黑龙江省三级综合性医院评审标准.docx
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黑龙江省三级综合性医院评审标准
黑龙江省三级综合性医院评审标准
一类指标(否决指标)
本栏发生的项目:
无□有□编号()是否达标:
是□否□
评审项目
否决标准
检查方法
检查结果
是否达标
依法执业
违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规
1.查阅《医疗机构执业许可证》正本、副本(诊疗科目、有效期、检验记录)
2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动(查人事部门人员档案及人员分科情况,医师、护士执业资格证书)
3.重点查是否有私自组织血源、采集血液、单采血桨、查阅输血科(血库)及供血机构的有关资料。
急救用血按有关规定执行
4.对外出租、承包科室的
1.有□无□
2.有□无□
3.有□无□
是□否□
行风建设
出院病人综合满意度<85%
由评审组随机抽取200名出院病人,发放出院病人问卷调查表,根据回信作出满意度评价
合格□不合格□
是□否□
医疗安全
1.评审期内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故
2.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷,且医院处理不积极,造成严重社会群体性事件的
调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料
有□无□
是□否□
重大事件
医院在评审期内发生下列事件之一:
1.因管理原因直接造成重大事件
2.重大事件造成后果隐瞒不报
查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录
1.有□无□
2.有□无□
是□否□
院内感染
医疗机构经调查证实发生以下情形时:
1.5例以上医院感染暴发;
2.由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害
后果。
查医院及相关卫生行政部门资料
1.有□无□
2.有□无□
是□否□
二类指标(准入指标)
是否达标是□否□
评审项目
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
医院核定床位数
应同时达到下列标准:
1.三级甲等医院:
≥700张
三级乙等医院:
≥500张
2.三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米
三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米
3.病床每床净使用面积不少于6平方米
1.查有关文件
2.查医院统计数据库资料(从HIS系统内调阅)
1.核定床位=张
2.床位使用率=%
是□否□
主要专科床位数
三级甲等医院:
大内科、大外科床位相加
≥医院总床位数的50%
三级乙等医院:
大内科、大外科床位相加
≥医院总床位数的55%
1.实地考查
2.查看医院文件
1.内科:
≥张
2.外科:
≥张
是□否□
出院病人平均住院床日
三级甲等医院:
≤16天
三级乙等医院:
≤14天
查医院统计数据库资料(干部病房除外)
平均住院日:
天
是□否□
完成指令性任务
及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完成率达100%
查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括卫生下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重特大突发事件处理等指令性任务
完成情况:
%
是□否□
卫生技术人员配备比例
1.卫技人员:
床位为1.1:
1以上
2护理人员:
床位为0.55:
1以上(含合同制执业护士)
1.按实际开放床位数计算
2.查人事部门资料
1.卫技人员:
床位为
2.护理人员:
床位为
是□否□
评审项目
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
主要科室卫生技术人员职称配备
三级甲等三级乙等
1.急诊科(A)(A)
2.ICU(A)(A)
3.内科(8A)(4A)
4.外科(8A)(4A)
5.妇产科(2A)(A)
6.儿科(2A)(A)
7.耳鼻喉科(A)(B)
8.口腔科(A)(B)
9.眼科(A)(B)
10.影像科(A)(B)
11.麻醉科(A)(B)
12.护理部门(A)(B)
13.药剂科(A)(B)
14.检验科(A)(B)
15.病理科(A)(B)
16.功能检查科(2B)(B)
说明:
主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B
1.查人事部门档案及资料(包括正式职工及延聘、返聘人员、外聘人员不计)
2.因本区域内有妇产、儿童医院,而医院无分科的,经卫生行政部门批准,5项、6项可不纳入考核
3.功能检查科包括心电图室、脑电图室、超声室、胃镜室
4.16个项目中允许有1项不达标,但需达到下一等级医院的标准
5.查本院执业证书(药剂科、检验科、功能检查科除外)
1.急诊科()
2.ICU()
3.内科()
4.外科()
5.妇产科()
6.儿科()
7.耳鼻喉科()
8.口腔科()
9.眼科()
10.影像科()
11.麻醉科()
12.护理部门()
13.药剂科()
14.检验科()
15.病理科()
16.功能检查科()
是□否□
评审项目
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
医院教学、进修及实习
1.为高等医学院校教学医院
2.接受进修
三级甲等医院:
≥2个三级和4个二级医院
三级乙等医院:
≥3个二级以上医院
3.接受高、中等医学院校学生实习
查医务(教)科登记
