进行检查，并在每月科室护士会上反馈并追溯整改结果。

护士长定期进行安全隐患的排查，并随时对护理安全进行检查和监控，特别是查对制度的落实。

如发生不良事件，及时上报，并组织护士分析讨论其发生原因及制定防范措施。

具体的安全措施有：

患者入院风险评估单评估、床头安全警示标识、药品安全警示标识、安全防护用具以及安全健康知识宣教。

二十一、护士对护理质量相关监控指标的了解情况（4-1-3定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改）

（1）基础护理合格率：

≥90%（≥90分），监控内容包括晨间护理、管道护理、其他护理、晚间护理、健康宣教。

（2）危重患者护理合格率：

≥90%（≥90分），监控内容包括基础护理、病情观察、管道敷料。

（3）护理文件书写合格率：

≥95%（≥85分），监控内容包括书写规范要求、体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单。

（4）护理技术操作合格率：

100%（补考后）（≥90分）

（5）三基理论考试合格率：

100%（补考后）（≥80分）

（6）护理人员培训率：

》15%

（7）急救物品完好率：

100%，监控内容包括急救仪器管理、抢救车管理、急救技术

（8）医疗器械消毒灭菌合格率：

100%

（9）护理安全不良事件报告率：

100%

（10）年护理事故发生率：

0

（11）优质护理考评合格率：

100%（≥90分），监控内容包括护士知晓岗位职责及核心制度、对分管患者病情、治疗、护理要点的熟悉、病人满意度、按照基础护理服务项目内容抽查病人

（12）护理病历甲级合格率：

≥90%（≥90分）

（13）病人满意度：

≥90%（中心质控组检查≥95%为合格）

（14）护理继续教育/学分达标率:

100%

（15）省级以上刊物发表论文：

≥10篇

（16）护理新技术、新业务开展：

≥3项

二十二、护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓（4-2-1有效落实）

（一）危重患者护理常规：

1、根据分级护理制度，护理常规，护理操作规程落实相关护理措施。

2、认真落实危重病人抢救制度。

3、严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医生，根据医嘱和病情监测生命体征、记录出入量，认真做好基础护理，准确书写护理记录。