1.是□否□
2.三级以上医院个
二级以上医院个
3.接受实习生数个
(其中中专生个)
是□否□
科研立项与成果
1.科研立项(主持人为本单位)
三级甲等医院:
部、省级以上1项或厅级2项
三级乙等医院:
部、省级以上1项或厅、市级2项
2.科研成果(主持人为本单位)
三级甲等医院:
部、省级科学技术奖1项
三级乙等医院:
部、省级科学技术奖1项或厅、市级科学技术奖2项
查文件及获奖证书(评审期内)
1.科研立项:
部、省级项
厅、市级项
2.科研成果:
部、省级项
厅、市级项
是□否□
继续医学教育
有继续医学教育制度并组织实施
查文件及学分登记册
合格□不合格□
是□否□
外聘卫生技术人员管理
1.外聘的专、兼职人员须是具有副主任医师以上职称的专业技术人员(含离职、退休人员,不含聘用的合同制人员)
2.外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书
3.外聘人员聘用手续齐全
(1)本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案
(2)本区域外的外聘人员需报同级卫生行政部门批准
1.查外聘合同
2.查聘用人员有关文件
3.查外聘人员的资格审定和向卫生行政部门报批的文件
1.合格□不合格□
2.合格□不合格□
3.合格□不合格□
是□否□
评审项目
准入标准
检查方法
检查结果
技术准入管理
具有开展省或市级以上卫生行政部门准入的项目批文
查批文、手术记录、病历
批准项目:
未批准项目:
是□否□
医疗收费
收费项目明码标价
现场考查
有□没有□
是□否□
住院病人实行一日清单制,并提供查询系统服务
查财务收费系统
有□没有□
物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上
向有关部门了解
有□没有□
药品管理
执行药品政策情况及药品质量管理
查有关文件和医院的财务报表
1.查药品比例
2.查药品招标
3.查有无假冒伪劣药品
4.查有无药品处方集,临床药师:
三级医疗机构5人/二级医疗机构3人
1.符合□不符合□
2.符合□不符合□
3.有□无□
是□否□
手术类别
特类及4类手术比例
三级甲等医院:
≥10%
三级乙等医院:
≥6%
查连续3个月的麻醉记录单或医院统计数据库资料
符合□不符合□
是□否□
信息管理
1.必须有医院信息系统(HIS)
2.HIS必须有查询系统,可供患者随时查询费用明细
3.HIS必须向卫生行政部门开放联机接口,可随时进入系统查询
4.医院必须有自己的网站,内容须包括医院概况,科室及主要医护人员简介,收费情况等
现场考核
符合□不符合□
是□否□
医疗安全
按照《医疗事故处理条例》规定,报告医疗事故争议,并有专门的医疗质量监控部门和专(兼)职人员评审期内没有发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故
1.查报告内容及时间
2.查人事部门文件
3.查省、市医疗事故鉴定委员会的结论
符合□不符合□
是□否□
有□没有□
三类指标(评分指标)
一、行政组290分
(一)科室设置与人员配置30分扣______分,得______分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评审方法
扣分
得分
扣分理由
医院人员配备
2
1.三级甲等医院:
卫技人员:
床位数:
≥1.15:
1
三级乙等医院:
卫技人员:
床位数:
≥1.12:
1
2.护理人员:
床位数≥0.55:
1
3.病房护理人员:
床位数≥0.4:
1
4.监护室护士:
床位数≥2.5:
1
查人事科职工花名册和财务科工资发放明细表(含延聘、返聘与劳动合同制人员)
每下降0.01扣0.5分
职能科室
2
三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门
现场查看并查医院文件
缺1职能扣1分
临床科室
4
2
一级临床专科:
必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医(中西医)科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、传(感)染科
1、现场查看并查医院文件
2、因本区域内有妇产、儿童、传染医院,而医院无分科的,经卫生行政部门批准,妇产科、儿科、传染科可不纳入考核
缺1个科室扣0.5分
2
二级临床专科
1.内科:
必设心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、肾内专科。
三级甲等医院另设其它3个以上专科,三级乙等医院另设其它2个以上专科
2.外科:
必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科。
三级甲等医院另设其它2个以上专科,三级乙等医院另设其它1个以上专科
3.妇产科应设妇科、产科
4.儿科设2个以上专科
1.三级甲等医院:
每科床位≥20张
三级乙等医院:
每科床位≥15张
2.因本区域内有妇产、儿童医院,而医院无分科的,经卫生行政部门批准,妇产科、儿科可不纳入考核
1.缺1个科室扣0.5分
2.1个科室床位数未达到标准扣0.5分
评审项目
应得分
评审内容
检查方法
评审方法
扣分
得分
扣分理由
医技科室
2
三级医院应设以下医技科室:
药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室
1.现场查看
2.查人事科文件
缺1个科室扣1分
临床及管理科室人员配备
10
1.二级临床专科须配备高级职称
2.医务科(部)按每百张核定床位不低于0.5人的比例配备工作人员(实际开放床位数大于核定床位数的按实际开放床位数算)
3.护士长配备
三级甲等医院:
需大专以上学历或副高以上职称
三级乙等医院:
大专以上学历或副高以上职称的人员≥70%
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- 黑龙江省 三级 综合性 医院 评审 标准