4、严格执行医嘱，完成各项治疗、护理，根据患者病情及时进行动态评估，观察护理效果

5、备好抢救药品、物品及设备，配合医生进行治疗和抢救。

6、认真执行患者身份识别制度，落实压疮预防及安全管理。

7、危重患者外出检查、转运前，向患者及家属解释检查、转运的目的，备好抢救药品、物品，医护人员陪同前往，途中做好观察及安全防护。

8、危重、大手术患者转运交接时，严格执行转运交接程序，护送护士与病房护士共同核对患者身份，交接病情、治疗、护理，并认真填写转运登记

9、护士在接到“危急值”电话报告时，需复述“危急值”报告结果，并立即通知值班医师，在“危急值”报告本上及时作好相关登记

10、经评估为高危坠床/跌倒的危重患者，在床旁有高危警示标识，采取安全防范措施，同时对患者及家属做好安全相关知识的宣教，并有患者及家属签字认可。

（二）危重患者工作流程及应急预案

危重病人护理流程

接到危重病人

吸氧

呼吸心跳骤停根据病情给予正确处理吸痰

心电监护

备好抢救仪器

通知值班医生

迅速建立静脉通道遵医嘱准确用药

实施各项治疗护理

立即徒手CPR严密观察病情变化

有异常及时通知医生

及时做好记录，床旁交班

配合医生做好抢救工作

危重病人应急预案

病人发生紧急情况

通知值班医生通知护士长

通知二值班根据病情启动相应

或科主任急救措施和护理措施

人力不足或需要多学科协作时需要调拔设备和仪器

白班晚夜班或节假日白班晚夜班或节假日

医务科行政总值班医务科行政总值班

护理部护理总值班护理部护理总值班

科护士长应急小组人员科护士长应急小组人员

二十三、护士知晓并掌握医嘱核对与处理流程，查对制度，患者用药与治疗反应的制度与流程的内容（4-2-4）

（1）医嘱核对与处理流程

医嘱核对与处理流程

医生下达医嘱

护士核对医嘱开具时间、患者床号、姓名、医生签名的完整性及医嘱的准确性

逐项进行核对处理

对各项治疗及护理进行转抄或打印

另一护士核对（核对电脑医嘱、打印医嘱单、执行单、化验单、检查单等）

护士长再次核对（护士长不在班时由护士核对）

核对无误后执行

执行者在医嘱单、执行单上签名及签时间

注：

夜班核对晚班医嘱、白班核对夜班医嘱

非抢救病人情况下，护士不得执行口头医嘱

（2）查对制度

（3）用药、治疗管理应急预案

1、住院患者发生过敏性休克时的应急处理

2、患者发生输液反应时应急处理

3、静脉药物外渗应急处理

（1）一般药物外渗→停止输液（另选血管静脉给药）→评估渗出范围→抬高患肢→热敷或理疗→严格交接班→观察局部皮肤情况→做好相应记录

（2）化疗药物外渗：

停止输液→回抽外渗药液→局部冷敷、封闭→重者硫酸镁湿敷→严格交接班→观察局部皮肤情况→做好相应记录

4、患者用错药物应急处理

立即停止用药更换液体及输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救

观察生命体征记录上报保留输液器及药物送检/封存

二十四、护士对输血规范、流程、制度的知晓（4-2-5遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务）

（1）安全输血制度

1、抽血交叉配血查对制度：

（1）认真核对交叉配血单和输血申请单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

（2）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

（3）抽血（交叉）前须在试管上贴条形码，并写上病历（号）、床号、患者的姓名、字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。

（5）抽血时若对化验单与患者身份有疑问，应与主管医生，当班高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度：

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期、以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3、输血查对制度：

（1）输血前患者查对：

须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量：

核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。

（2）输血前用物查对：

检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血，凝血块，无变质后方可使用。

检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（3）输血时，由工作医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

（4）输血前、后用0.9%生理盐水冲洗输液管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用0.9%生理盐水冲洗输血管，再继续输注另外的血袋，输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。

将交叉配血申请单附在病历中，并将血袋送回输血科。

（二）输血反应处理预案

（1）患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，静脉滴注生理盐水维持静脉通路，遵医嘱给予抗过敏药。

（2）立即报告值班（主管）医生、病房护士长及输血科值班人员。

（3）对于一般过敏反应，密切观察患者病情变化，给予心理支持，减少患者的焦虑，并做好记录。

（4）病情危重时备好抢救药品及器械，配合医生进行紧急处理，给予吸氧。

（5）核对输血内容（输血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果等），积极查找原因，进行对症处理。

（6）保存输血袋及余血送输血科，怀疑溶血等严重反应时，抽取患者血样一并送输血科。

（7）患者有异议时，双方共同封存实物。

（8）填写输血反应报告单，24h内报告护理部、输血科。

（9）加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

二十五、护士对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%（4-3-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施）；

（一）非惩罚性护理不良事件报告制度与激励机制

1.各科室建立护理不良事件登记本。

2.发生护理不良事件后，积极采取补救措施，以减少或消除造成的不良后果。

同时立即报告护士长—科护士长—护理部。

严重事件立即上报，一般事件24小时内上报。

3.发生护理不良事件的各种有关记录、药品、检验报告等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时了解调查，在一周内组织科内讨论、分析原因等各个环节，提出改进意见呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。

科护士长应对科室意见提出指导性建议，并报送护理部。

5.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经上级部门或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。

6.护理部定期组织护理不良事件分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

7.鼓励主动报告护理不良事件，促进护理管理系统的持续改进。

8.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。

9、奖罚机制

（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理

质量委员会讨论减轻或免于处罚。

在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室

（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。

（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予适当奖励50-100元

（4）发生护理不良事件隐瞒不报者，给予当事人严厉处罚；护士长隐瞒不报者，

按规定扣罚奖金及提出批评。

（5）发生不良事件造成不良影响的，应做好有关善后工作；构成事故的按《医疗事故处理条例》及相关法律法规进行处理。

（二）发生护理安全（不良）事件后有修订的流程、制度（体现在讨论中制定的整改措施、护士会上相应的新规定）。

二十六、访谈护士对护理风险防范措施知晓情况（4-3-3有护理风险防范措施，）：

无特殊检查和治疗后的观察及处理措施

（一）患者坠床/跌倒时的处理？

患者不慎坠床或摔倒

立即到患者身边，并通知医生

初步判断病情，病情紧急时进行就地抢救

如病情允许，将患者移至抢救室或床上

遵医嘱进行相关检查和治疗

增加安全防护措施，密切观察病